1、PEDIATRIC NURSING 第八章 营养性疾病患儿的护理儿科护理学儿科护理学第八章 营养性疾病患儿的护理学习目标LearningTarget掌握小儿营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、维生素D缺乏性手足搐搦症的概念、护理评估、护理诊断及护理措施。熟悉小儿肥胖症的概念、护理评估、护理诊断及护理措施。了解小儿营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、维生素D缺乏性手足搐搦症、小儿肥胖症的病因与发病机制。营养不良1小儿肥胖症2维生素D缺乏性佝偻病3目录CONTENTSCONTENTS维生素D缺乏性手足搐搦症4营养不良01第一节 营养不良 营养不良（malnutrition）是因能量和（或）蛋白质缺乏所致的
2、一种慢性营养缺乏症，多见于3岁以下的婴幼儿，临床以体重减轻、皮下脂肪减少或皮下水肿为特征，并伴有各系统器官不同程度的功能紊乱。第一节 营养不良（一）病因1长期摄入不足喂养不当是导致婴幼儿营养不良的主要原因。3需要量增多急、慢性传染病的恢复期，生长发育快速期，双胎、早产的追赶生长期等因需要量增多而造成相对不足。2消化吸收障碍消化系统先天畸形和消化系统疾病均可影响食物的消化及吸收。4消耗量过大患有消耗性疾病可导致蛋白质消耗或丢失增多。病因第一节 营养不良（二）护理评估询问患儿的喂养史、饮食习惯，注意婴幼儿有无喂养不当、年长儿有无挑食或偏食等；有无消化系统疾病、传染病等；是否为双胎、多胎、早产。1健
3、康史第一节 营养不良（二）护理评估u（1）体重改变：最初表现为体重不增，继而体重下降。u（2）皮下脂肪减少：皮下脂肪减少最先累及腹部，以后为躯干、臀部、四肢，最后为面颊，因此判断腹部皮下脂肪厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。临床上根据各种症状的程度，将营养不良分为3度。2身体状况指标轻度中度重度体重低于正常均值15%25%25%40%40%以上腹部皮下脂肪厚度0.80.4 cm0.4 cm以下消失消瘦不明显明显皮包骨样身高（长）正常稍低于正常明显低于正常皮肤颜色及弹性正常或稍苍白苍白、弹性差多皱纹、弹性消失肌张力及肌肉基本正常张力降低、肌肉松弛张力明显降低、肌肉萎缩精神状态正常烦躁不安萎靡
4、、呆滞、抑制与烦躁 交替出现营养不良的分度标准第一节 营养不良（二）护理评估u根据患儿身高、体重下降的情况，可将营养不良分为以下3型：体重低下型；生长迟缓型；消瘦型。u（3）并发症：营养不良患儿可出现多种并发症，最常见的是营养性贫血，主要与造血原料缺乏有关；也可出现多种维生素和微量元素缺乏，以维生素A、D缺乏常见；易患各种感染性疾病，如上呼吸道感染、支气管肺炎、腹泻等；还可并发自发性低血糖，如不及时治疗，可致死亡。2身体状况第一节 营养不良（二）护理评估3心理状态4辅助检查5治疗要点家长因对本病病因、护理、预后等知识缺乏了解，常出现内疚、焦虑、恐惧等心理。血清白蛋白浓度降低是本病特征性改变。胰
5、岛素样生长因子1（IGF-1）水平下降被认为是早期诊断营养不良的可靠指标。另外，还可见多种血清酶活性、血糖、血浆胆固醇水平降低，各种维生素和微量元素缺乏。应采取综合性治疗措施，包括去除病因，治疗原发病；调整饮食，补充营养；控制继发感染，治疗并发症等。第一节 营养不良（三）（四）护理诊断：u（1）营养失调：与能量、蛋白质摄入不足和消耗过多有关。u（2）有感染的危险：与机体免疫功能低下有关。u（3）潜在并发症：低血糖、营养性贫血和多种维生素缺乏等。护理目标：患儿营养改善，生长发育逐步恢复正常；不发生感染；不发生并发症，或发生并发症时能被及时发现并处理。第一节 营养不良（五）护理措施1饮食护理。u调
6、整饮食：调整饮食应遵循由少到多、由稀到稠、循序渐进的原则。u 能量供给：轻度营养不良患儿，因生理功能与正常小儿接近，可在维持原膳食的基础上逐渐增加热能。供给能量从每日250330kJ/kg（6080kcal/kg）开始，以后逐渐递增。当供给能量达每日585kJ/kg（140kcal/kg）时，体重常可获满意增长。待体重接近正常后，再恢复至正常需要量。中度及重度营养不良患儿的消化能力弱，对食物的耐受性较差，能量供应可从每日165230kJ/kg（4555kcal/kg）开始，以后逐步少量增加，如消化功能较好可逐渐增加至每日500727kJ/kg（120170kcal/kg），待体重接近正常后，再
7、逐渐恢复至正常需要量。第一节 营养不良（五）护理措施1饮食护理。u 食物选择：应为患儿选择易消化、易吸收的高能量、高蛋白、高维生素食物。婴儿以乳类为佳，鼓励母乳喂养，无母乳者可给予稀释牛乳，若患儿消化吸收能力较好，可逐渐增加牛乳量及浓度。较大婴儿还可逐渐添加米面制品、蛋类、鱼、肝、瘦肉、豆制品等，另外还应每日给予蔬菜、水果等食物，以补充维生素和矿物质，但应从少量开始，逐渐添加以免引起腹泻。第一节 营养不良（五）护理措施2促进消化遵医嘱口服各种消化酶（如胃蛋白酶、胰酶等）和B族维生素以促进消化；必要时肌内注射蛋白同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙，以促进蛋白质合成和增进食欲；给予锌制剂，可提高味觉敏感度
8、而增加食欲；食欲极差者可皮下注射胰岛素，注射前先服葡萄糖，可降低血糖，增加饥饿感以提高食欲；或应用中药、针灸、推拿、捏脊等疗法。第一节 营养不良（五）护理措施3预防感染。保持居室安静，室内空气清新、温湿度适宜和阳光充足；保持皮肤清洁、干爽，防止皮肤破损；勤洗澡，勤换内衣、尿布；做好保护性隔离，防止交叉感染。第一节 营养不良（五）护理措施4观察病情密切观察患儿病情变化，如患儿出现面色苍白、出冷汗、脉搏缓慢、神志不清、呼吸暂停等低血糖表现，应立即遵医嘱静脉注射25%50%的葡萄糖溶液进行抢救。如患儿出现贫血或维生素缺乏表现，应遵医嘱纠正贫血（详见第十二章）和补充维生素。第一节 营养不良（五）护理措
9、施5健康指导。向患儿家长解释导致营养不良的原因，介绍科学的育儿知识，强调调整饮食的意义，说明疾病的预后，以减轻其心理负担；指导母乳喂养，示范配乳的方法，协助家长制订饮食计划；指导家长按时预防接种，预防感染；宣传定期健康检查、进行生长发育监测的重要性。小儿肥胖症02第二节 小儿肥胖症肥胖症（obesity）是指长期能量摄入超过人体的消耗，导致体内脂肪过度积聚，体重超过同性别、同身高正常小儿体重均值的20%。随着居民生活水平的提高和膳食结构的改变，我国小儿肥胖症的发病率呈逐年增高的趋势，其中大多数为单纯性肥胖。肥胖症可发生于任何年龄，但最常见于婴儿、56岁的儿童和青春期少年。第二节 小儿肥胖症（一
10、）病因1营养素摄入过多”2活动量过少3遗传因素4其他第二节 小儿肥胖症（二）护理评估1健康史评估患儿是否食欲旺盛，有无喜食甜食、油炸食物等饮食习惯；有无家族肥胖史；是否有导致精神创伤和心理障碍的因素。第二节 小儿肥胖症（二）护理评估2身体状况患儿因行动不便多不喜欢运动，运动时显笨拙。明显肥胖的患儿常有疲劳感，活动时感气短或腿痛。体格检查可见患儿体态肥胖，皮下脂肪丰满而分布均匀，腹部膨隆下垂。严重肥胖者可因皮下脂肪过多，使胸腹、臀部及大腿皮肤出现皮纹。少数患儿因体重过重，走路时双下肢负荷增加而致膝外翻和扁平足。第二节 小儿肥胖症（二）护理评估3心理状态4辅助检查5治疗要点患儿因体态肥胖，怕被别人
11、讥笑而不愿与其他小儿交往，常出现自卑、胆怯、孤独等心理。家长对本病缺乏认识，当患儿年龄小时不以为然，随着患儿年龄增大出现问题而产生自责、焦虑的心理。患儿大多甘油三酯、胆固醇升高；常有高胰岛素血症，生长激素水平降低。超声波检查可见脂肪肝。主要采取控制饮食、加强运动、消除心理障碍等综合措施。第二节 小儿肥胖症（三）（四）护理诊断：u（1）营养失调：与摄入高能量食物过多、运动过少有关。u（2）自我形象紊乱：与肥胖导致自身形体变化有关。u（3）社交障碍：与肥胖造成的心理障碍有关。护理目标：患儿每日进食量逐渐减少，运动逐渐增多；患儿逐渐恢复自信心；家长和患儿能说出肥胖症的危害及预防肥胖症的方法。第二节
12、小儿肥胖症（五）护理措施1调整饮食选择低脂肪、低碳水化合物和高蛋白、高维生素的食物，如蔬菜、豆制品、瘦肉、鱼、蛋等，且适当限制食量，尽量避免食用油炸食物及甜食。培养良好的饮食习惯，提倡少食多餐，不吃夜宵和零食。鼓励患儿选择有效而又容易坚持的运动项目，如散步、游泳、踢球等，每天至少坚持运动30分钟，活动量以运动后轻松愉快、不感到疲劳为度。2增加运动第二节 小儿肥胖症（五）护理措施3心理教育引导患儿正确认识自身形态的改变，帮助其树立重建自身形象的信心；帮助患儿消除肥胖带来的自卑心理。宣传“肥胖不是健康”的观点，使家长摒弃“越胖越健康”的陈旧观念；向家长讲述科学喂养的知识，培养儿童良好的饮食习惯；定
13、期监测小儿体重，依据体重增长情况合理喂养。4健康指导维生素D缺乏性佝偻病03第三节 维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性佝偻病（ricketsofvitaminDdeficiency）简称佝偻病，是由于体内维生素D不足，引起钙、磷代谢失常，出现以骨骼病变为特征的一种全身慢性营养性疾病。本病主要见于2岁以下的婴幼儿，北方发病率高于南方，是我国儿童保健重点防治的“四病”（佝偻病、腹泻、肺炎和缺铁性贫血）之一。第三节 维生素D缺乏性佝偻病（一）病因与发病机制当体内缺乏维生素D时，肠道吸收钙、磷减少，血钙、血磷水平下降。血钙降低刺激甲状旁腺，使甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，加速骨质脱骨钙，以维持血钙水
14、平正常或接近正常。PTH同时也抑制肾小管对磷的重吸收而使尿磷排出增加，使血磷降低，钙、磷乘积下降（正常值40），导致骨质不能正常钙化，成骨细胞代偿性增生，骨样组织堆积，骨质疏松、软化，甚至畸形、骨折。2发病机制（1）维生素D贮存不足：（2）日光照射不足：（3）维生素D摄入不足：（4）生长发育过快：（5）疾病与药物的影响：1病因第三节 维生素D缺乏性佝偻病（二）护理评估评估患儿的生活环境和户外活动情况、喂养方法和辅食的添加情况；是否定时定量补充维生素D；有无肝、肾疾病和应用抗惊厥等药物史；是否早产、双胎；母孕期有无维生素D的缺乏。1健康史第三节 维生素D缺乏性佝偻病（二）护理评估（1）神经、精神
15、症状：3个月以内小儿多见，主要表现为易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗（与室温无关）等。因汗液刺激头部，婴儿常摇头擦枕致枕后脱发形成“枕秃。（2）骨骼改变。头部：36个月患儿可出现颅骨软化，重者可出现“乒乓球样”感觉，即用手指轻压颞骨或枕骨中央，可感觉颅骨内陷；78个月患儿可出现“方颅，即额骨和顶骨双侧骨样组织增生呈对称性隆起，严重时呈鞍状；前囟过大或闭合延迟；出牙延迟、牙釉质发育不全。2身体状况枕秃方颅第三节 维生素D缺乏性佝偻病（二）护理评估胸部：胸部畸形多见于1岁左右小儿。肋骨与肋软骨交界处骨样组织增生呈钝圆形隆起，上下排列如串珠样，以710肋最明显，称为肋骨串珠；膈肌附着部位的肋骨长期
16、受膈肌牵拉而内陷，形成一条沿肋骨走向的横沟，称为郝氏沟或肋膈沟；肋骨与胸骨相连处软化内陷，致胸骨柄前突，形成鸡胸；如胸骨柄剑突部向内凹陷，可形成漏斗胸。2身体状况肋骨串珠郝氏沟鸡胸漏斗胸第三节 维生素D缺乏性佝偻病（二）护理评估四肢：小儿腕、踝部增生的骨骺形成钝圆形环状隆起，称为佝偻病手镯征（图8-7）或脚镯征，多见于6个月以上小儿；小儿开始行走后下肢因负重而出现弯曲，形成“O”形腿或“X”形腿。脊柱、骨盆：长久坐位者可出现脊柱后突或侧弯畸形，重症患儿可出现扁平骨盆。2身体状况手镯征“O”形腿“X”形腿第三节 维生素D缺乏性佝偻病（二）护理评估（3）运动功能发育迟缓：患儿肌肉发育不良，肌张力低
17、下，韧带松弛，大关节过伸，头颈软弱无力；坐、立、行等运动功能落后；腹肌张力下降，腹部膨隆形成蛙状腹。（4）其他：条件反射形成缓慢，表情淡漠，动作和语言发育迟缓；免疫功能低下，易并发感染。2身体状况第三节 维生素D缺乏性佝偻病（二）护理评估（1）血生化检查；（2）X线检查。4辅助检查年龄较小的患儿心理变化不突出，但重症遗留骨骼畸形的患儿随着年龄的增长，对自身形象的感知、运动能力的认识不断增强，可能产生自卑心理，从而影响心理健康和社会交往。患儿家长则可能产生焦虑或愧疚感，表现为四处求医、渴望接受健康指导等。生活环境因素，如空气污染、建筑密集等致使该病发生率升高，已成为不容忽视的社会问题。3心理状况
18、以口服维生素D为主，剂量为每日50100g（20004000IU），1个月后改为预防量，即400IU/d。对于有并发症或无法口服的患儿，一次肌内注射维生素D20万30万IU，3个月后改为预防量。5治疗要点第三节 维生素D缺乏性佝偻病（三）护理诊断n（1）营养失调：与户外活动少、喂养不当等致维生素D产生和摄入不足有关。n（2）有受伤的危险：与骨质疏松和关节、肌肉松弛有关。n（3）潜在并发症：维生素D中毒、感染。（四）护理目标n 患儿及时获得维生素D，症状逐步消失；治疗期间不发生受伤、维生素D中毒、感染等情况。第三节 维生素D缺乏性佝偻病（五）护理措施1补充维生素Du（1）增加户外活动。u（2）遵
19、医嘱给予维生素D制剂。u（3）调整饮食。2预防骨骼畸形和骨折患儿衣着应柔软、宽松，床铺宜松软，避免过早、过久地坐、站、走，以防止骨骼畸形。严重佝偻病患儿肋骨、长骨易发生骨折，护理操作时应避免重压和强力牵拉。第三节 维生素D缺乏性佝偻病（五）护理措施3预防感染和维生素D中毒保持室内空气清新、冷暖适宜、阳光充足，定时进行空气消毒，避免交叉感染。准确掌握应用维生素D的指征和具体用法，如患儿在使用过程中出现厌食、烦躁不安、恶心、呕吐、腹泻、顽固性便秘等症状，提示可能出现维生素D中毒现象，应立即报告医生。4健康指导u（1）向家长宣传有关佝偻病的护理知识。u（2）向已有骨骼畸形的患儿家长示范矫正方法。u（
20、3）介绍佝偻病的预防方法：鼓励孕妇多进行户外活动，补充富含维生素D和钙、磷的食物，妊娠后期给予维生素D制剂，每日800IU，增加胎儿体内维生素D的贮存量；鼓励母乳喂养，及时添加辅食；指导家长多带小儿进行户外活动。维生素D缺乏性手足搐搦症04第四节 维生素D缺乏性手足搐搦症维生素D缺乏性手足搐搦症（tetanyofvitamindeficiency）又称佝偻病性低钙惊厥，多见于6个月以内的小儿。第四节 维生素D缺乏性手足搐搦症（一）病因与发病机制本病的根本病因是维生素D缺乏，直接病因是血钙降低。诱发血钙降低的因素：维生素D缺乏早期，钙吸收减少，血钙下降，而甲状旁腺调节反应迟钝，骨钙不能及时游离入
21、血，使血钙降低；春季接受日光照射增加或开始接受大剂量维生素D的治疗，使骨骼加速钙化，大量钙盐沉积于骨骼，血钙下降；发热、感染、饥饿时，组织细胞分解释放磷，使血磷增加、血钙下降。正常人体血清钙离子浓度为2.252.27mmol/L，当血钙降低时，刺激甲状旁腺功能亢进，分泌甲状旁腺激素，使尿磷排出增加和旧骨脱钙，以补充血钙不足。但是当甲状旁腺反应迟钝时，甲状旁腺素分泌不足，血钙就无法维持正常。当血清总钙低于1.751.88mmol/L或离子钙低于1mmol/L时，即可出现神经肌肉兴奋性增高的表现。第四节 维生素D缺乏性手足搐搦症（二）护理评估评估患儿有无维生素D缺乏的病史；患儿近期是否接受日光照射
22、较多或补充大量维生素D；有无发热、感染、饥饿等病史。1健康史第四节 维生素D缺乏性手足搐搦症（二）护理评估本病发作时表现为惊厥、手足抽搐、喉痉挛等，并有不同程度的佝偻病表现。u（1）惊厥：多见于小婴儿，是最常见症状。u（2）手足抽搐：多见于较大婴儿和幼儿。u（3）喉痉挛：主要见于2岁以下的小儿，表现为喉部肌肉及声门突发痉挛，出现呼吸困难、喉鸣，严重时可突然发生窒息而猝死。隐匿型低钙惊厥没有典型症状，可通过刺激神经肌肉引出下列体征：面神经征；陶瑟征；腓反射。2身体状况助产士手芭蕾舞足第四节 维生素D缺乏性手足搐搦症（二）护理评估患儿家长由于对本病缺乏了解，看到患儿抽搐时多惊慌失措，表现为呼叫、拍
23、打患儿或急送医院等不当反应；惊厥过后又担心小儿智力受损或害怕再次发作而产生焦虑、恐惧心理。3心理状况第四节 维生素D缺乏性手足搐搦症（二）护理评估血清总钙低于1.751.88mmol/L或血清离子钙低于1mmol/L。4辅助检查第四节 维生素D缺乏性手足搐搦症（二）护理评估治疗原则为先止惊、次补钙、后补维生素D。u（1）急救处理：保持呼吸道通畅，吸氧，同时遵医嘱静脉或肌内注射地西泮，每次0.10.3mg/kg，或10%水合氯醛保留灌肠，每次4050mg/kg。u（2）补充钙剂：常用10%葡萄糖酸钙510mL加入10%20%葡萄糖液1020mL，缓慢静脉注射，惊厥停止后可口服氯化钙、葡萄糖酸钙以
24、巩固疗效。u（3）补充维生素D：症状控制后，按维生素D缺乏性佝偻病补充维生素D。5治疗要点第四节 维生素D缺乏性手足搐搦症（三）护理诊断n（1）有窒息的危险：与惊厥、喉痉挛发作有关。n（2）营养失调：与维生素D缺乏、血钙下降有关。n（3）有受伤的危险：与惊厥有关。（四）护理目标n 患儿不发生窒息；患儿血钙恢复正常；患儿不发生外伤。第四节 维生素D缺乏性手足搐搦症（五）护理措施1预防窒息u密切观察惊厥、喉痉挛的发作情况，一旦发现症状应就地抢救，先松开患儿衣领，喉痉挛者需立即将舌拉出口外，同时将患儿头转向一侧，及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息；对已出牙的小儿，应在上、下门齿间放置牙垫，
25、避免舌被咬伤；做好气管插管或气管切开的术前准备。u遵医嘱立即使用镇静剂、钙剂。第四节 维生素D缺乏性手足搐搦症（五）护理措施2预防受伤抽搐发作时家长应保持安静，尽量避免拥抱或摇晃患儿，以免加重抽搐使机体缺氧引起脑损伤，应使患儿平卧在床上或地上，头下垫以柔软物品，不要对患儿的肢体强加约束，以防发生骨折。当患儿牙关紧闭时不能强行撬开，以免造成损伤。第四节 维生素D缺乏性手足搐搦症（五）护理措施3健康指导向家长解释本病病因及预后，说明本病经治疗后大多可以停止发作，一般不会造成严重后遗症，减轻家长的心理压力，以配合治疗和护理。指导家长合理喂养小儿，坚持每天进行户外活动，遵医嘱补充维生素D和钙剂，以预防本病复发。教会家长患儿抽搐发作时的正确处置方法。PPT模板下载： 感谢聆听 批评指导
