1、12妊娠期生理特点妊娠期生理特点妊娠期可以合并或并发任何内外了疾病如心脏疾妊娠期可以合并或并发任何内外了疾病如心脏疾病、肾脏疾病、肝脏疾病或糖尿病、高血压、自病、肾脏疾病、肝脏疾病或糖尿病、高血压、自身免疫性等疾病；身免疫性等疾病；合并症可以影响孕妇及胎儿；合并症可以影响孕妇及胎儿；叠加疾病增加诊断与治疗的复杂性；叠加疾病增加诊断与治疗的复杂性；妊娠期血液处于高凝状态；妊娠期血液处于高凝状态；3成功妊娠的维持成功妊娠的维持ThlThl型细胞因子与型细胞因子与Th2Th2型细胞因子处于平衡型细胞因子处于平衡ThlThl型细胞因子：抑制胚胎着床、滋养细胞生型细胞因子：抑制胚胎着床、滋养细胞生长，导
2、致流产、习惯性流产的发生长，导致流产、习惯性流产的发生Th2Th2型细胞因子：抑制型细胞因子：抑制ThlThl型细胞因子介导的免型细胞因子介导的免疫应答疫应答4Th1/Th2lTh1细胞因子细胞因子lTNF-IFN-IL-2 IL-12 lTh2细胞因细胞因子子lIL-4 IL-5 IL-6 IL-10 IL-13Wegmann等认为，成功妊娠是等认为，成功妊娠是Th2型的免疫现象。型的免疫现象。正常妊娠正常妊娠-在母胎接触面，在母胎接触面，Th2型细胞因子的产生抑制型细胞因子的产生抑制Th1型应答。型应答。5胚胎免疫排斥途径胚胎免疫排斥途径 Th1Th1介导：促进胚胎供血的血管系统的凝血，从
3、介导：促进胚胎供血的血管系统的凝血，从而而降低胚胎的血供降低胚胎的血供 ；NKNK细胞介导：经细胞介导：经IFN-IFN-、IL-2IL-2刺激转化为刺激转化为LAKLAK细细胞胞-淋巴因子激活的杀伤细胞淋巴因子激活的杀伤细胞 ，有更为强大的，有更为强大的杀伤作用；杀伤作用；6胚胎免疫排斥途径胚胎免疫排斥途径Th1介导介导 流产 Th1免疫应答为主 Th1细胞因子触发 产生炎症反应u血管自主性截断血管自主性截断u激活激活LAKLAK细胞细胞u凝血因子凝血因子aa 凝血凝血血管血管炎炎胚胎血供胚胎血供7低分子肝素低分子肝素 低分子肝素是一种低分子量的肝素，由普通肝素解聚而成，是一种新低分子肝素是
4、一种低分子量的肝素，由普通肝素解聚而成，是一种新型抗凝血酶型抗凝血酶依赖性抗血栓形成药，依赖性抗血栓形成药，具有明显抗血栓形成作用及弱抗具有明显抗血栓形成作用及弱抗凝作用，不影响血小板的聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，在发挥凝作用，不影响血小板的聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，在发挥抗栓作用同时出血可能性很小，抗栓作用同时出血可能性很小，皮下注射后能形成有限的血浆浓度，皮下注射后能形成有限的血浆浓度，发挥其降低高凝状态的抗血栓形成的作用；发挥其降低高凝状态的抗血栓形成的作用；优点：与普通肝素相比其生物利用度高，半衰期长，安全性高，出血优点：与普通肝素相比其生物利用度高，半衰期长，安全性高，出血
5、及血小板减少等并发症发生率低，给药方便，不需要特殊监测；及血小板减少等并发症发生率低，给药方便，不需要特殊监测；临床应用：临床上被广泛应用于预防、治疗静脉血栓栓塞及急性冠脉临床应用：临床上被广泛应用于预防、治疗静脉血栓栓塞及急性冠脉综合征综合征8低分子肝素与普通肝素的对比低分子肝素与普通肝素的对比Silvia DIppolito.Low Molecular Weight Heparin in Obstetric Care:A Review of the Literature.Reproductive Sciences 2011 18:602-6139低分子肝素在产科中的应用低分子肝素在产科中的
6、应用Silvia DIppolito.Low Molecular Weight Heparin in Obstetric Care:A Review of the Literature.Reproductive Sciences 2011 18:602-61310妊娠合并系统性红斑狼疮妊娠合并系统性红斑狼疮 我院妊娠合并系统性红斑狼疮我院妊娠合并系统性红斑狼疮4646例例 产妇产妇1 1例死亡例死亡 胎儿丢失胎儿丢失1313例例 早产早产1010例例 FGR13FGR13例例 近几年抗凝治疗在妊娠期不断被认识与使用近几年抗凝治疗在妊娠期不断被认识与使用11病例一病例一 确诊确诊SLE8SLE8
7、年，停经年，停经32+232+2周，腹痛、阴道流血周，腹痛、阴道流血1111月月3 3日入院日入院 强的松及强的松及MTXMTX治疗治疗1 1年后口服强的松（年后口服强的松（10mg Qd)10mg Qd)治疗，确诊治疗，确诊妊娠口服甲泼龙（妊娠口服甲泼龙（8mg Qd)8mg Qd)至今，并定期复查抗心磷脂抗至今，并定期复查抗心磷脂抗体、抗核抗体、体、抗核抗体、ds-DNAds-DNA、凝血功能、凝血功能、D-D-二聚体、补体三项二聚体、补体三项等系统性红斑狼疮相关检查；等系统性红斑狼疮相关检查；诊断诊断“G1P0G1P0孕孕32+232+2周周LOALOA单活胎、单活胎、SLESLE、先兆
8、早产、先兆早产”入院后给予安胎并使用甲泼龙（入院后给予安胎并使用甲泼龙（8mg Qd)8mg Qd)与克赛与克赛0.4ml0.4ml（40mg40mg、4000U4000U）qdqd，两周后出院，两周后出院.妊娠妊娠3636周外地自然分娩周外地自然分娩12妊娠合并系统性红斑狼疮妊娠合并系统性红斑狼疮 SLESLE是一种多发生于青年妇女的自身免疫性结缔组织病是一种多发生于青年妇女的自身免疫性结缔组织病,基本病理变化基本病理变化是结缔组织粘液样水肿和纤维蛋白样变性及坏死性血管炎；是结缔组织粘液样水肿和纤维蛋白样变性及坏死性血管炎；SLESLE在妊娠时加重在妊娠时加重,且且其它妊娠并发症其它妊娠并发
9、症也明显增加也明显增加,可影响胎儿的生长可影响胎儿的生长发育，甚至发生早产、死产等，可使反复流产、胚胎死亡、胎死宫内、发育，甚至发生早产、死产等，可使反复流产、胚胎死亡、胎死宫内、胎儿生长受限、早产及围生儿缺血缺氧的发生率增高；胎儿生长受限、早产及围生儿缺血缺氧的发生率增高；一项前瞻性研究表明早产是一项前瞻性研究表明早产是SLESLE妊娠最常见的并发症，妊娠最常见的并发症，SLESLE妊娠胎儿丢妊娠胎儿丢失率为失率为14%14%，活动易导致流产及早产。，活动易导致流产及早产。我院我院30%30%早产率。早产率。黄莺莺，余艳红黄莺莺，余艳红.妊娠合并系统性红斑狼疮诊疗进展妊娠合并系统性红斑狼疮诊
10、疗进展.中中华围产医学杂志华围产医学杂志.2007,3.2007,3：129-132.129-132.13系统性红斑的诊断标准系统性红斑的诊断标准 美国风湿病学会美国风湿病学会19971997年推荐的分类标准；年推荐的分类标准；该标准共包括该标准共包括1111项项:颊部红斑颊部红斑;盘状红斑盘状红斑;光过敏光过敏;口腔溃疡口腔溃疡;累及累及2 2个或个或以上外周关节的非侵蚀性关节炎以上外周关节的非侵蚀性关节炎;浆膜炎浆膜炎;肾脏病变肾脏病变;神经病变神经病变;血液学血液学异常异常;抗抗dsDNA dsDNA 抗体阳性等免疫学异常以及抗核抗体滴度异常；抗体阳性等免疫学异常以及抗核抗体滴度异常；以
11、上以上1111项分类标准中项分类标准中,符合符合4 4项或者项或者4 4项以上者项以上者,在除外感染、肿瘤和其他在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后结缔组织病后,即可诊断为即可诊断为SLE,SLE,其特异度和敏感度分别可达其特异度和敏感度分别可达95%95%和和85%85%；免疫学检查的异常和高滴度的抗核抗体更具诊断意义免疫学检查的异常和高滴度的抗核抗体更具诊断意义14系统性红斑狼疮自身抗体系统性红斑狼疮自身抗体 抗核抗体抗核抗体：是一组将自身真核细胞的所有抗原成分作为靶抗原的自身：是一组将自身真核细胞的所有抗原成分作为靶抗原的自身抗体的总称，是抗体的总称，是临床诊断临床诊断SLESLE的标准之
12、一；的标准之一；抗双链脱氧核糖核苷酸抗体：抗双链脱氧核糖核苷酸抗体：反应反应SLESLE病情活动的情况；病情活动的情况；抗抗SmSm抗体：抗体：SLESLE的标志性抗体，特异度高达的标志性抗体，特异度高达99%99%；抗磷脂抗体：以抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物为主抗磷脂抗体：以抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物为主,孕期监测抗心磷脂孕期监测抗心磷脂抗体有助于病情的监测及妊娠结局的判断抗体有助于病情的监测及妊娠结局的判断；抗磷脂综合征是指由抗磷脂抗体引起的以动、静脉血栓形成、反复妊抗磷脂综合征是指由抗磷脂抗体引起的以动、静脉血栓形成、反复妊娠丢失为主要表现的临床病变；娠丢失为主要表现的临床病变；张建平，张蜀平
13、.妊娠合并系统性红斑狼疮的诊治.中国实用妇科与产科杂志.2010,6：403-406.15抗磷脂综合征抗磷脂综合征 是由抗磷脂抗体引起的一种自身免疫性疾病，与产科许多并发症是由抗磷脂抗体引起的一种自身免疫性疾病，与产科许多并发症相关；相关；抗磷脂抗体是以抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物为主，致磷脂依赖性抗磷脂抗体是以抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物为主，致磷脂依赖性凝血功能异常的自身免疫性抗体；凝血功能异常的自身免疫性抗体；临床表现主要为动、静脉血栓形成临床表现主要为动、静脉血栓形成,在产科方面主要表现为反复在产科方面主要表现为反复的妊娠丢失、胎儿生长受限、先兆子痫、的妊娠丢失、胎儿生长受限、先兆子痫、HEL
14、LP HELLP 综合征、妊娠期综合征、妊娠期血栓形成等；血栓形成等；分类：原发性抗磷脂综合征、继发性抗磷脂综合征，分类：原发性抗磷脂综合征、继发性抗磷脂综合征，其中其中SLESLE是导是导致继发性抗磷脂综合征最常见的原因致继发性抗磷脂综合征最常见的原因16系统性红斑狼疮妊娠时机选择系统性红斑狼疮妊娠时机选择 规范治疗规范治疗,病情缓解病情缓解1 1年或年或1 1年以上年以上,也有学者认为发病也有学者认为发病2 2年内不宜怀孕；年内不宜怀孕；维持激素剂量较小维持激素剂量较小(泼尼松泼尼松15mg/d),150mol/L150mol/L、2424小时尿蛋白小时尿蛋白5g,5g,经积极治疗无好转者
15、经积极治疗无好转者,不论孕周大小不论孕周大小,都应都应及时终止妊娠；及时终止妊娠；免疫学检查异常免疫学检查异常,如抗心磷脂抗体异常及低补体血症影响胎如抗心磷脂抗体异常及低补体血症影响胎盘功能盘功能,各项辅助检查提示胎盘功能降低各项辅助检查提示胎盘功能降低,而胎儿已成熟者；而胎儿已成熟者；胎儿有缺氧表现胎儿有缺氧表现,或出现或出现FGR,FGR,经治疗未见好转；经治疗未见好转；足月妊娠者不宜超过预产期；足月妊娠者不宜超过预产期；24妊娠合并自身免疫性肝炎妊娠合并自身免疫性肝炎-病例二病例二 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎1212年，年，自诉一直查自诉一直查转氨酶、胆红素均有异常，转氨酶、胆红素均有
16、异常，一直服美卓乐及健肝灵等一直服美卓乐及健肝灵等护肝等药物治疗，乙肝两对半阴性；护肝等药物治疗，乙肝两对半阴性；20012001年行肝细胞活检提示肝硬化，年行肝细胞活检提示肝硬化，20072007年行年行“胃食管静脉套扎胃食管静脉套扎术术”；20092009年我院行年我院行“肝细胞活检术肝细胞活检术+脾切除术脾切除术+胃食管静脉套扎胃食管静脉套扎术术”，术后病理提示，术后病理提示“自身免疫性肝炎伴早期肝硬化改变自身免疫性肝炎伴早期肝硬化改变”；2424周入院，予美能、阿拓莫兰、易善复、优思弗、思美泰护肝、周入院，予美能、阿拓莫兰、易善复、优思弗、思美泰护肝、降酶、利胆对症支持治疗；克赛降酶、
17、利胆对症支持治疗；克赛0.4ml0.4ml（40mg40mg），），qdqd皮下注射抗皮下注射抗凝治疗；美卓乐凝治疗；美卓乐8mg8mg，bidbid免疫抑制治疗免疫抑制治疗25自身免疫性肝炎的诊断标准自身免疫性肝炎的诊断标准 患者系年轻女性患者系年轻女性,明显黄疸明显黄疸,但并不伴有明显的消化道症但并不伴有明显的消化道症状及全身症状；状及全身症状；肝酶明显升高肝酶明显升高,但血清但血清ALPALP升高不明显；升高不明显；血清肝炎病毒标志物检查阴性血清肝炎病毒标志物检查阴性,平滑肌抗体滴度为平滑肌抗体滴度为1 1：80 80 以上；以上；近期内未接受过输血或血液制品；近期内未接受过输血或血液制
18、品；无饮酒嗜好；无饮酒嗜好；无使用过已知肝脏毒性药物史；无使用过已知肝脏毒性药物史；既往有自身免疫性疾病史既往有自身免疫性疾病史,且肾上腺皮质激素治疗有效。且肾上腺皮质激素治疗有效。McFarlane IG.Autoimmune hepatitis:clinical manifestations anddiagnostic criteriaCan J Gastroenterol,2001,15:107-11326妊娠合并自身免疫性肝炎妊娠合并自身免疫性肝炎 自身免疫性肝炎是一组原因未明，伴血清自身抗体、高丙种自身免疫性肝炎是一组原因未明，伴血清自身抗体、高丙种球蛋白血症、肝脏慢性纤维化组织学改
19、变的反应性肝病；球蛋白血症、肝脏慢性纤维化组织学改变的反应性肝病；分类：分为以肝炎为主型，即分类：分为以肝炎为主型，即AIHAIH，以及以胆系损害及胆汁郁，以及以胆系损害及胆汁郁积为主型，积为主型，即原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎；即原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎；27慢性肝炎分度标准慢性肝炎分度标准28肝功能评估肝功能评估评估肝功的几点注意评估肝功的几点注意 全面评估：转氨酶，胆红素，凝血，胆酸全面评估：转氨酶，胆红素，凝血，胆酸.注意指标的预后价值：仅转氨酶高提示肝损害，预后一般注意指标的预后价值：仅转氨酶高提示肝损害，预后一般良好；胆红素上升提示病情上一台阶；胆酶分离更差
20、；凝良好；胆红素上升提示病情上一台阶；胆酶分离更差；凝血异常更上一台阶。血异常更上一台阶。重视胆汁酸的观察重视胆汁酸的观察 对治疗的反应对治疗的反应 动态评估动态评估29 自身免疫性肝炎是一种病因未明的疾病自身免疫性肝炎是一种病因未明的疾病,在妊娠期由在妊娠期由于内分泌的改变及代谢的增加于内分泌的改变及代谢的增加,加重了肝脏的负担加重了肝脏的负担,可可诱发机体的自身免疫反应诱发机体的自身免疫反应,加重肝脏的损害；加重肝脏的损害；易发展为肝硬化、肝癌；易发展为肝硬化、肝癌；其基本治疗原理主要是抑制异常的自身免疫反应其基本治疗原理主要是抑制异常的自身免疫反应,缓缓解肝内炎症、肝细胞坏死和肝纤维化解
21、肝内炎症、肝细胞坏死和肝纤维化,恢复肝功能恢复肝功能,减减少并发症等；少并发症等；最重要的治疗是免疫抑制剂治疗。最重要的治疗是免疫抑制剂治疗。叶蓉华，关小旭叶蓉华，关小旭.妊娠合并自身免疫性肝炎妊娠合并自身免疫性肝炎1 1例例.中华中华妇产科杂志妇产科杂志.2004,3.2004,3：216.216.30抗凝疗法抗凝疗法 采用小剂量阿司匹林和（或）低分子肝素；采用小剂量阿司匹林和（或）低分子肝素；阿司匹林：适用于血小板激活状态者（血小板聚集实验和（或）阿司匹林：适用于血小板激活状态者（血小板聚集实验和（或）-颗粒膜蛋白水平增高），用药时间从颗粒膜蛋白水平增高），用药时间从确定妊娠开始至产前确定
22、妊娠开始至产前3d3d；药物起药物起始剂量为始剂量为25mg/d25mg/d，后继用量根据控制血小板聚集实验在，后继用量根据控制血小板聚集实验在35%-75%/ml35%-75%/ml之之间所需的剂量调节，一般用量在间所需的剂量调节，一般用量在25-75mg/d25-75mg/d之间；之间；低分子肝素：低分子肝素：用于用于D D二聚体水平高于二聚体水平高于1.0ug/ml1.0ug/ml的高凝状态者，用药时的高凝状态者，用药时间从确定妊娠至产前间从确定妊娠至产前3d3d、妊娠期间密切检测妊娠期间密切检测D D二聚体水平，药物起始二聚体水平，药物起始剂量为剂量为5000u/d5000u/d，后续
23、剂量为根据，后续剂量为根据D D二聚体水平维持在二聚体水平维持在0.2-0.4ug/ml0.2-0.4ug/ml左左右进行调整，一般用量为右进行调整，一般用量为5000u/d5000u/d到每到每8h8h一次，皮下注射一次，皮下注射31具体方案具体方案抗心磷脂抗体呈偶发阳性和（或）伴有血小板聚集性增高：应用阿司抗心磷脂抗体呈偶发阳性和（或）伴有血小板聚集性增高：应用阿司匹林匹林抗心磷脂抗体呈偶发阳性伴有高凝状态：抗心磷脂抗体呈偶发阳性伴有高凝状态：应用低分子肝素；应用低分子肝素；抗心磷脂抗体呈频烦出现阳性或持续阳性，不伴有血小板聚集性增高抗心磷脂抗体呈频烦出现阳性或持续阳性，不伴有血小板聚集性
24、增高和高凝状态：应用强的松；和高凝状态：应用强的松；抗心磷脂抗体呈频烦出现阳性或持续阳性，并伴有高凝状态：抗心磷脂抗体呈频烦出现阳性或持续阳性，并伴有高凝状态：应用强应用强的松和低分子肝素；的松和低分子肝素；抗心磷脂抗体呈频烦出现阳性或持续阳性，并伴有血小板聚集性增高：抗心磷脂抗体呈频烦出现阳性或持续阳性，并伴有血小板聚集性增高：应用应用阿司匹林、强的松、低分子肝素阿司匹林、强的松、低分子肝素32低分子肝素孕期使用低分子肝素孕期使用 胎儿生长发育良好、与孕周相符、凝血胎儿生长发育良好、与孕周相符、凝血纤溶指标纤溶指标恢复正常者可考虑停药；恢复正常者可考虑停药；每月复查凝血每月复查凝血纤溶指标、监测胎儿发育情况；纤溶指标、监测胎儿发育情况；必要时治疗可维持整个孕期，一般在终止妊娠前必要时治疗可维持整个孕期，一般在终止妊娠前23D23D停止使用；停止使用；33谢谢聆听谢谢聆听个人观点供参考，欢迎讨论
