1、内镜下黏膜剥离术（ESD）的护理查房消化内科XX 2014.1.20一般情况及主述一般情况及主述 患者：患者：13床，章以顺，男，床，章以顺，男，56岁岁 入院诊断：入院诊断：胃息肉胃息肉 主述：主述：反复腹痛半年，发现胃息肉反复腹痛半年，发现胃息肉3月月简要病史简要病史现病史：患者半年前始无明显出现腹痛，左上腹部为主，呈持续性闷现病史：患者半年前始无明显出现腹痛，左上腹部为主，呈持续性闷 痛，与进食、排便、体位无明显相关，无放射痛，可自行缓痛，与进食、排便、体位无明显相关，无放射痛，可自行缓 解，无腹胀，无恶心，、呕吐，无心季、冷汗，遂来我院门诊解，无腹胀，无恶心，、呕吐，无心季、冷汗，遂来
2、我院门诊 就诊，行电子胃镜检查提示：胃窦隆起病变；胃多发行息肉就诊，行电子胃镜检查提示：胃窦隆起病变；胃多发行息肉 非非 萎缩性胃炎伴胃窦糜烂萎缩性胃炎伴胃窦糜烂2级。今为行胃镜下息肉切除术，入我住级。今为行胃镜下息肉切除术，入我住 院治疗。院治疗。既往史：既往无特殊病史，否认药物过敏史既往史：既往无特殊病史，否认药物过敏史入院体检神志清楚，神志清楚，T36.8 P55bpm R18bpm BP110/80mmHg辅助检查时间时间 项目项目 检查结果检查结果1-12 胸片胸片 心肺膈未见明显异常心肺膈未见明显异常 心电图心电图 正常心电图正常心电图1-13 超声内镜超声内镜 胃窦隆起病变，胃底
3、多发性息肉胃窦隆起病变，胃底多发性息肉实验室检查实验室检查时间项目结果参考值1-12Rt（中性细胞比率）75.0 40-72%1-12 Bs(葡萄糖）6.42 3.9-6.1 mmol/L1-12EL(钾）3.473.5-5.3 mmol/L1-12EL（氯）106.4 96-106 mmol/L1-12TT、PT-1-12KF LF-1-13肿瘤标志物-ESD手术n 电子胃镜检查：胃窦隆起电子胃镜检查：胃窦隆起病变病变n 标记病变切标记病变切除范围，粘除范围，粘膜下注射抬膜下注射抬起病变起病变沿粘膜下剥沿粘膜下剥离病变离病变剥离后创面剥离后创面n 完整剥离的病变完整剥离的病变诊疗过程n 01
4、-15患者行ESD胃息肉摘除术，术后于心电监护、氧气吸入观察生命体征 指导禁食 治疗给予抗感染，抑酸护胃、止血，生长抑素等治疗。n 01-16 患者21:20诉呕吐，予以胃复安10mg肌注后缓解 01-17 患者21:00诉呕吐，予以胃复安10mg肌注后缓解 01-18 患者17:30诉呕吐，予以胃复安10mg肌注后缓解 n 01-18（术后72h）患者停生长抑素组，可进食流质饮食，并逐渐过度到半流，食欲可n 现患者生命体征平稳，无呕吐，无腹痛，无呕血黑便护理诊断 疼痛：反复腹痛。与胃粘膜炎性病变有关 营养失调：与术后出血禁食有关 焦虑：与病情反复及手术有关 知识缺乏：缺乏对病情及手术相关知识
5、 潜在并发症：出血和穿孔护理措施一）疼痛：一）疼痛：n 1、卧床休息，避免劳累n 2、保证充足睡眠n 3、指导患者分散注意力n 4、减少食用对胃黏膜刺激性强的食物n 5、对于手术痛，必要时镇痛药护理措施二）营养失调二）营养失调1、规律饮食，少食多餐，忌辛辣刺激性食物2、高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食3、依据患者喜好，制定饮食计划，刺激患者食欲4、营养状况评估：每周称体重；监测营养指标变化如血红蛋白、血清清蛋白等护理措施三）焦虑三）焦虑1、解释护理措施的目的，缓解病人紧张情绪2、沟通与交流，倾听患者主诉。3、家庭社会支持系统。4、讲解成功治愈的先例，树立信心。护理措施四）知识缺乏四）知识缺乏
6、1、讲解疾病知识，手术注意事项。2、告知患者预后，做好健康教育。五）术后护理：五）术后护理：执行ESD术后护理常规健康宣教1.养成良好的生活习惯2.饮食注意3.保持良好心态5.生活要有规律6.饮食卫生 ESD知识回顾1、概述、概述ESD即内镜下粘膜整片切除术（Endoscopic Submucosal Dissedtion)。方法：在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀，将病变所在黏膜剥离切除深度：粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层ESD知识回顾2 2、适应症、适应症：主要适用于EMR不能整片切除的超过 2cm的癌前病变或无淋巴结转移的早期癌，以及超过2cm的平坦型病变。食管病变、胃病变
7、、大肠病变ESD知识回顾3 3、禁忌症：、禁忌症：严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍病变抬举症阴性有胃肠镜检查禁忌症者肿物表面有明显溃疡或瘢痕者；超声内镜提示癌已侵润粘膜下23以上者不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗。ESD知识回顾4、术前准备、术前准备1）受检查者术前禁饮禁食6-8h，促使胃排空，便于检查及手术。2）心理护理3）鲁米那0.1g阿托品0.5mg肌注，必要时备血4）建立静脉通道，备心电监护、吸氧装置等 ESD知识回顾 5 5、ESDESD手术过程手术过程边界清楚边界清楚-电凝刀标记电凝刀标记边界不清边界不清-先染色，再标记先染色，再标记边缘切开
8、（出血穿孔常在此过程发生）边缘切开（出血穿孔常在此过程发生）剥离剥离创面处理创面处理粘膜下注射粘膜下注射病变与肌层分离病变与肌层分离标记标记促使病灶抬起ESD知识回顾6、术后护理、术后护理（重在病情观察和预防并发症）1一般护理 2专科护理ESD术后护理一）一般护理一）一般护理1、卧位：卧床休息2-3d，一周内避免剧烈运动2、饮食：禁食24-48h,48h后酌情进冷流、3天后半流或遵医嘱。3、心理护理：树立信心4、健康指导二）专科护理二）专科护理 病情观察（预防并发症）药物护理1、病情观察床边备心电监护、吸氧装置及吸引装置生命体征，有无心率增快，血压波动。呼吸：观察有无呼吸困难，胸闷气促等，保持
9、呼吸道通畅，防止因呕吐误吸引起窒息。消化：观察有无剧烈腹痛、呕血、黑便等，并观察有无钛夹排出。如有以上情况发生，及时抢救并汇报医生。2、药物护理 术后根据医嘱予抑酸、止血、抗炎、黏膜保护剂,促进创伤的愈合。观察用药过程有无不适，巡视有无渗出 用药效果及不良反应等 咽喉部不适时使用润喉片含化。护理评价 经护理后经护理后 1、患者疼痛缓解，消失。2、营养满足日常生活需要，各项营养指标未出现明显下降。3、患者情绪放松，焦虑解除。4、患者术后预后良好，无并发症。讨论通过此次护理查房，对该患者及ESD术的护理，尚有哪些不足之处？敬请大家提出宝贵意见。1.保护你的保护你的PowerPoint演示文稿演示文
10、稿 2.重复上一动作（重复上一动作（F4键）键）3.更改更改 Undo 的次数的次数4.幻灯片自动更新日期与时间幻灯片自动更新日期与时间5.让文字闪烁不停让文字闪烁不停 6.计算字数、段落计算字数、段落7.放映时指定跳到某张幻灯片放映时指定跳到某张幻灯片8.放映时进到下一张幻灯片放映时进到下一张幻灯片9.放映时退到上一张幻灯片放映时退到上一张幻灯片10.终止幻灯片放映终止幻灯片放映 11.放映时鼠标指针的隐藏与显现放映时鼠标指针的隐藏与显现12.在播放的在播放的PPT中使用画笔标记中使用画笔标记13.控制放映时白屏或黑屏控制放映时白屏或黑屏14.窗口播放模式窗口播放模式15.在在“幻灯片浏览视
11、图幻灯片浏览视图”中检查切换方式中检查切换方式16.人工设置幻灯片放映时间间距人工设置幻灯片放映时间间距17.幻灯片上做标记幻灯片上做标记18.利用利用PowerPoint上网上网19.播放多种音视频文件播放多种音视频文件20.插入插入Flash影片影片21.将将Word文件快速转换为文件快速转换为Powerpoint文稿文稿22.让让PowerPoint文档中的数据图表动起来文档中的数据图表动起来1.保护你的保护你的PowerPoint演示文稿演示文稿 在在“工具工具”菜单上，单击菜单上，单击“选项选项”，再单击，再单击“安全性安全性”选项卡，根据你保护文档不被查看或是选项卡，根据你保护文档
12、不被查看或是不被更改的要求，把密码键入不被更改的要求，把密码键入“打开权限密码打开权限密码”或或“修改权限密码修改权限密码 框中，单击框中，单击 确定确定。例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择另外一些文字，按一下另外一些文字，按一下F4F4键，这些字也变成了粗键，这些字也变成了粗体。体。2.重复上一动作（重复上一动作（F4键）键）3.更改更改 Undo 的次数的次数 一般一般 PowerPoint 可以撤消的操作数的默认可以撤消的操作数的默认值是值是 20 次。次。点击菜单点击菜单“工具工具”/“选项选项”/“编辑编辑”/“最多最多可取消操作数可取消操作
13、数”，即可更改。，即可更改。注：最高限制次数为注：最高限制次数为150次。此数值越大占用系次。此数值越大占用系统资源越多统资源越多,这是很简单的道理。这是很简单的道理。4.幻灯片自动更新日期与时间幻灯片自动更新日期与时间 如果想实现自动更新日期与时间，可以进行下如果想实现自动更新日期与时间，可以进行下述操作述操作:单击单击“视图视图页眉与页脚页眉与页脚”命令，在打开的命令，在打开的对对话框中选择话框中选择幻灯片幻灯片，选中，选中日期与时间日期与时间，选择，选择“自动更新自动更新“，则每次打开文件，系统会自动更新日，则每次打开文件，系统会自动更新日期与时间。期与时间。假如想在幻灯片的任何位置上添
14、加日期、时间，假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可按下列步骤进行：可按下列步骤进行：在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。点击点击“插入插入日期和时间日期和时间”，系统弹出，系统弹出“日期和时日期和时间间”对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。选完以后单击选完以后单击“确定确定”就可以了。就可以了。5.让文字闪烁不停让文字闪烁不停 在在PowerPoint中可以利用中可以利用“自定义动画自定义动画”来来制制作闪烁文字，但无论选择作闪烁文字，但无论选择“慢速慢速”、“中速中速”还还是是“快速快速”，文
15、字都是一闪而过，无法让文字连续，文字都是一闪而过，无法让文字连续闪闪烁。烁。其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可以实现连续闪烁以实现连续闪烁:选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择“自定义动画自定义动画（M）”命令，在出现的命令，在出现的“自定义动画自定义动画”中单击中单击“添加效添加效果果”命令，如下图所示：命令，如下图所示：依次单击依次单击“强调强调”“闪烁闪烁”命令；命令；在在“修改：闪烁修改：闪烁”选项中单击属性下拉式菜单（即在选项中单击属性下拉式菜单（即在“开开始始”、“属性属性”、“速度速度”
16、下方），选择下方），选择“计时（计时（T）”命令命令,如下图所示：如下图所示：系统自动弹出系统自动弹出“闪烁闪烁”对话框，单击对话框，单击“计时计时”命令，命令，在在“重复（重复（R）”的下拉式菜单中单击要重复的次数的下拉式菜单中单击要重复的次数或控制要求（比如选中或控制要求（比如选中“2、5、10、直到下次单击、直到下次单击”等），然后单击等），然后单击“确定确定”，文字即可按设定的次数或，文字即可按设定的次数或控制要求进行连续闪烁。控制要求进行连续闪烁。Powerpoint课件制作课件制作6.计算字数、段落计算字数、段落 Powerpoint 能否像能否像 Word 那样计算字数呢那样计算
17、字数呢?可可以，不过形式略有不同。执行以，不过形式略有不同。执行“文件文件”/“属属性性”/“统计信息统计信息”，即会列出所有文件的字数、段，即会列出所有文件的字数、段落等信息。在落等信息。在“摘要信息摘要信息”标签下还有标题、主题标签下还有标题、主题等信息。等信息。7.放映时指定跳到某张幻灯片放映时指定跳到某张幻灯片 如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如果你记得那是第几张，例如是第果你记得那是第几张，例如是第6张，那么很简单，张，那么很简单，键入键入“6”然后回车，就会跳到第然后回车，就会跳到第 6 张幻灯片。或张幻灯片。或者按鼠标右键，选择者按鼠标右
18、键，选择“定位定位”。8.放映时放映时进到下一进到下一张幻灯片张幻灯片 进到下一张幻灯片进到下一张幻灯片:N、Enter、PageDown、右箭头、下箭头、空格键（或单击鼠标）右箭头、下箭头、空格键（或单击鼠标）9.放映时放映时退到上一退到上一张幻灯片张幻灯片 退到上一张幻灯片退到上一张幻灯片:P、PageUp、左箭头、上、左箭头、上 箭头箭头10.终止终止幻灯片幻灯片放映：放映：Esc或或“-”键键11.放映时放映时鼠标指针的隐藏与显现鼠标指针的隐藏与显现隐藏鼠标指针：隐藏鼠标指针：Ctrl+H显示鼠标指针：显示鼠标指针：Ctrl+A12.在播放的在播放的PPT中使用画笔标记：中使用画笔标记
19、：CTRL+P；擦除所画的内容：擦除所画的内容：E键键13.控制放映时白屏或黑屏控制放映时白屏或黑屏 上课时，如果想让学生的注意力集中到讲课上上课时，如果想让学生的注意力集中到讲课上而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏或黑屏。或黑屏。按一下按一下“B”B”键会显示黑屏，再按一次则返回键会显示黑屏，再按一次则返回刚刚才放映的那张幻灯片。才放映的那张幻灯片。按一下按一下“W”W”键会显示一张空白画面，再按一键会显示一张空白画面，再按一次次则返回刚才放映的那张幻灯片。则返回刚才放映的那张幻灯片。14.窗口播放模式窗口播放模式 在实际使用在实际使用P
20、owerPoint的演示文稿过程中，的演示文稿过程中，往往需要与其它程序窗口的数据配合使用以增强往往需要与其它程序窗口的数据配合使用以增强演示的效果，可是用鼠标点击演示的效果，可是用鼠标点击PowerPoint幻灯片幻灯片放映菜单中的放映菜单中的“观看幻灯片观看幻灯片”选项，将启动默认选项，将启动默认的全屏放映模式，而在这种模式下则必须使用的全屏放映模式，而在这种模式下则必须使用“AltTab”或或“AltEsc”组合键与其它窗口切组合键与其它窗口切换。换。播放幻灯片时，先按住播放幻灯片时，先按住Alt键不放，再依次按下键不放，再依次按下 D、V键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯键激活幻灯
21、片播放，这时我们所启动的幻灯片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。这样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口这样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口进行操作了，如最小化和自定义大小等。进行操作了，如最小化和自定义大小等。15.在在“幻灯片浏览视图幻灯片浏览视图”中中检查切换方式检查切换方式1.1.切换到切换到“幻灯片浏览幻灯片浏览”视图，幻灯片左下方会出视图，幻灯片左下方会出现一个查看切换方式的小图标。现一个查看切换方式的小图标。2.2.单击想查看的幻灯片下方的图标，单击想查看的幻灯片下方的图标，PPTPPT就会对该就会对该张幻灯片演示一
22、遍切换效果。张幻灯片演示一遍切换效果。幻灯片浏览视图幻灯片浏览视图16.人工设置幻灯片放映时间间距人工设置幻灯片放映时间间距1 1、选择要设置时间的幻灯片。、选择要设置时间的幻灯片。2 2、选择、选择“幻灯片放映幻灯片放映/幻灯片切换幻灯片切换”命令，打开对话框。命令，打开对话框。3 3、选择、选择“换页方式换页方式”栏下的栏下的“每隔每隔”选项，在下方框中输入选项，在下方框中输入希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。4 4、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点“应用应用”按按钮，如果应用到所有幻灯片上，就单击钮，如果应用到所有幻
23、灯片上，就单击“全部应用全部应用”按钮。按钮。5 5、对要设置时间的每张幻灯片重复上述步骤。、对要设置时间的每张幻灯片重复上述步骤。说明：如果希望在单击鼠标和经过预定时间后都能换页，请说明：如果希望在单击鼠标和经过预定时间后都能换页，请同时选中同时选中“单击鼠标换页单击鼠标换页”和和“每隔每隔”复选框。至于哪个起复选框。至于哪个起作用，则以较早发生者为准。作用，则以较早发生者为准。17.幻灯片上做标记幻灯片上做标记1 1、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷菜单中选择、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷菜单中选择“指针选项指针选项”命令，在打开的子菜单命令，在打开的子菜单“圆珠笔圆珠笔”/“
24、/“毡尖笔毡尖笔”/“/“荧光笔荧光笔”。2 2、如果你对绘图笔颜色不满意，还可在右击幻灯片时弹出、如果你对绘图笔颜色不满意，还可在右击幻灯片时弹出的快捷菜单中选择的快捷菜单中选择“指针选项指针选项”命令，再选择命令，再选择“墨迹颜墨迹颜色色”，你就可以挑一种喜欢的颜色啦。，你就可以挑一种喜欢的颜色啦。3 3、做这些标记不会修改幻灯片本身的内容，在右键弹出的、做这些标记不会修改幻灯片本身的内容，在右键弹出的菜单中选择菜单中选择“指针选项指针选项”中的中的“擦除幻灯片上的所有墨迹擦除幻灯片上的所有墨迹”命令，幻灯片就复原了。命令，幻灯片就复原了。4 4、如果不需要进行绘图笔操作时，可以再次在屏幕
25、上单击、如果不需要进行绘图笔操作时，可以再次在屏幕上单击鼠标右键，在鼠标右键，在“指针选项指针选项”中选取中选取“自动自动”，就把鼠标指针，就把鼠标指针恢复为箭头状了。恢复为箭头状了。18.利用利用PowerPoint上网上网 运行运行PowerPoint时也可轻松上网，而不用打时也可轻松上网，而不用打开开IE浏览器。方法是浏览器。方法是:在在幻灯片幻灯片视图下，单击视图下，单击视视图图工具栏工具栏Web可发现在工具栏上有地址栏，可发现在工具栏上有地址栏，在此地址栏中输入地址即可上网，另外，它还将在此地址栏中输入地址即可上网，另外，它还将IE中浏览过的地址也记录于其下，做到了完全与中浏览过的地
26、址也记录于其下，做到了完全与IE的的兼容。兼容。19.播放多种音视频文件播放多种音视频文件 在在PowerPoint中往往中往往通过通过“插入插入影片和声音影片和声音文件中的影片（或文件文件中的影片（或文件中的声音）中的声音）”来播放音频来播放音频视频文件，这种方法不方视频文件，这种方法不方便对音视频进行控制。便对音视频进行控制。现在介绍一种利用现在介绍一种利用Media Player控件控制音视频播放控件控制音视频播放的方法。步骤如下的方法。步骤如下:1.在在PowerPoint中插入中插入Media Player控件，控件，具体方法：具体方法：打开视图打开视图工具栏工具栏控件工具箱控件工具
27、箱 选择控件选择控件“Windows Media Player”然后用然后用“+”字形在字形在PowerPoint页面上画出一个矩形，即页面上画出一个矩形，即嵌入一个嵌入一个Media Player播放器。播放器。双击该播放器，或在拖画的区域内按鼠标右键双击该播放器，或在拖画的区域内按鼠标右键在弹出的在弹出的快捷菜单中选快捷菜单中选“属性属性”，出现控件属性窗口。，出现控件属性窗口。2.控件属性窗口中，在控件属性窗口中，在URL里面输入音视频文件名（包括里面输入音视频文件名（包括扩展名）的地址，比如扩展名）的地址，比如G:AA.mpg（建议使用相对路径），（建议使用相对路径），或点击或点击“自
28、定义自定义”栏后的小按钮出现下图所示，输入或选栏后的小按钮出现下图所示，输入或选取要播放的文件，若取消取要播放的文件，若取消“自动启动自动启动”选项，则按播放按选项，则按播放按钮才开始播放。钮才开始播放。3.幻灯片放映，看看是不是已经可以播放了。幻灯片放映，看看是不是已经可以播放了。20.插入插入Flash影片影片 单击单击“视图视图/工具栏工具栏/控件工具箱控件工具箱”，选择，选择“其其他控他控件件/Shockwave Flash Object”，在幻灯片中用鼠标拖，在幻灯片中用鼠标拖出一个方框，调整好大小。这样，我们用插入控件出一个方框，调整好大小。这样，我们用插入控件的方法插入一个的方法
29、插入一个Flash控件，选择当前控件，在控件，选择当前控件，在“属属性性”面板中作如下设置：面板中作如下设置：“Movie”中填入所需的中填入所需的Flash影片所在的位置。影片所在的位置。21.将将Word文件快速转换为文件快速转换为Powerpoint文稿文稿 首先，打开首先，打开Word文文档，全部选中，执行档，全部选中，执行“复制复制”命令。然后，命令。然后，启动启动PowerPoint，选，选择择“普通普通”视图，单击视图，单击“大纲大纲”标签。标签。选择选择“大纲大纲”视图，将光标定位到第一张幻视图，将光标定位到第一张幻灯灯片处，执行片处，执行“粘贴粘贴”命令，则将命令，则将Wor
30、d文档中的全部文档中的全部内内容插入到了第一幻灯片中。接着，可根据需要进行容插入到了第一幻灯片中。接着，可根据需要进行文本格式的设置，包括字体、字号、字型、字的颜文本格式的设置，包括字体、字号、字型、字的颜色和对齐方式等色和对齐方式等;然后将光标定位到需要划分为下一然后将光标定位到需要划分为下一张幻灯片处，直接按张幻灯片处，直接按回车键回车键，即可创建出一张新的，即可创建出一张新的幻灯片幻灯片;如果需要插入空行，按如果需要插入空行，按Shift+Enter。经过。经过调整，很快就可以完成多张幻灯片的制作。调整，很快就可以完成多张幻灯片的制作。最后，还可以使用最后，还可以使用“大纲大纲”工具栏，
31、利用工具栏，利用“升升级级”、“降级降级”、“上移上移”、“下移下移”等按钮进一步进行等按钮进一步进行调整。调整。反之，如果是将反之，如果是将PowerPoint演示文稿转换成演示文稿转换成Word文档，同样可以利用文档，同样可以利用“大纲大纲”视图快速完成。视图快速完成。方方法是将光标定位在除第一张以外的其他幻灯片的开法是将光标定位在除第一张以外的其他幻灯片的开始处，按始处，按BackSpace(退格键退格键)，重复多次，将所有，重复多次，将所有的幻灯片合并为一张，然后全部选中，通过复制、的幻灯片合并为一张，然后全部选中，通过复制、粘贴到粘贴到Word中即可。中即可。22.让让PowerPoint文档中文档中的数据图表动起来的数据图表动起来
