1、儿科病历书写注意事项儿科病历书写注意事项儿教研室-林国模写好儿科病历应具备写好儿科病历应具备要有超速度;超有耐心;思维超严密;记忆力超好;1、基本信息2、出生史3、喂养史4、生长发育史5、接种疫苗情况6、家族史7、体格检查主要内容主要内容基本信息-“查户口”问父亲的姓名、年龄、文化程度、职业问母亲的姓名、年龄、文化程度、职业很多人易在与患儿关系选择上犯错。出生史问第几胎第几产;孕周?产式?出生体重?有无窒息、抢救、黄疸?黄疸一般指生后1周内的黄疸。喂养史婴儿期喂养方式:母乳、混合、人工添加辅食(注明开始月份):维生素A+D,果汁、蛋黄、菜泥、淀粉类食物;现在喂养。有营养不良或贫血或微量元素缺乏
2、仔细问!生长发育史神经精神发育(注明月份):抬头,坐,站,走,出牙,笑,认人,会说双音。必须熟读儿童生长发育规律。接种疫苗情况有无接种:卡介苗、百白破、麻疹、脊髓灰质炎、乙脑、流脑、乙肝、其他。必须熟记儿童正常疫苗接种顺序。接种疫苗情况卡介苗:出生卡介苗:出生 百白破:百白破:3、4、5月月麻疹:麻疹:8月月 脊髓灰质炎:脊髓灰质炎:2、3、4月月 乙脑:乙脑:12、1月(大于月(大于1岁)岁)流脑:流脑:9月(大于月(大于1岁)岁)乙肝:出生、乙肝:出生、1月、月、6月月 其他:水痘:其他:水痘:2岁,流感:岁,流感:9、10月月家族史抱养?父母近亲结婚?单亲家庭?母亲妊娠史;父母健康情况;
3、家族性传染病?家族其他成员年龄及健康情况。还是好好问吧。体格检查易出错处体格检查易出错处其他。前囟;咽部;扁桃体;生命体征;牙齿;体格检查生命体征年龄年龄 呼吸呼吸 脉搏脉搏新生儿新生儿 40-45 120-1401岁岁 30-40 110-1301-3岁岁 25-30 100-1204-7岁岁 20-25 80-1008-14岁岁 18-20 70-90体格检查发育指标身高身高(cm)出生出生13月月46月月712月月2岁岁2岁以上岁以上504cm/月月2cm/月月1cm/月月85cm7cm/年年体重体重(kg)出生出生13月月46月月712月月2岁岁2岁以上岁以上3.01.0kg/月月0.
4、5kg/月月0.25/月月12kg2kg/年年头围(头围(cm)出生出生13月月46月月712月月2岁岁5岁岁342.0cm/月月1cm/月月0.5cm/月月48cm50cm 体格检查前囟:1岁到1.5岁才闭合;咽部:经常会漏写充血;扁桃体:要8个月才开始发育。体格检查牙齿4-10月乳牙萌出,约月乳牙萌出,约2.5岁出齐;岁出齐;1岁未萌出者为乳牙萌出延迟;岁未萌出者为乳牙萌出延迟;乳牙共乳牙共20个,恒牙个,恒牙28-32个;个;估计牙齿数估计牙齿数=月龄月龄-4或或6;6-12岁换恒牙。岁换恒牙。体格检查其他毛细血管再充盈时间;毛细血管再充盈时间;皮下脂肪厚度;皮下脂肪厚度;肺部罗音;肺部罗音;心脏杂音。心脏杂音。The end