1、整理课件1出血、出血、DICDIC、溶血危象诊、溶血危象诊断处理断处理整理课件2 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 （disseminated intravascular coagulation，DIC）n有严重的疾病基础或某些特殊条件下有严重的疾病基础或某些特殊条件下 致病因素激活人体凝血系统致病因素激活人体凝血系统n组织因子产生凝血酶而增强纤维蛋白形成组织因子产生凝血酶而增强纤维蛋白形成 纤维蛋白在血管内形成或沉积纤维蛋白在血管内形成或沉积n微循环弥漫性微血栓微循环弥漫性微血栓 血栓形成血栓形成n晚期纤溶活性增加继发性纤溶亢进晚期纤溶活性增加继发性纤溶亢进 血栓血栓-出血综合症出血综合症整
2、理课件3DICDIC发病的相关因素发病的相关因素n感染因素：任何微生物细菌、病毒、真菌、感染因素：任何微生物细菌、病毒、真菌、原虫，细胞因子释放炎性介质原虫，细胞因子释放炎性介质 全身炎症反应激发凝血及纤溶全身炎症反应激发凝血及纤溶-DIC-DIC (31%-42%)(31%-42%)n创伤因素：严重创伤、大手术、脑组织损伤，创伤因素：严重创伤、大手术、脑组织损伤，循环内组织物质释放、溶血和内皮损伤循环内组织物质释放、溶血和内皮损伤 全身凝血活化全身凝血活化-DIC-DIC （12%-15%12%-15%）n肿瘤和白血病：组织因子在肿瘤表面表达，肿瘤和白血病：组织因子在肿瘤表面表达，肿瘤细胞破
3、坏、组织因子释放肿瘤细胞破坏、组织因子释放 凝血系统失常凝血系统失常-DIC-DIC （20%-28%20%-28%）整理课件4 凝血学说的新概念凝血学说的新概念n启动阶段启动阶段 外源途径外源途径 通过组织因子途径通过组织因子途径/因子因子aa系统诱发凝血酶产生系统诱发凝血酶产生（消耗性凝血障碍）（消耗性凝血障碍）-血凝的活化增加纤维蛋白形成血凝的活化增加纤维蛋白形成n放大阶段放大阶段 少量凝血酶发挥正反馈少量凝血酶发挥正反馈 激活血小板，血小板激活血小板，血小板3 3因子因子 激活因子激活因子、(为辅因子）为辅因子）-F-F、活化活化 在凝血酶原和磷脂存在的条件下激活因子在凝血酶原和磷脂存
4、在的条件下激活因子 通过内源途经生成足量凝血酶通过内源途经生成足量凝血酶 整理课件5n凝血活性各种自然调节途径功能障碍凝血活性各种自然调节途径功能障碍 促使纤维蛋白形成促使纤维蛋白形成 凝血酶抑制体凝血酶抑制体-抗凝血酶抗凝血酶下降下降 生理性抗凝血通路抑制和纤溶障碍生理性抗凝血通路抑制和纤溶障碍 -微血栓形成加重微血栓形成加重n细胞因子：细胞因子：严重感染、创伤使凝血和纤溶紊乱严重感染、创伤使凝血和纤溶紊乱 介导数种促炎症因子如介导数种促炎症因子如TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6 IL-6激活凝血介质激活凝血介质 -导致多脏器功能不全导致多脏器功能不全整理课件6 DIC DIC 的诊
5、断临床的诊断临床临床表现临床表现n 有诱发有诱发DICDIC的原因的原因 感染、创伤、肿瘤、缺血缺氧感染、创伤、肿瘤、缺血缺氧 SIRSSIRS或或MODSMODS的表现的表现 -临床表现微循环栓塞、出血、溶血临床表现微循环栓塞、出血、溶血整理课件7 n微血管栓塞微血管栓塞:是是DICDIC早期表现，由于广泛微循环受早期表现，由于广泛微循环受阻组织和脏器缺血、缺氧功能障碍阻组织和脏器缺血、缺氧功能障碍 血栓分布广泛、弥散血栓分布广泛、弥散n出血：是发生出血：是发生DICDIC首发症（首发症（84%-100%84%-100%）早期凝血因素亢进早期凝血因素亢进-表现为高凝状态表现为高凝状态 随着血
6、小板凝血因子的消耗，纤溶亢进已随着血小板凝血因子的消耗，纤溶亢进已 形成血块溶解形成血块溶解-低凝状态低凝状态 广泛出血，颅内出血是广泛出血，颅内出血是DICDIC的死亡原因之一的死亡原因之一n休克：严重感染微循环血栓及出血（休克：严重感染微循环血栓及出血（42%-83%42%-83%）发生休克发生休克n溶血：微血栓形成红细胞破坏溶血：微血栓形成红细胞破坏 内毒素、内毒素、D-D-碎片激活补体碎片激活补体-粒细胞、自由粒细胞、自由 基途径损伤细胞膜参与溶血基途径损伤细胞膜参与溶血 微血管性溶血或细胞破坏综合症微血管性溶血或细胞破坏综合症整理课件8 DICDIC的实验室诊断的实验室诊断n没有单一
7、实验室能对个体作出正确没有单一实验室能对个体作出正确DIC诊断诊断n某些新的试验可有助于及时诊断，但限于某些新的试验可有助于及时诊断，但限于实验室条件如可溶性纤维蛋白实验室条件如可溶性纤维蛋白nDIC多数起病急多数起病急 缺乏诊断特异性缺乏诊断特异性 实验室力求简便、快速实验室力求简便、快速2h内出具报告内出具报告整理课件9DICDIC的实验室诊断（常用诊断）的实验室诊断（常用诊断）n 红细胞形态：红细胞形态：DICDIC微血栓形成、痉挛、微血管微血栓形成、痉挛、微血管 性溶血性溶血 外周血中见破碎和畸形红细胞外周血中见破碎和畸形红细胞10%10%n 血小板计数：血小板计数：90%90%有血小
8、板减少且重度减少有血小板减少且重度减少 血小板体积增大是破坏加速的证据血小板体积增大是破坏加速的证据n 凝血因子的消耗：凝血因子的消耗：85%-100%PT85%-100%PT3s 3s 凝血酶凝血酶、减少减少 62%-85%TT62%-85%TT延长延长 血浆纤维蛋白减少，纤维蛋血浆纤维蛋白减少，纤维蛋 白降解产物增加白降解产物增加 60%-70%APTT 60%-70%APTT 10s 10s 多种凝血因子消耗性减少多种凝血因子消耗性减少 及降解及降解 整理课件10n纤维蛋白原含量测定：高凝纤维蛋白原含量测定：高凝 4.0g/L,4.0g/L,低凝低凝 或纤溶或纤溶 1.5g/L1.5g/
9、L n纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物:20mg/L 20mg/L 提示纤维蛋提示纤维蛋 白发生降解白发生降解nD-D-二聚体：二聚体：DICDIC时时D-D-二聚体增高二聚体增高4 4倍以上倍以上 为交联纤维蛋白，是人体内纤维蛋白形成为交联纤维蛋白，是人体内纤维蛋白形成 并降解发生的标记并降解发生的标记整理课件11DICDIC的实验室诊断的实验室诊断(特殊诊断特殊诊断)n 凝血酶原片断凝血酶原片断1+2(F+2):1+2(F+2):增高反映增高反映aa活化和凝活化和凝 血酶活性增高血酶活性增高 参考值参考值(0.67(0.67 0.19)0.19)nmol/Lnmol/L n 抗凝血酶抗凝血
10、酶：60%60%对评估凝血酶最重要抑制对评估凝血酶最重要抑制 的消耗的消耗n 组织因子测定：水平增高组织因子测定：水平增高 参考值参考值(1.02(1.02 0.91)0.91)U/LU/Ln 可溶性纤维蛋白单体复合物可溶性纤维蛋白单体复合物:增高反映凝血酶增增高反映凝血酶增高和纤维蛋白的生成高和纤维蛋白的生成 参考值参考值(48.5(48.5 15.6)ug/L 15.6)ug/L 整理课件12DICDIC的治疗与现状的治疗与现状n一般对症支持治疗：一般对症支持治疗：去除病因治疗原发病、去除病因治疗原发病、补充血容量、纠正酸碱平衡补充血容量、纠正酸碱平衡 改善微循环改善微循环n皮质激素：减轻
11、中毒症状皮质激素：减轻中毒症状n抗凝治疗抗凝治疗 n替代治疗替代治疗 整理课件13n对症支持治疗：低右对症支持治疗：低右10-15ml/kg 10-15ml/kg qd-q12h qd-q12h以后以后5-10ml/kgq6-8h5-10ml/kgq6-8h一次一次n抗凝治疗：肝素抗抗凝治疗：肝素抗DIC DIC 的机理的机理 与与ATAT结合，增强对丝氨酸蛋白酶灭活结合，增强对丝氨酸蛋白酶灭活 抑制组织因子途径抑制组织因子途径 促进纤溶活性促进纤溶活性 抑制单核细胞的抑制单核细胞的TNFTNF和和TFTF表达表达 肝素不仅有抗凝并促进纤溶活性和抑制炎症肝素不仅有抗凝并促进纤溶活性和抑制炎症整
12、理课件14 抗凝治疗抗凝治疗n肝素治疗肝素治疗 对显著血栓和广泛的纤维蛋白沉积对显著血栓和广泛的纤维蛋白沉积 -大剂量肝素大剂量肝素 防止静脉血栓性栓塞及治疗防止静脉血栓性栓塞及治疗DICDIC -小剂量小剂量n小剂量肝素优点：小剂量肝素优点：不取消不取消AT-AT-促进内皮细胞释放促进内皮细胞释放PGIPGI2 2及粒细胞的弹及粒细胞的弹性蛋白酶破坏性蛋白酶破坏AT-AT-（AT-AT-抑制所有活化凝血因抑制所有活化凝血因子）子）诱导内皮细胞释放组织因子途径抑制物诱导内皮细胞释放组织因子途径抑制物整理课件15 n肝素治疗肝素治疗:0.5-1mg/kg q4-6h （75-100u/kg）或或
13、0.25-0.5mg/kg q8或或12h H （25-60u/kg.d)n小剂量：小剂量：0.05-0.5mg/kg 直至凝血时间控制在直至凝血时间控制在15分分n低分子肝素低分子肝素:75 IU/kg d H q6-8h 法安明法安明:200u/kg H qd 或或100u/kg q12h 优点：较少引起出血和血小板减少优点：较少引起出血和血小板减少 半衰期长，抗微血栓形成能力强半衰期长，抗微血栓形成能力强 更能改善器官功能更能改善器官功能 整理课件16n血浆和血小板的替代疗法：血浆和血小板的替代疗法：此疗法指低凝有活动性出血、难止此疗法指低凝有活动性出血、难止 这些成分显著缺失这些成分显
14、著缺失 并发重要脏器出血并发重要脏器出血 及时补充消耗的血小板和凝血因子及时补充消耗的血小板和凝血因子 指征：指征：纤维蛋白元纤维蛋白元0.8g/L0.8g/L、血小板、血小板5050 10109 9/L/L整理课件17 凝血抑制剂治疗凝血抑制剂治疗 nAT-AT-治疗治疗:首剂首剂50-70u/kg 50-70u/kg 以后以后 AT-AT-50%50%时需继续用时需继续用 高剂量浓缩高剂量浓缩AT-AT-：1000u/d11000u/d1、500u/d2500u/d2、3 3 或或90-120u/d90-120u/d连用连用4 4天天 新鲜冰冻血浆中含新鲜冰冻血浆中含AT-AT-n蛋白蛋白
15、C C浓缩物：浓缩物：100u/kg q6h100u/kg q6h 活化蛋白活化蛋白C C浓缩物：浓缩物：500-1000u/g 500-1000u/g 2 2天天n重组水蛭素：重组水蛭素：整理课件18n凝血抑制物及其他药物：凝血抑制物及其他药物：用于用于DICDIC晚期与肝素同用晚期与肝素同用 常用常用6 6氨基乙酸氨基乙酸 止血环酸止血环酸 抑肽酶抑肽酶 对羧基卞氨对羧基卞氨整理课件19 恶性血液病引起恶性血液病引起DIC的治疗的治疗n 大多呈亚急性大多呈亚急性DICDIC如如M3M3n 提倡用肝素治疗提倡用肝素治疗n 抗纤溶药与肝素联用抗纤溶药与肝素联用n ATRAATRA有抗凝血、降低
16、继发性纤溶有抗凝血、降低继发性纤溶n 肝素治疗：肝素治疗：10-15u/kg.h10-15u/kg.h或或25-60u/kg d25-60u/kg d整理课件20出血性疾病出血性疾病n 先天性或获得性原因先天性或获得性原因-导致出血不止导致出血不止n 凝血机制的缺陷或异常凝血机制的缺陷或异常n 自发出血或轻度损伤过度出血不止自发出血或轻度损伤过度出血不止整理课件21与血小板有关的出血性疾病与血小板有关的出血性疾病n血小板生成减少血小板生成减少 先天性：巨核细胞再生障碍、先天性：巨核细胞再生障碍、TPO缺乏等缺乏等 获得性：再障、肿瘤骨髓抑制、理化生获得性：再障、肿瘤骨髓抑制、理化生 物因素（药
17、物、感染、放射）物因素（药物、感染、放射）巨核细胞和血小板生成受抑巨核细胞和血小板生成受抑n血小板消耗或破坏过多血小板消耗或破坏过多 免疫性：免疫性：ITP、药物免疫性、同种免疫性、药物免疫性、同种免疫性 、SLEn非免疫性：非免疫性：DIC、TTP、HUS、药物性、巨大海、药物性、巨大海 绵状血管瘤绵状血管瘤整理课件22与血小板有关的出血性疾病与血小板有关的出血性疾病n血小板功能缺陷：血小板功能缺陷：先天遗传性血小板功能缺陷先天遗传性血小板功能缺陷（粘附、（粘附、分泌、活化、聚集、出凝功能障碍）分泌、活化、聚集、出凝功能障碍）获得性血小板功能缺陷（药物、尿毒获得性血小板功能缺陷（药物、尿毒症
18、、免疫性、肝病、造血系统疾病等）症、免疫性、肝病、造血系统疾病等）整理课件23出血部位和程度出血部位和程度n出血部位：出血部位：可发生任何部位，常见皮肤、可发生任何部位，常见皮肤、粘膜、鼻，严重者可内脏出血如咯血、呕粘膜、鼻，严重者可内脏出血如咯血、呕血、便血及泌尿道出血甚至颅内出血。血、便血及泌尿道出血甚至颅内出血。n出血程度：出血程度：出血程度与血小板的数量及功出血程度与血小板的数量及功能缺陷有关，能缺陷有关，2020 10109 9/L/L甚至更低出血严重甚至更低出血严重反复自发出血和颅内出血。反复自发出血和颅内出血。整理课件24与凝血相关的出血性疾病与凝血相关的出血性疾病n遗传性凝血因
19、子异常遗传性凝血因子异常:血友病血友病(A、B、C）、其他凝血因子（）、其他凝血因子（、）、纤维蛋白原病、凝血酶原疾病、）、纤维蛋白原病、凝血酶原疾病、FMFDn获得性凝血因子异常：获得性凝血因子异常：肝病性凝血因肝病性凝血因子缺乏、维生素子缺乏、维生素K依赖的凝血因子缺乏依赖的凝血因子缺乏整理课件25出血部位和程度出血部位和程度n出血部位：出血部位：无诱因的自发出血，深部组织无诱因的自发出血，深部组织出血如深部皮下、肌肉、关节腔，较少颅出血如深部皮下、肌肉、关节腔，较少颅内和眼底出血内和眼底出血n出血程度：出血程度：自发、轻微手术经常严重出血自发、轻微手术经常严重出血不止，可造成腔道积血，出
20、血程度与凝血不止，可造成腔道积血，出血程度与凝血活性的含量有关活性的含量有关2%出血严重出血严重整理课件26大出血时相关的症状和体征大出血时相关的症状和体征n晕厥晕厥：急性较大量出血致严重贫血时可脑急性较大量出血致严重贫血时可脑 缺氧引起缺氧引起n休克：休克：见于急性大出血，引起失血性休克见于急性大出血，引起失血性休克n心、肺、肾功能不全心、肺、肾功能不全:缺血缺氧引起缺血缺氧引起n压迫症状：巨大血肿浆膜腔血肿引起相应部位疼压迫症状：巨大血肿浆膜腔血肿引起相应部位疼 痛痛 胸腔积血可压缩肺、纵隔移位呼吸急促，胸腔积血可压缩肺、纵隔移位呼吸急促，大量腹腔积血可腹胀、腹痛大量腹腔积血可腹胀、腹痛整
21、理课件27实验室诊断实验室诊断n与血小板数量、形态有关的检查与血小板数量、形态有关的检查 一般项目：毛细血管脆性、出血时间、血块收一般项目：毛细血管脆性、出血时间、血块收缩缩时间时间 血小板数量：血小板计数、外周血巨核细胞数血小板数量：血小板计数、外周血巨核细胞数 血小板形态及生成：血小板形态及骨髓涂片、血血小板形态及生成：血小板形态及骨髓涂片、血小板体积（体积增大小板体积（体积增大2.5-8mm）n与血小板功能有关检查与血小板功能有关检查 粘附、聚集、释放、凝血功能粘附、聚集、释放、凝血功能整理课件28n第一阶段凝血异常检查第一阶段凝血异常检查 凝血酶原消耗试验凝血酶原消耗试验-间接了介内因
22、子间接了介内因子 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 凝血活酶生成及纠正试验凝血活酶生成及纠正试验-那种因子缺乏那种因子缺乏 凝血因子的活性及抗原测定凝血因子的活性及抗原测定-最终确诊最终确诊n第二阶段凝血异常检查第二阶段凝血异常检查 凝血酶原时间及纠正试验凝血酶原时间及纠正试验 纠正试验：可确诊何种因子缺乏纠正试验：可确诊何种因子缺乏 凝血酶原、因子凝血酶原、因子活性测定活性测定 整理课件29 血小板数量有关治疗血小板数量有关治疗n急性出血治疗：急性出血治疗：止血：止血：立止血立止血 11岁岁ku/ku/次、次、1-31-3岁岁1/3ku 1/3ku 24h 24h 2-32-3天天/
23、疗程或疗程或 1u 8h1u 8h后可重复后可重复 止血敏止血敏 5-10mg/kg q8-12h或或250mg/次次 肾上腺皮质激素：琥珀氢考、甲基强的松肾上腺皮质激素：琥珀氢考、甲基强的松龙龙 输注单采血小板：输注单采血小板：1u(含血小板含血小板2.5x1011)IVIG：400mg/kg 4 4天天 整理课件30n凝血异常出血有关的治疗凝血异常出血有关的治疗 维生素维生素K K的补充：新生儿的补充：新生儿2-4mg/2-4mg/次次 年长儿年长儿5-10mg/5-10mg/次次 水杨酸过量出血水杨酸过量出血 20-50mg/20-50mg/次次 血浆及血液制品：因子的补充血浆及血液制品
24、：因子的补充 见表见表:常用凝血因子剂量和方法常用凝血因子剂量和方法整理课件31 急性溶血危象的诊断和治疗急性溶血危象的诊断和治疗n临床诊断临床诊断 有溶血性贫血的基础疾病有溶血性贫血的基础疾病 期间发作性的贫血急剧出现期间发作性的贫血急剧出现(感染有关感染有关)黄疸加剧黄疸加剧 可出现气促、心律增快、肾功能不全可出现气促、心律增快、肾功能不全整理课件32溶血危象的类型溶血危象的类型n溶血危象：红细胞破坏速度突然增加溶血危象：红细胞破坏速度突然增加n再生障碍危象：溶血过程中突然骨髓再生障碍危象：溶血过程中突然骨髓功能衰竭功能衰竭整理课件33实验室诊断实验室诊断n溶血危象溶血危象 外周血：外周血
25、：HbHb、WBCWBC和和BPCBPC无改变、网织红无改变、网织红细胞计数可增高细胞计数可增高 骨髓象：增生活跃、早中幼红细胞增加骨髓象：增生活跃、早中幼红细胞增加 血清胆红质增高血清胆红质增高 整理课件34实验室诊断实验室诊断n再生障碍危象再生障碍危象 外周血：外周血：Hb、网织红计数、网织红计数、WBCWBC和和 BPCBPC 骨髓象：增生低下，有核红受抑，骨髓呈骨髓象：增生低下，有核红受抑，骨髓呈 急性造血停滞急性造血停滞 增生活跃，红系停滞幼红阶段增生活跃，红系停滞幼红阶段 血清胆红素不增高血清胆红素不增高整理课件35治疗治疗n急诊处理：抗感染、停用可疑药物和食急诊处理：抗感染、停用
26、可疑药物和食物、支持治疗、纠正电解质及酸碱平衡物、支持治疗、纠正电解质及酸碱平衡n吸氧防止心功能衰竭吸氧防止心功能衰竭n碱化、水化，增加肾血流量及尿液，防碱化、水化，增加肾血流量及尿液，防止肾功能衰竭止肾功能衰竭n抗氧化剂：抗氧化剂：VitE 1mg/kg dVitE 1mg/kg dn输血治疗：输血治疗：6g6g输注合型浓缩三洗红细输注合型浓缩三洗红细 胞胞n血浆置换血浆置换:20-30ml/kg.:20-30ml/kg.次次,补充等容积平补充等容积平衡盐溶液、人血白蛋白或血浆衡盐溶液、人血白蛋白或血浆整理课件36输血注意点输血注意点n最初输血速度最初输血速度5-10ml/15-205-10ml/15-20分钟，输血量分钟，输血量3-5ml/kg.3-5ml/kg.次次nAIHAAIHA者应选者应选NSNS洗涤的浓缩红细胞洗涤的浓缩红细胞,输前加用输前加用皮质激素皮质激素 4-64-6小时内完成小时内完成n输血期间严密观察有无溶血现象输血期间严密观察有无溶血现象
