1、开场白开场白 钞票的故事钞票的故事思考/讨论 糖尿病病人饭吃得越少越好吗 什么东西好吃，什么东西不好吃 糖尿病病人到最后一定会出现并发症吗 常见的饮食误区有哪些 高到什么程度应叫医生 长期监测哪些项目 手术病人血糖应控制在什么范围 空腹查B超后的胰岛素注射 床边教育最重要的内容是什么热身题热身题1 1 王先生，王先生，34岁，岁，172cm，91kg，刚诊断为糖尿病。空腹血糖刚诊断为糖尿病。空腹血糖8.9mmol/l，随机血糖随机血糖22mmol/l。医嘱二甲双胍医嘱二甲双胍2#tid，达美康达美康1#bid。病人拒绝服药。病人拒绝服药。护士教育时强调，糖尿病是一个终身病，需要终身坚持饮食和药
2、物治护士教育时强调，糖尿病是一个终身病，需要终身坚持饮食和药物治疗疗热身题热身题2 2 张女士，张女士，56岁，岁，2型糖尿病型糖尿病10年，用胰岛素治疗。平时血糖控年，用胰岛素治疗。平时血糖控制不理想。病人发烧达制不理想。病人发烧达390C，疲乏无力，恶心，毫无食欲。早疲乏无力，恶心，毫无食欲。早餐不进食。餐不进食。常规治疗的胰岛素是否要注射常规治疗的胰岛素是否要注射热身题热身题3 3 唐先生，唐先生，55岁，岁，2型糖尿病型糖尿病5年，身高年，身高168cm，体重体重80kg。用美比达、用美比达、拜糖苹治疗，血糖控制不佳。医生建议做胰岛素释放试验，如胰岛素拜糖苹治疗，血糖控制不佳。医生建议
3、做胰岛素释放试验，如胰岛素水平低，则用胰岛素治疗水平低，则用胰岛素治疗有关糖尿病有关糖尿病 多基因遗传病，发病受基因及环境两方面影响多基因遗传病，发病受基因及环境两方面影响 无声的杀手无声的杀手 可损害全身的血管而引起各器官病变可损害全身的血管而引起各器官病变 目前无法治愈目前无法治愈-将来可能将来可能 最高的发病率最高的发病率：美国美国 Palma 地区地区50岁以上的人群中岁以上的人群中50%；沙特：占医院住院病人的沙特：占医院住院病人的60%我国的发病率我国的发病率3.4%，大城市，大城市6%糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 空腹血糖大于或等于空腹血糖大于或等于7mmol/L X 2次次
4、 餐后血糖大于或等于餐后血糖大于或等于11.1mmol/L X 2次次 满足以上条件之一，不管有无症状，即可诊断糖尿病满足以上条件之一，不管有无症状，即可诊断糖尿病 如果有症状，只要如果有症状，只要1次即可诊断次即可诊断人口比例人口比例年龄（岁）年龄（岁）Diabetes in America.1998;NIH 95-1468:50,54.显性糖尿病、未被确诊的糖尿病显性糖尿病、未被确诊的糖尿病和和IGTIGT发病率的评估发病率的评估 (US,1996)US,1996)糖耐量异常未发现的糖尿病发现的糖尿病糖尿病护士的种类糖尿病护士的种类 普通糖尿病护士普通糖尿病护士 临床护理专家临床护理专家
5、医疗执业护士医疗执业护士 管理者管理者Judy GatesJudy Gates，糖尿病中心主任糖尿病中心主任课堂教育课堂教育营养师营养师门诊一对一教育门诊一对一教育配餐示范配餐示范Food DemonstrationFood Demonstration社会工作者社会工作者Sweet SuccessSweet Success病人在登记病人在登记基础篇基础篇-Case 1Case 1 张先生，张先生，58岁。突发昏迷而收住入院。岁。突发昏迷而收住入院。测血糖测血糖26mg/dl,用用 50的的GS IV后转后转 醒，而后又昏迷醒，而后又昏迷7次。体检阴性，期间次。体检阴性，期间 饮食正常。胰岛素饮
6、食正常。胰岛素水平正常。水平正常。你的判断你的判断 你该做些什么你该做些什么Case2Case2 王先生，王先生，54岁，因胆囊炎、胆石症而住院。后发现血糖岁，因胆囊炎、胆石症而住院。后发现血糖346mg/dl，诊断糖尿病。病人情绪激动，否认糖尿病。诊断糖尿病。病人情绪激动，否认糖尿病。这时您要去行教育，应该怎么处理这时您要去行教育，应该怎么处理教育前评估教育前评估 病人的准备状态：心理、生理病人的准备状态：心理、生理 病人的知识水平，对糖尿病的了解病人的知识水平，对糖尿病的了解 病人的文化背景病人的文化背景 病人对教育的态度病人对教育的态度Case 3Case 3 林先生林先生,42岁岁,多
7、饮、多食、多尿三个多饮、多食、多尿三个 月，血糖月，血糖402mg/dl,血胰岛素水血胰岛素水平明显平明显 高于正常。诊断高于正常。诊断DM 2型。医嘱美吡达型。医嘱美吡达 5mg TID。病人问你，病人问你，我的胰岛素这么高，咋会是糖尿病呢？我的胰岛素这么高，咋会是糖尿病呢？你该怎么回答？你该怎么回答？用药有问题吗？用药有问题吗？Case 4Case 4 邵女士，邵女士，58岁，反复昏迷近一月，昏迷岁，反复昏迷近一月，昏迷 时血糖时血糖 50mg/dl,餐后餐后2小时小时血糖为血糖为 207mg/dl,诊断为诊断为DM 2型型.病人问你病人问你:糖尿病没吃药怎么会发糖尿病没吃药怎么会发生低血
8、糖生低血糖?你怎么分析你怎么分析?二型糖尿病的演变二型糖尿病的演变 高胰岛素血症期高胰岛素血症期 胰岛素分泌延迟期胰岛素分泌延迟期 低胰岛素血症期低胰岛素血症期正常的胰岛素分布正常的胰岛素分布胰岛素分泌延缓胰岛素分泌延缓2 2型糖尿病的病因型糖尿病的病因 基因与遗传基因与遗传:2型型10%25%，1型型5%饮食饮食:高蛋白、高脂饮食，饮酒高蛋白、高脂饮食，饮酒 肥胖肥胖 生活方式：运动减少生活方式：运动减少 精神紧张、压力大精神紧张、压力大 药物：各类激素药物：各类激素,a-受体兴奋剂，受体兴奋剂，B-受体抑制剂等受体抑制剂等Case 5Case 5 吴女士，一天空腹及三餐后血糖分别吴女士，一
9、天空腹及三餐后血糖分别 为：为：187mg/dl,176mg/dl,154mg/dl,135mg/dl.而次日空腹血糖为而次日空腹血糖为211mg/dl,医嘱睡前增加医嘱睡前增加2U胰岛素。胰岛素。你认为是否妥当？你认为是否妥当？正确的方法是？正确的方法是？黎明现象与黎明现象与Somogy Somogy 现象现象 黎明现象：清晨空腹时由于升糖激素水黎明现象：清晨空腹时由于升糖激素水 平的升高而导致的血糖升高。平的升高而导致的血糖升高。Somogy 现象：低血糖后现象：低血糖后 的反跳。的反跳。Case 6Case 6李先生，李先生，2型糖尿病患者，上午行馒头型糖尿病患者，上午行馒头餐试验。期间
10、他告诉你口很干，餐试验。期间他告诉你口很干，问你问你可否可否 喝水？喝水？你该怎么回答？你该怎么回答？OGTTOGTT与馒头餐试验与馒头餐试验 OGTT：口服口服75克葡萄糖，用于糖尿病克葡萄糖，用于糖尿病 的诊断与筛查。的诊断与筛查。馒头餐：吃两只馒头。用于测定胰岛素馒头餐：吃两只馒头。用于测定胰岛素 的水平及释放情况。的水平及释放情况。Case 7Case 7 周先生，周先生，69岁。有糖尿病史岁。有糖尿病史7年，本次住院因为皮肌炎。用强的松年，本次住院因为皮肌炎。用强的松15mg tid 治治 疗。后病人血糖明显升高。病人大发脾疗。后病人血糖明显升高。病人大发脾 气，认为医生用气，认为医
11、生用了药后使血糖升高。护了药后使血糖升高。护 士劝病人保持冷静，否则血糖会升得更士劝病人保持冷静，否则血糖会升得更 高。高。病人的话有道理吗？病人的话有道理吗？护士的话对不对？护士的话对不对？升糖激素与降糖激素升糖激素与降糖激素 升糖激素：胰高血糖素、肾上腺皮质激升糖激素：胰高血糖素、肾上腺皮质激 素、肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素、生长激素。素、甲状腺素、生长激素。降糖激素：胰岛素降糖激素：胰岛素Case 8Case 8 陆女士，陆女士，56岁。口腔溃疡一月余，久治岁。口腔溃疡一月余，久治 不愈。胃口极好。测空腹血不愈。胃口极好。测空腹血糖糖 7mmol/L 如果她
12、是你的病人，你有什么劝告？如果她是你的病人，你有什么劝告？空腹血糖与餐后血糖空腹血糖与餐后血糖 正常正常 值：空腹：值：空腹：60105 mg/dL 餐后餐后2小时：小时：70120 mg/dL 餐后餐后2小时：从第一口饭开始算起小时：从第一口饭开始算起 有的病人可表现只有一种血糖升高有的病人可表现只有一种血糖升高 两种血糖的控制同样重要两种血糖的控制同样重要 控制血糖，预防并发症控制血糖，预防并发症 血糖：空腹血糖：空腹 7mmol/L；餐后餐后 8.3mmol/L，70岁以岁以 上上 10mmol/L 血压：血压：130/80mmHg 血脂：血脂：在正常范围在正常范围 糖尿病并不可怕，只要
13、控制好以上指标，并发症可以预防，病人寿命糖尿病并不可怕，只要控制好以上指标，并发症可以预防，病人寿命及生活质量不受影响及生活质量不受影响Case 9Case 9 赵女士，赵女士，52岁，身高岁，身高160cm,2型糖尿病型糖尿病7年，用三联口服降糖药治疗。年，用三联口服降糖药治疗。血糖控制不良。自述平时饮食控制严格，每天只吃血糖控制不良。自述平时饮食控制严格，每天只吃3两饭，饥饿时吃两饭，饥饿时吃鸡蛋或瓜子、花生等。鸡蛋或瓜子、花生等。她的饮食存在什么问题她的饮食存在什么问题Case 10 Case 10 Mrs.Lindsay，家庭主妇，糖尿病史家庭主妇，糖尿病史6年，来中国探亲。因恶心、乏
14、年，来中国探亲。因恶心、乏力而住院。入院后检查血钾正常，空腹血糖力而住院。入院后检查血钾正常，空腹血糖5.6mmol/l，餐后血糖餐后血糖12.3mmol/l。余无殊。但病人精神极度软弱。余无殊。但病人精神极度软弱。您的分析与处理您的分析与处理糖尿病饮食控制的目的糖尿病饮食控制的目的 恢复并保持血糖的理想控制恢复并保持血糖的理想控制 -空腹空腹7mmol/L（126）以下以下 -餐后餐后8.3mmol/L（150）以下以下 控制血脂在理想范围控制血脂在理想范围 提供合理的能量，维持理想体重（成人）及生长发育（儿童及青少年）提供合理的能量，维持理想体重（成人）及生长发育（儿童及青少年）促进健康促
15、进健康糖尿病血脂的理想控制糖尿病血脂的理想控制(mg/dL)mg/dL)Cho LDL HDL Tri成年人成年人 200 100 45 200儿童儿童 170 110 100 10岁岁 120冠心病冠心病 100 150糖尿病的饮食要点糖尿病的饮食要点 没有绝对不能吃的饮食没有绝对不能吃的饮食 除了水、茶、不加糖的咖啡、大部分蔬菜外，没除了水、茶、不加糖的咖啡、大部分蔬菜外，没有其有其 他食物可无限制地吃他食物可无限制地吃 糖尿病饮食是健康饮食，而不是饥饿饮糖尿病饮食是健康饮食，而不是饥饿饮 食，同食，同样适合正常人样适合正常人 老南瓜不能降血糖，而能升血糖老南瓜不能降血糖，而能升血糖 无糖
16、饮食并非无糖，降糖饮食并不降糖无糖饮食并非无糖，降糖饮食并不降糖 不能以食物甜不甜来判定可不可吃不能以食物甜不甜来判定可不可吃 忌烟酒。尽量避免油炸食物忌烟酒。尽量避免油炸食物糖尿病饮食的计算及分配糖尿病饮食的计算及分配 根据身高计算理想体重：身高根据身高计算理想体重：身高105 计算一天的总能量：理想体重计算一天的总能量：理想体重 x 2535 计算三大营养物质的量：计算三大营养物质的量：糖：糖：5060 x 总能量总能量/4.5蛋白质：蛋白质：1520 x 总能量总能量/4.5脂肪脂肪:20%30%x 总能量总能量/9.1 三餐三餐/五餐分配五餐分配酒精酒精 每克酒精产能每克酒精产能7千卡
17、千卡 酒精对血糖的影响受食物影响酒精对血糖的影响受食物影响 酒精在胃及小肠吸收，它在肝脏的代谢先于其他酒精在胃及小肠吸收，它在肝脏的代谢先于其他营养物质营养物质 酒精的代谢不需要胰岛素的帮助酒精的代谢不需要胰岛素的帮助 酒精不转化成葡萄糖，过多的酒精可转化成脂肪酒精不转化成葡萄糖，过多的酒精可转化成脂肪 不进食的情况下饮酒，可引起严重而持久的低血不进食的情况下饮酒，可引起严重而持久的低血糖糖糖尿病的监测糖尿病的监测 ADA推荐每位病人应自我监测血糖推荐每位病人应自我监测血糖 血糖机与血糖机与CGMS 注意事项：部位、消毒注意事项：部位、消毒 空腹与餐后血糖空腹与餐后血糖 3-6个月查一次糖化血
18、红蛋白个月查一次糖化血红蛋白 每年查一次眼底及尿微量白蛋白每年查一次眼底及尿微量白蛋白案例案例1111 张女士，张女士，69岁，每周测量空腹血糖，血糖值在岁，每周测量空腹血糖，血糖值在5.3mmol/L 6.8mmol/L之间之间 请问：张女士的血糖控制得好不好请问：张女士的血糖控制得好不好思考题思考题 甲先生用胰岛素治疗，血糖：空腹甲先生用胰岛素治疗，血糖：空腹3.55mmol/L,餐后餐后 56.1mmol/L。运动后常发生低血糖运动后常发生低血糖 乙先生用口服药治疗，空腹血糖：乙先生用口服药治疗，空腹血糖：8.59mmol/L,餐后血糖餐后血糖1115mmol/L,请问应分别怎么处理请问
19、应分别怎么处理强调血糖的监测强调血糖的监测 空腹空腹早餐后早餐后2hrs中中晚晚 102130140 117125134 123132132 124219148 116142310 强调血糖的监测强调血糖的监测 空腹空腹早早中中晚晚 109 56267134 120 98140140 115 96153132 该病人原早餐后该病人原早餐后2hrs血糖高，随后增加了胰岛素的量所发生的情况。血糖高，随后增加了胰岛素的量所发生的情况。强调血糖的监测强调血糖的监测 空腹空腹早早中中晚晚 123 134127140 120 129128139 121 131126135 156 189254289怎么调
20、节剂量怎么调节剂量1 1 空腹空腹早早中中晚晚 178 213167130 190 229178129 181 231166125 病人用优泌林病人用优泌林70/30 22u，12u治疗，您认为应怎么调节剂量治疗，您认为应怎么调节剂量怎么调节剂量怎么调节剂量2 2 空腹空腹早早中中晚晚 143 200130170 150 217128169 149 223136185 病人用优泌林病人用优泌林70/30 30u，16u治疗，您认为应怎么调节剂量治疗，您认为应怎么调节剂量怎么调节剂量怎么调节剂量3 3 空腹空腹早早中中晚晚 113 160130150 110 157128269 149 3232
21、36247 病人用优泌林病人用优泌林R10U,8U,8U,5U治疗，您认为应怎么处理治疗，您认为应怎么处理Case12Case12 李先生，李先生，67岁，发现岁，发现2型糖尿病型糖尿病3年，用消渴丸年，用消渴丸 10#TID治疗治疗2年。现年。现血糖控制不佳。医嘱胰岛素治疗。病人不愿意血糖控制不佳。医嘱胰岛素治疗。病人不愿意 你的策略你的策略口服降糖药 双胍类：二甲双胍，美迪康，格华止 促泌剂：磺脲类（D-860、优降糖、糖适平、美吡哒/瑞易宁、达美康、亚莫利），非磺脲类：诺和龙 a-糖苷酶抑制剂：拜糖苹、倍欣 增敏剂：文迪雅、艾汀有关胰岛素有关胰岛素 储存、携带储存、携带 注射工具、针头注
22、射工具、针头 100U，40U 人胰岛素优点：纯度高，非异体蛋白人胰岛素优点：纯度高，非异体蛋白 胰岛素不会成瘾胰岛素不会成瘾 优泌灵：优泌灵：R,70/30,50/50,30/70 诺和灵：诺和灵：R,30R,50R,70R胰岛素的注射部位胰岛素的注射部位 腹部、三角肌外侧及下缘、两大腿外侧、后腰部、臀部皮下脂肪腹部、三角肌外侧及下缘、两大腿外侧、后腰部、臀部皮下脂肪 一般来说，腹部是最佳部位一般来说，腹部是最佳部位 一般不宜将胰岛素作肌肉注射一般不宜将胰岛素作肌肉注射 不宜将胰岛素注入要运动的部位不宜将胰岛素注入要运动的部位 手捏的方法手捏的方法 胰岛素在血管内的寿命：胰岛素在血管内的寿命
23、：3-5分钟分钟Case 13Case 13 赵先生，赵先生，70岁，岁，2型糖尿病。血糖型糖尿病。血糖412mg/dl。医嘱胰岛素医嘱胰岛素20U加入加入NS中静滴。中静滴。36小时来血糖一直居高不下。小时来血糖一直居高不下。你的考虑你的考虑 应做哪些评估应做哪些评估手术篇手术篇常见的糖尿病手术疾病常见的糖尿病手术疾病 胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症 骨折、骨坏死、骨肿瘤、截肢骨折、骨坏死、骨肿瘤、截肢 冠脉搭桥冠脉搭桥 肿瘤：肿瘤：乳腺、消化系统、及其他系统肿瘤乳腺、消化系统、及其他系统肿瘤 其他任何外科疾病，如肝脓疡其他任何外科疾病，如肝脓疡 甲亢甲亢 眼科疾病眼科疾病糖尿病与胆囊疾患糖尿
24、病与胆囊疾患 糖尿病病人易患胆囊炎，因为糖尿病病人易患胆囊炎，因为-高血糖易于细菌生长高血糖易于细菌生长-高血糖致代谢紊乱，抵抗力下降高血糖致代谢紊乱，抵抗力下降 糖尿病可导致胆固醇结石生成增多糖尿病可导致胆固醇结石生成增多-糖尿病可引起血脂代谢紊乱胆固醇升高糖尿病可引起血脂代谢紊乱胆固醇升高-很多糖尿病为很多糖尿病为X综合症的一部分综合症的一部分糖尿病与骨质疏松糖尿病与骨质疏松 血糖升高，糖基化产物增多血糖升高，糖基化产物增多成骨减弱，溶骨增加成骨减弱，溶骨增加 血管并发症使骨的营养下降血管并发症使骨的营养下降成骨减弱，溶骨增加，成骨减弱，溶骨增加，甚至骨坏死甚至骨坏死 氧自由基、白介素氧自
25、由基、白介素6，肿瘤坏死因子，肿瘤坏死因子破坏骨质形成破坏骨质形成 绝经后，雌激素分泌减少绝经后，雌激素分泌减少糖尿病与肿瘤糖尿病与肿瘤 由于糖尿病长期未得到良好的控制，使免疫功能低下，比一般人易得由于糖尿病长期未得到良好的控制，使免疫功能低下，比一般人易得肿瘤肿瘤 肿瘤病人化疗时激素的应用，易引起糖尿病肿瘤病人化疗时激素的应用，易引起糖尿病CASE-CASE-1414A A 李女士（骨折患者），拟与明日行股骨内固定术。因看到王女士每天李女士（骨折患者），拟与明日行股骨内固定术。因看到王女士每天4次测血糖，亦要求指测血糖。发现空腹血糖为次测血糖，亦要求指测血糖。发现空腹血糖为160mg/dl（
26、8.88mmol/L）。）。病人问您问题大不大病人问您问题大不大 您的措施您的措施CASE-14BCASE-14B 早餐后早餐后1小时小时,病人的血糖为病人的血糖为390mg/dl 该病人可否手术该病人可否手术 具体措施具体措施允许手术的血糖指针允许手术的血糖指针 急诊：急诊：0.1U/kg/h IV-每每12小时测血糖，并相应调节剂量小时测血糖，并相应调节剂量-停止停止IV前前30分钟，皮下注射胰岛素分钟，皮下注射胰岛素 择期：血糖应控制在择期：血糖应控制在6.911.1mmol/l，如果条件允许，应保持血糖良如果条件允许，应保持血糖良好控制好控制2-3个月以上，以达到糖化血红蛋白个月以上，
27、以达到糖化血红蛋白7%左右左右CASE-14CCASE-14C 李女士暂停手术李女士暂停手术,转内分泌科治疗转内分泌科治疗.医嘱胰岛素医嘱胰岛素0.1U/KG/小时小时IV微泵维持微泵维持.并由糖尿病并由糖尿病APN进行糖进行糖尿病床边教育尿病床边教育2小时。中饭后小时。中饭后4小时病人有心慌、小时病人有心慌、心跳、出冷汗等，认为发生了低血糖，马上测血心跳、出冷汗等，认为发生了低血糖，马上测血糖，糖，130mg/dl，病人说血糖机不准病人说血糖机不准 您的对策您的对策 同时病人诉视力明显下降，问会不会失明同时病人诉视力明显下降，问会不会失明 您的处理您的处理CASE-14DCASE-14D 经
28、过几天的治疗，病人的血糖平稳，拟于今日接经过几天的治疗，病人的血糖平稳，拟于今日接台手术。清晨台手术。清晨6时血糖时血糖90mg/dl。医嘱医嘱5%GS 500ml ivgtt,慢！病人反应强烈，认为医生用错了慢！病人反应强烈，认为医生用错了药。药。您的处理您的处理糖尿病与输液糖尿病与输液 一般情况下不用葡萄糖一般情况下不用葡萄糖 饮食不足的情况下可用葡萄糖饮食不足的情况下可用葡萄糖 低血糖时可低血糖时可/应用葡萄糖应用葡萄糖 请问：术后用什么请问：术后用什么血糖突然持续升高应考虑的原因血糖突然持续升高应考虑的原因 胰岛素变性胰岛素变性 注射部位肿块，引起吸收不良注射部位肿块，引起吸收不良 严
29、重的感染、创伤严重的感染、创伤 心理应激心理应激 药物；如激素等药物；如激素等请您思考请您思考 A女士按要求进食，血糖女士按要求进食，血糖 127/176mg/dl,B女士进食很少，血糖女士进食很少，血糖100/126mg/dl；而而C女士未控制饮食，想到吃什么就吃什么，血糖女士未控制饮食，想到吃什么就吃什么，血糖 159/332mg/dl 哪位病人术后伤口的愈合会发生问题？哪位病人术后伤口的愈合会发生问题？伤口感染与不愈合的原因伤口感染与不愈合的原因 血糖过高血糖过高 术前一定时期内血糖控制不良术前一定时期内血糖控制不良 营养不良，进食过少营养不良，进食过少 慢性并发症：微血管或大血管病变慢
30、性并发症：微血管或大血管病变 手术与换药的原因手术与换药的原因截肢后感染截肢后感染阑尾炎切口不愈合阑尾炎切口不愈合右乳切口感染右乳切口感染CASE-14ECASE-14E 李女士的伤口已愈合，血糖李女士的伤口已愈合，血糖105/130，拟于明日出院。，拟于明日出院。在出院教育中，应特别强调什么在出院教育中，应特别强调什么外科糖尿病病人出院评估外科糖尿病病人出院评估 药物药物（口服降糖药，胰岛素）（口服降糖药，胰岛素）医嘱是否完备医嘱是否完备 有关用物有关用物 有否学会胰岛素注射、及相关事项有否学会胰岛素注射、及相关事项 低血糖的防治及事后处理低血糖的防治及事后处理 生病期间的管理生病期间的管理
31、 随访、自我监测随访、自我监测 相关知识的评价相关知识的评价血糖的波动血糖的波动 每个人的血糖均在波动每个人的血糖均在波动 糖尿病病人一天的血糖波动可很大糖尿病病人一天的血糖波动可很大 住院，住院，仅由于环境的改变可使血糖升高仅由于环境的改变可使血糖升高30 mg/dl 失眠、手术、感染可使血糖大幅度升高失眠、手术、感染可使血糖大幅度升高 心情不好可使血糖升高心情不好可使血糖升高运动篇运动篇-热身题热身题 正常人运动时血液中胰岛素的水平是下降的正常人运动时血液中胰岛素的水平是下降的是是 否否 王先生，王先生，26岁，岁，1型糖尿病。饭后型糖尿病。饭后2小时血糖小时血糖306mg/dl,病人准备
32、打乒病人准备打乒乓球，请问可以吗乓球，请问可以吗可以可以不可以不可以 李女士，李女士，59岁，糖尿病岁，糖尿病12年，下肢瘫痪血糖约年，下肢瘫痪血糖约220mg/dl,该病人适合该病人适合运动吗运动吗适合适合不适合不适合糖的存在部位糖的存在部位 血糖：在血管里血糖：在血管里 肌糖原：存在于肌肉肌糖原：存在于肌肉 肝糖原：存在于肝脏肝糖原：存在于肝脏 饭后大量葡萄糖进入血液，随即进入肝脏和肌肉，以糖原的形式储存。饭后大量葡萄糖进入血液，随即进入肝脏和肌肉，以糖原的形式储存。随着血糖的持续消耗，糖原分解入血以补充血糖，维持血糖在一定范随着血糖的持续消耗，糖原分解入血以补充血糖，维持血糖在一定范围内
33、围内运动对代谢的影响（一）运动对代谢的影响（一）运动可加强肌肉细胞对能量的利用。运运动可加强肌肉细胞对能量的利用。运 动开始阶动开始阶段，细胞的能量来自肌糖原和段，细胞的能量来自肌糖原和 循环中的葡萄糖。循环中的葡萄糖。15分钟之后，人体开分钟之后，人体开 始利用肝糖原、以及氨基酸始利用肝糖原、以及氨基酸糖异生所产生的糖；糖异生所产生的糖；运动运动30分钟后脂肪酸成为主要的能源；分钟后脂肪酸成为主要的能源；详细情况详细情况 运动开始，消耗休息时储存的高能磷酸键运动开始，消耗休息时储存的高能磷酸键肌糖肌糖原分解成葡萄糖，糖无氧酵解产生高能磷酸键原分解成葡萄糖，糖无氧酵解产生高能磷酸键继续运动，供
34、氧增加，葡萄糖氧化继续运动，供氧增加，葡萄糖氧化 5-10分钟，肌糖原分解下降，肝糖原分解作为血分钟，肌糖原分解下降，肝糖原分解作为血糖的主要来源。糖的主要来源。20-30分钟后，肌糖原耗竭，血糖分钟后，肌糖原耗竭，血糖的来源：肝糖原分解、糖异生的来源：肝糖原分解、糖异生 继续运动，脂肪供能的比例增加，继续运动，脂肪供能的比例增加，40分钟时，占分钟时，占35%，4小时，占小时，占70%运动对代谢的影响（二）运动对代谢的影响（二）人体需要人体需要4-6小时来重新合成肌肉细胞和小时来重新合成肌肉细胞和 肝脏中的储备糖原。剧烈运肝脏中的储备糖原。剧烈运动之后，这动之后，这 一过程可能需要一过程可能
35、需要12小时、甚至小时、甚至24小时。小时。因此，糖尿病病因此，糖尿病病人一定不能忽视运动之后病人有迟发低血糖的危险人一定不能忽视运动之后病人有迟发低血糖的危险运动时体内激素的变化及作用运动时体内激素的变化及作用激素激素运动时反应运动时反应对代谢的响对代谢的响胰岛素胰岛素 下降下降有利于肝糖原的分解及糖异生有利于肝糖原的分解及糖异生胰高血糖素胰高血糖素升高升高促进肝糖原分解，升高血糖促进肝糖原分解，升高血糖肾上腺素肾上腺素升高升高促进脂肪分解及糖异生促进脂肪分解及糖异生去甲去甲升高升高促进肝、肌糖原及脂肪分解促进肝、肌糖原及脂肪分解生长激素及生长激素及升高升高促进脂肪分解，抑制胰岛素引促进脂肪
36、分解，抑制胰岛素引糖皮质激素糖皮质激素起的葡萄糖的利用，增加糖异起的葡萄糖的利用，增加糖异生的原料生的原料规律运动的益处（一）规律运动的益处（一）提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗；提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗；改善血糖代谢；改善血糖代谢；增加动脉的弹性，缓解轻中度高血压；增加动脉的弹性，缓解轻中度高血压；促进血液循环；促进血液循环；有助于有助于2型糖尿病病人减轻体重；型糖尿病病人减轻体重；降低糖尿病病人胰岛素的用量；降低糖尿病病人胰岛素的用量；规律运动的益处（二）规律运动的益处（二）降低低密度脂蛋白和甘油三酯，提高高密度脂蛋白降低低密度脂蛋白和甘油三酯，提高高密度脂蛋白 减少血小板凝集因子
37、，降低血栓形成的机会减少血小板凝集因子，降低血栓形成的机会 增强纤溶作用，减少患心血管疾病的危险增强纤溶作用，减少患心血管疾病的危险 改善心肺功能，促进全身代谢改善心肺功能，促进全身代谢 增加肌肉的力量和灵活性增加肌肉的力量和灵活性 使身材匀称，自我感觉健康有活力，减轻压力使身材匀称，自我感觉健康有活力，减轻压力运动可能带来的不良后果（一）运动可能带来的不良后果（一）低血糖：运动中低血糖及运动后迟发性低血糖低血糖：运动中低血糖及运动后迟发性低血糖 胰岛素严重缺乏者，可致高血糖和酮症胰岛素严重缺乏者，可致高血糖和酮症 促发心血管疾病：促发心血管疾病：-心律失常、心功能下降心律失常、心功能下降-血
38、压过高血压过高-心绞痛、心梗心绞痛、心梗-猝死猝死运动可能带来的不良后果（二）运动可能带来的不良后果（二）加重糖尿病慢性并发症的恶化加重糖尿病慢性并发症的恶化-视网膜病变：玻璃体出血、视网膜剥离视网膜病变：玻璃体出血、视网膜剥离-糖尿病肾病：蛋白尿加重糖尿病肾病：蛋白尿加重-外周神经病变：软组织及关节损伤，足溃疡、外周神经病变：软组织及关节损伤，足溃疡、骨折骨折-植物神经系统：心血管对活动的反应下降，体植物神经系统：心血管对活动的反应下降，体位性低血压位性低血压 -骨折骨折运动类型运动类型-有氧运动有氧运动大肌肉群运动，消耗葡萄糖、大肌肉群运动，消耗葡萄糖、ATP,动动员脂肪、员脂肪、刺激心肺
39、。刺激心肺。常见的运动形式有：行走、慢跑、游泳、常见的运动形式有：行走、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等极拳等。运动类型运动类型-无氧运动无氧运动 特定肌肉的力量训练，特定肌肉的力量训练，如举重或一百米赛跑：如举重或一百米赛跑：O2不足，乳酸生成不足，乳酸生成、气急、肌肉酸痛气急、肌肉酸痛 此种运动不主张采用此种运动不主张采用运动的形式运动的形式 运动形式、强度、持续时间和频率的选运动形式、强度、持续时间和频率的选 择，取决于病人的年龄、疾择，取决于病人的年龄、疾病及身体状病及身体状 况、目前血糖控制状况和生活方式。况、目前血糖控制状况和生
40、活方式。运动方式的选择必须个体化。制定切实运动方式的选择必须个体化。制定切实 可行的目标，可使运动变得可行的目标，可使运动变得容易进行、容易进行、有乐趣，并可激励病人规律运动。有乐趣，并可激励病人规律运动。运动的步骤运动的步骤 运动前热身运动运动前热身运动 运动运动 运动后整理运动运动后整理运动运动强度（一）运动强度（一）规律的运动指每周至少有三次，每次最好规律的运动指每周至少有三次，每次最好15-30分钟。分钟。强度：低：强度：低：80%最大消耗量最大消耗量 中强度简易计算法：运动时脉率中强度简易计算法：运动时脉率=170-年龄，运动量年龄，运动量=运动强度运动强度 持续持续时间时间 最大心
41、率最大心率=220-病人的年龄病人的年龄运动强度（二）运动强度（二）最大运动强度最大运动强度=220 病人年龄病人年龄 中等运动强度中等运动强度=（最大心律（最大心律休息时心率）休息时心率）X 0.50.8+休息时的心率休息时的心率 根据病人的身体状况、病程、并发症的情况及病人的目标来选择合适的运动根据病人的身体状况、病程、并发症的情况及病人的目标来选择合适的运动强度及方式强度及方式一个一个5050公斤的人运动公斤的人运动3030分钟不同运分钟不同运动的热量消耗动的热量消耗 项目项目 消耗热卡（千卡）消耗热卡（千卡）227羽毛球羽毛球561游泳游泳223兵乓球兵乓球150上下楼梯上下楼梯120
42、自行车自行车(平路平路)87跳舞跳舞220 广播体操广播体操70 散步散步运动时葡萄糖的消耗运动时葡萄糖的消耗 中等强度的运动，增加葡萄糖的消耗：中等强度的运动，增加葡萄糖的消耗：2-3mg/kg/min 高强度的运动，增加葡萄糖的消耗：高强度的运动，增加葡萄糖的消耗：5-6mg/kg/min运动中加餐运动中加餐 强度强度 持续时间持续时间 CHO增加增加 加餐间隔加餐间隔 低低 30分分 不一定需要不一定需要 中中 30-60分分 15 克克 每小时每小时 重重 60分分 30-50克克 每小时每小时 根据运动调整口服降糖药根据运动调整口服降糖药 服用二甲双胍没有低血糖的危险。但是，服用磺脲
43、类药物的病人如果服用二甲双胍没有低血糖的危险。但是，服用磺脲类药物的病人如果进行剧烈进行剧烈 而长时间的运动，就有发生低血糖的危而长时间的运动，就有发生低血糖的危 险。运动中每隔险。运动中每隔3060分钟额外进食一些碳分钟额外进食一些碳 水化合物可以预防低血糖水化合物可以预防低血糖根据运动调整胰岛素治疗（一）根据运动调整胰岛素治疗（一）每个人对运动的反应各不相同，因此运每个人对运动的反应各不相同，因此运 动后血糖下降的程度、及相动后血糖下降的程度、及相应的胰岛素应的胰岛素 的调整亦各不相同；的调整亦各不相同；如果病人在下午进行了长时间的运动，如果病人在下午进行了长时间的运动，就有可能在午夜或凌
44、晨就有可能在午夜或凌晨2时发时发生低血糖。生低血糖。这是胰岛素的敏感性得到改善和糖原重新合成的结果；这是胰岛素的敏感性得到改善和糖原重新合成的结果；根据运动调整胰岛素治疗（二）根据运动调整胰岛素治疗（二）如果没有额外增加碳水化合物的摄入量血糖即仍有上升，意味着应适如果没有额外增加碳水化合物的摄入量血糖即仍有上升，意味着应适当增加胰岛素的用量。短时间内进行非常高强度的运动有可能导致高当增加胰岛素的用量。短时间内进行非常高强度的运动有可能导致高血糖。血糖。注意事项注意事项(一一)如果进行剧烈和长时间的运动，应在运如果进行剧烈和长时间的运动，应在运 动前、运动中、运动后监测动前、运动中、运动后监测血
45、糖；血糖；如运动前血糖较低如运动前血糖较低100-120mg/dl，应先加餐；应先加餐；餐后餐后30分分-1小时后开始运动最佳；小时后开始运动最佳；血糖高于血糖高于14mmol/L，不要运动不要运动 运动时穿戴宽大衣鞋运动时穿戴宽大衣鞋 运动后检查：皮肤、足、关节运动后检查：皮肤、足、关节注意事项注意事项(二二)不能劳累过度不能劳累过度 避免高强度运动避免高强度运动 高血压高血压不举重屏气不举重屏气 周围血管病变周围血管病变走走休息休息走走 视网膜病变视网膜病变不举重、不潜水、头不不举重、不潜水、头不 低于腰，血压低于腰，血压24Kpa 周围神经病变周围神经病变避免过度伸展、不负重避免过度伸展
46、、不负重运动的实用指导运动的实用指导 每天运动每天运动 每天做中等强度运动每天做中等强度运动30分钟分钟 选择适合自己的运动选择适合自己的运动 与医护人员讨论所选运动方式是否合理，是否应与医护人员讨论所选运动方式是否合理，是否应该调整饮食和该调整饮食和/或药物或药物 最好把运动融入日常生活最好把运动融入日常生活注意注意 什么时候可以运动，什么时候不能运动什么时候可以运动，什么时候不能运动 运动的类型运动的类型 运动的持续时间，休息运动的持续时间，休息 药物、饮食的调整药物、饮食的调整 低血糖的预防与处理低血糖的预防与处理 让病人实地做运动让病人实地做运动个案分析个案分析1 1 王先生，王先生，
47、45岁，公司老总。岁，公司老总。2型糖尿病，型糖尿病，167cm,76kg。餐后血糖在餐后血糖在10-14mmol/l之间。每天活动极少，偶而去健身房运动（约之间。每天活动极少，偶而去健身房运动（约2-3次次/月）。病人说根本没有时间运动。月）。病人说根本没有时间运动。您的建议您的建议个案分析个案分析2 2 李先生，李先生，54岁，岁，172 cm，70kg。用胰岛素治疗。血糖控制理想。最。用胰岛素治疗。血糖控制理想。最高血糖在高血糖在8mmol/l以下。因为怕低血糖，很少运动以下。因为怕低血糖，很少运动 这位病人需要运动吗这位病人需要运动吗 如果要制定一个运动计划，还需评估那些内容如果要制定一个运动计划，还需评估那些内容个案分析个案分析3 3 张张XX，16岁，高中学生岁，高中学生。164cm，50kg。用优泌林用优泌林70/30早早30U，晚晚20U治疗，血糖控制可。下午治疗，血糖控制可。下午3:00有体育课。这天上午病人来电话有体育课。这天上午病人来电话咨询注意事项咨询注意事项 您的建议您的建议个案分析个案分析3 3（续）（续）病人病人2:40分的血糖为分的血糖为6 mmol/l 您的建议您的建议
