1、儿儿科科学学溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征Hemolytic Uremic Syndrome 2定义及特点定义及特点?各种病因所致的血管内溶血的微血管病?以溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭三大症状为临床特点?好发于婴幼儿和学龄儿童，是小儿急性肾衰竭的常见的原因之一3临床分型临床分型?又称腹泻后HUS（post-diarrhea HUS,D+HUS）典型HUS?占全部病例的90%左右?继发于产志贺样毒素（Shiga-like toxin,Stx）的致病性大肠杆菌感染?75%的病例与大肠杆菌O157：H7感染有关?该病菌寄生于家畜的肠道，常通过污染的食物或饮水播散?又称无腹泻HUS（non-dia
2、rrhea HUS,D-HUS）非典型HUS?约占10%的病例?病因不明，可散发、部分有家族史?该型预后较差，病死率高达25%，约50%的病人进展至终末期肾病4非典型非典型HUS进展进展?非典型HUS为补体调节异常性疾病?编码补体调节相关蛋白基因的突变，导致补体旁路途径过度激活，增加非典型HUS的易感性?H因子、I因子、膜辅助蛋白（MCP）等参见：参见：Noris M,Remuzzi G.N Engl J Med 2009;361:167616785非典型非典型HUS的诱因的诱因?感染：包括细菌感染（如肺炎球菌）和病毒感染（如人类免疫缺陷病毒）?药物：如环孢菌素、他克莫司、丝裂菌素C、顺铂、吉
3、西他滨、氯吡格雷、噻氯匹定、奎宁等?其他：系统性红斑狼疮、肿瘤、恶性高血压、器官移植等6发病机制发病机制志贺样毒素、神经氨酸酶、内毒素等血管内皮释放的von Wilebrand因子血小板聚集血小板消耗减少补体旁路途径过度激活细胞损伤前列环素（PGI2）合成减少肾小球血管血栓、内皮肿胀、GFR下降释放血栓素引起血管收缩红细胞机械性溶血7血管内微血栓形成病理病理?以多脏器微血管病变，微血栓形成为特点?肾脏是主要的受累器官?急性期肾小球内皮细胞肿胀，内皮下纤维素沉积，毛细血管壁增厚；肿胀的内皮细胞与基膜分离可呈双轨样改变8病理病理?系膜细胞无明显增生，系膜区纤维蛋白沉积，系膜区扩大?毛细血管腔狭窄，
4、可见红细胞碎片、血小板及微血栓形成?可见入球或出球动脉血栓形成，严重者可见小动脉血栓形成、肾皮质坏死、系膜溶解、肾小球缺血样改变9病理病理?偶有新月体形成?肾小管腔内常见透明管型和红细胞管型，可出现小管上皮坏死、萎缩?免疫荧光检查可见纤维蛋白原沿肾小球毛细血管壁及系膜区沉积，也可见IgM、补体C3、C1q备解素沉积10病理病理?电镜下可见内皮细胞肿胀，内皮和基膜之间分离形成内皮下间隙，其间充以细微纤维、脂质红细胞碎片、血小板，沿内皮细胞侧可见新形成的薄层基膜，上皮细胞足突融合11病理病理示肾小球内血栓形成12病理病理血管内皮细胞增生、肿胀，GBM增厚、分层13临床表现临床表现?主要发生于婴幼儿
5、和儿童，男性多见?散发多见，少数地区呈暴发流行?国内以晚春及初夏为高峰14前驱症状前驱症状?腹泻型HUS患者有胃肠炎的前驱症状（如腹?腹泻可为严重血便，极似溃疡性结肠炎?前驱期约持续数天至2周，其后常有一无症痛、腹泻、呕吐及食欲不振），伴中度发热状间歇期状?少数非腹泻型病例可有呼吸道感染的前驱症15三大特征症状三大特征症状?溶血性贫血 在前驱期后510天（可迟至数周）突然发病，以溶血性贫血和出血为突出表现?血小板减少 见于90的病人，可低至10109L，持续l2周后逐渐升高?急性肾衰竭 与贫血几乎同时发生，少尿或无尿，水肿，血压增高，出现尿毒症症状、水电解质紊乱和酸中毒16其它症状其它症状?大
6、部分病人可出现头痛、嗜睡、烦躁等非特异性中枢神经系统症状?少部分病人可因中枢神经系统微血栓、缺血而出现抽搐、昏迷等症状17实验室检查实验室检查?血液检查?尿常规?大便常规?肾活检病理检查18血液检查血液检查?血红蛋白下降、血涂片见形态异常红细胞（三角形、芒刺形、盔甲形及红细胞碎片等）?血小板明显下降，血小板抗体阴性，骨髓检查巨核细胞正常可与特发性血小板减少性紫癜区别?Coomb试验阴性，但肺炎链球菌感染引起者Coomb试验常呈阳性19尿常规尿常规?可见不同程度的血尿、红细胞碎片?严重溶血者可有血红蛋白尿?还可有不同程度的蛋白尿、白细胞及管型20病原学检查病原学检查?典型HUS虽有致病性大肠杆菌
7、引起腹泻的前驱病史，但因病原在体内可能很快被清除，大便培养常阴性?无腹泻前驱史或肺炎链球菌感染的患儿，应尽早进行非典型HUS的评估，这些病人有复发的风险、预后较差且治疗措施也有所不同21肾活检病理检查肾活检病理检查?有助于明确诊断并可估计预后?急性期有血小板减少和出血倾向，宜在急性期过后病情缓解时进行?肾活检病理表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞22诊断诊断?有前驱症状后突然出现溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭三大特征者应考虑本病的诊断?症状不典型者可做肾活检，如发现显著的小血管病变和血栓形成有助诊断23治疗治疗?无特殊治疗，主要是抗感染、补充营养、控制高血压、维持水电解质平衡?尽早进行血浆置
8、换和透析是治疗的关键24急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗?治疗原则与方法与一般急性肾衰竭治疗相似?强调严格控制入水量、积极治疗高血压及补充营养、维持水电解质平衡?提倡尽早进行透析治疗25纠正贫血纠正贫血?尽可能少输血，以免加重微血管内凝血?当血红蛋白低于60g/L时，应输新鲜洗涤红细胞2.55ml/(kg次)，于24小时内缓慢输入?必要时可隔612小时重复输入26输注新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆?用以恢复前列环素（PGI2）活性?因正常成人血浆中含有抗T-F的抗体，肺炎链球菌产生的神经氨酸酶可使红细胞膜、血小板膜和肾小球内皮细胞膜上的T-F抗原暴露，因此肺炎链球菌所致的HUS患者禁输血浆，以免
9、加重病情27血浆置换血浆置换?用于严重病例，特别有神经系统症状的病人?与新鲜冰冻血浆联合使用，疗效较好?对补体调节异常所致的非典型HUS病人，更建议早期应用，以改善预后28其它治疗其它治疗?抗凝、抗血小板和抗纤溶治疗 因有增加严重出血的危险，应避免使用?抗菌药物 抗菌药物虽可清除产生志贺样毒素的细菌，但会增加毒素的释放，不建议使用。但肺炎链球菌感染存在时，应积极抗感染治疗?肾移植 部分进展至慢性肾衰竭，可肾脏移植，但肾移植后可再发本病29预后预后?D+HUS，经积极对症、支持治疗，其病死率降至5%以下，但20%30%可伴有不同程度的肾功能不全?D-HUS的预后较差，死亡或发生终末期肾病的比例20%80%?早期诊断，尽早进行血浆置换和透析是降低急性期HUS病死率、改善预后的关键30
