1、1冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略陈纪言陈纪言2冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展病 例女性，72岁，因反复胸闷3年住院。3年前反复出现心前区闷痛，持续数十 分钟至1小时，与运动无明显关系，服救心丹后症状好转。ECG：心肌劳累，偶发室性早搏。胸片：符合高冠心。诊断：冠心病3冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展一.冠心病的诊断 冠心病是我国误诊率最高的疾病。我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有：.没有可操作性冠心病诊断指引。概念模糊不清，如“隐性冠心病”、“早期冠心病”等。4冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展 我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有:臆测性诊断，对负
2、荷实验重视不够，临床应用不够普及 放射核素心肌扫描假阳性率较国外资料高，需总结经验。冠脉造影普及率低。5冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展隐隐 性性 冠冠 心心 病病 系指中年以上的患者，无临床症状，休息时心电图有明显缺血表现，或运动试验、药物负荷、心肌核素检查阳性，并具有某些冠心病易患因素，如高血脂、高血压、糖尿病等，无其他原因可查者。现代冠心病诊断学6冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展冠冠 心心 病病 心心 律律 失失 常常 型型 一般认为年龄在40岁以上，有严重心律失常而不能以高血压、心肌病或其他原因解释者，即可诊断为心律失常型冠心病。现代冠心病诊断学7冠心病诊断和治
3、疗新进展冠心病诊断和治疗新进展 冠心病诊断应根据：详细病史询问；负荷实验；危险因素分析结果;必要时行冠状动脉造影检查，明确诊断。8冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展 心电图运动平板试验特异性7075%，敏感性8590%分析结果时要注意 结合病史及危险因素 结合性别、年龄 观察ST段下移形态 ST段下移出现时间9冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展 心血管事件高危的运动平板试验表现 心率不能达到120bpm ST段下移2mm 运动后ST段下移持续6min 多导联ST段下移 收缩压不升或下降 无Q波导联ST段上移 运动诱发室速10冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展 运动
4、平板试验优点和缺点优点 简单易行，价廉，重复性好 宜作为筛选方法缺点 特异性稍低假阳性；女性，下壁ST-T改变束支阻滞时影响结果判断11冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展 心肌扫描负荷试验运动ECT心肌扫描药物负荷试验，常用潘生丁或腺苷 特异性80%敏感性90%12冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展 超声负荷试验运动超声负荷试验药物负荷试验：多巴酚酊胺、腺苷 敏感性85-90%特异性90%13冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展 冠脉造影检查冠心病诊断的“金标准”安全性高，并发症低为进一步治疗提供科学、可靠的依据14冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展 冠脉
5、造影检查适应症 临床症状、体征或无创检查提示冠心病较重、存在不良预后因素；心绞痛症状较重，药物疗效欠佳；不稳定型心绞痛，药物治疗仍反复心肌缺血或合并有高危因素（既往MI，左室功能不全等）；梗塞后心绞痛；可疑冠心病或确诊冠心病，但不能用其他方法进行高危因素检测。15冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展 新的冠心病检查方法血管内超声（IVUS）正电子发射断层显象（PET）血管内多普勒血管镜检查超高速CT16Nissen et al.In:Topol.Interventional Cardiology Update.14;1995.血管造影术不明显的粥样斑血管造影术不明显的粥样斑17稳定型心
6、绞痛或不稳定型心绞痛（不用药物稳定者）不稳定型（反复心肌缺血、临床高危）或活动障碍者负荷试验、进行危险因素预测冠 脉 造影 典型心绞痛（男性或绝经后女性）胸痛的检查程序（1）18冠心病危险因素无冠心病危险因素负荷试验、进行危险因素预测 典型心绞痛绝经前女性或非典型心绞痛男性或绝经后女性 胸痛的检查程序（2）非心血管疾病检查（如反流性食管炎、溃疡病等），若检查结果阴性行负荷试验19胸痛，非典型心绞痛（绝经前女性）非心血管疾病检查，如检查结果阴性，及症状持续存在，则行负荷试验胸痛的检查程序（3）20Classification of unstable angina Secondary USA Pr
7、imary USA Postinfarction USA no rest pain IA IB IC angina at rest,over 48 hrs IIA IIB IIC Angina at rest within 48 hrs IIIA IIIB IIIC From Braunwald E.Unstable angina:A classification.Circulation 1989;80:410?.Copyright 1989,American Heart Association,with permission 21不稳定心绞痛的危险分层不稳定心绞痛的危险分层 临床因素 年龄
8、原有基础的左室功能 冠脉解剖 糖尿病 心绞痛的病史特点心电图或动态心电图心电图或动态心电图心肌缺血的表现心肌缺血的表现 ST段和段和T波改变波改变肌钙蛋白肌钙蛋白反应蛋白反应蛋白纤维蛋白肽纤维蛋白肽221 11.71.73.43.43.73.76 67.57.50 01 12 23 34 45 56 67 78 8mortality at 42 days 9%mortality at 42 days 9%of patients)of patients)0 to 0.40 to 0.40.4 to 1.00.4 to 1.01.0 to 2.01.0 to 2.02.0 to 2.0 to 5.
9、05.05.0 to 5.0 to 9.09.0Troponin I levels to predict the risk of mortality in Acute Coronary Syndromes表现表现高危高危中危中危低危低危至少出现其中一项至少出现其中一项无高危表现无高危表现,但有以下其中但有以下其中一项一项 无高、中危表现，但有以下无高、中危表现，但有以下其中一项其中一项病史病史 48 hrs 以内缺血症状加以内缺血症状加剧剧既往有既往有 MI,周围血管或脑血周围血管或脑血管病管病,或或 CABG史史,既往使用既往使用aspirin胸痛特征胸痛特征静息胸痛静息胸痛(20 min)
10、静息胸痛静息胸痛(20 min),但已缓但已缓解解,高度怀疑高度怀疑 CAD近近2周新出现周新出现 CCS Class 或或 心绞痛心绞痛,高度怀疑高度怀疑 CAD静息心绞痛静息心绞痛(70y新出现或加重性出现的新出现或加重性出现的杂音杂音S3 或新出现或加重性出或新出现或加重性出现的罗音现的罗音低血压低血压,心动过缓心动过缓,心动心动过速过速年龄年龄75yECG表现表现静息心绞痛静息心绞痛 伴一过性伴一过性 ST段改变段改变 0.05mVT波倒置波倒置 0.2mV胸痛时胸痛时ECG正常或没有改变正常或没有改变Short time risk of death or nonfatal MI in
11、 patients with UA24高危高危至少出现其中一项至少出现其中一项:持续性、静息胸痛(20 min)肺水肿,极可能为缺血引起的 新出现或加重性出现的杂音 S3 或新出现或加重性出现的罗音 心绞痛伴低血压,心动过缓,心动过速 静息心绞痛 伴一过性 ST段改变 0.05mV 新出现的束支传导阻滞 持续性VT 酶学明显升高(如 TnT or TnI 0.1 ng/mL)25中危中危无高危表现无高危表现,但有以下其中一项但有以下其中一项 静息胸痛(20 min),但已缓解,高度怀疑 CAD 静息心绞痛(70y 睡眠性心绞痛 心绞痛伴波动态性改变 近2周新出现 CCS Class 或 心绞痛,高度怀疑 CAD 病理性 Q波 酶学轻度升高(如 TnT or TnI 0.1 ng/mL)26低危低危无高、中危表现，但有以下其中一项无高、中危表现，但有以下其中一项:心绞痛发作频率、严重程度、持续时间增加 心绞痛域值降低 2周至2个月新近出现的心绞痛 心电图正常或无动态改变27急性心肌梗塞的诊断 持续性胸痛持续性胸痛 心电图改变心电图改变 酶学改变酶学改变28冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展 谢谢！
