1、内科学全国高职高专临床医学专业“十三五”规划教材目录目录第一章第一章 绪论绪论第二章第二章 呼吸系统疾病呼吸系统疾病第三章第三章 循环系统疾病循环系统疾病第四章第四章 消化系统疾病消化系统疾病第五章第五章 泌尿系统疾病泌尿系统疾病第六章第六章 血液系统疾病血液系统疾病第七章第七章 内分泌和代谢疾病内分泌和代谢疾病第八章第八章 风湿性疾病风湿性疾病第九章第九章 神经系统疾病神经系统疾病第十章第十章 精神疾病精神疾病 数字化教材编委会数字化教材编委会主主 编编 刘柏炎刘柏炎 岳淑英岳淑英副主编副主编 蒲永莉蒲永莉 李庆兰李庆兰 董新华董新华 陈红莲陈红莲编编 者者 （以姓氏笔画为序）（以姓氏笔画为
2、序）王王 雷（山东省立第三医院）雷（山东省立第三医院）包包 宁（重庆三峡医药高等专科学校附属医院）宁（重庆三峡医药高等专科学校附属医院）刘柏炎（益阳医学高等专科学校）刘柏炎（益阳医学高等专科学校）杨传刚（雅安市第四人民医院）杨传刚（雅安市第四人民医院）李庆兰（楚雄医药高等专科学校）李庆兰（楚雄医药高等专科学校）张洁羽（黑龙江护理高等专科学校）张洁羽（黑龙江护理高等专科学校）陈红莲（漯河医学高等专科学校）陈红莲（漯河医学高等专科学校）岳淑英（山东医学高等专科学校）岳淑英（山东医学高等专科学校）董新华（益阳医学高等专科学校）董新华（益阳医学高等专科学校）蒲永莉（重庆三峡医药高等专科学校）蒲永莉（重
3、庆三峡医药高等专科学校）綦綦 兵（天津医学高等专科学校）兵（天津医学高等专科学校）第二章第二章呼吸系统疾病呼吸系统疾病 5 5 第十一节 胸膜疾病-气胸v概述v病因和发病机制v临床表现v实验室及其他检查v诊断和鉴别诊断v治疗 6 6 概述气胸（pneumothorax）气体进入胸膜腔造成积气状态。气胸发生后，胸膜腔内负压可变成正压，对肺产生压迫，使肺失去膨胀能力，表现为肺容积缩小、肺活量减低、最大通气量降低的限制性通气功能障碍。大量气胸时，由于失去负压吸引静脉血回心，甚至胸膜腔内正压对血管和心脏的压迫，使心脏充盈减少，心搏出量降低，引起心率加快、血压降低，甚至休克。本节主要叙述自发性气胸。7
4、7 胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜通透性增加渗出液漏出液病因和发病机制 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤 8 8 Click to Edit TLOGO气胸病因分类病因和发病机制原发性气胸瘦高体型男性青壮年 胸膜下肺大疱破裂所致 吸烟、身高和大气污染等有关 继发性气胸继发于基础肺部疾病，如肺结核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺脓肿、肺尘埃沉着症及淋巴管平滑肌瘤病等 9 9 Diagram 1分分3张力性（高压性）气胸 交通性（开放性）气胸 闭合性气胸 临床分型病因和发病机制 10 10 病因和发病机制不同类型气胸的特点 胸膜破口胸膜腔压力 抽气后压力变化闭合性气胸小破口可自行关
5、闭略大于或接近大气压抽气后压力不再升高交通性气胸破口较大或形成粘连带 等于0抽气后压力无变化张力性气胸破口形成单向活瓣高于大气压抽气后压力又复升到正压 11 11 临床表现症状气胸症状的影响因素v 肺基础疾病及功能状态v 气胸发生的速度v 气胸的类型 起病前患者多有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因 12 12 临床表现症状v 无症状：气胸量小的原发性气胸v 典型症状：胸痛、气短、咳嗽v 危重症状：呼吸、循环衰竭v 气胸量小、症状重：见于COPD症状与气胸的类型、肺功能状态、年龄有关。13 13 临床表现体征体征取决于积气量的多少少量气胸 无体征中量气胸以上视诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸动
6、度减弱。触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或消失、气管移位。叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝界叩不出。听诊：患侧呼吸音减弱或消失。左侧少量气胸时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征 14 14 实验室及其他检查胸部X线检查最可靠方法 外凸弧形的细线条形阴影，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。大量气胸或张力性气胸时可见全肺被压缩至肺门，伴气管及心脏移向健侧。15 15 实验室及其他检查气胸容量的大小判断肺被压缩的面积肺被压缩的面积(%)=(%)=(患侧胸腔面积患侧肺面积患侧胸腔面积患侧肺面积)/)/患侧胸腔面积
7、患侧胸腔面积100%100%从侧胸壁至肺边缘估计距离距离2cm2cm时，为大量气胸。时，为大量气胸。距离距离2cm2cm时，时，为小量气胸。为小量气胸。从肺尖气胸线至胸腔顶部估计距离距离3cm3cm时，为大量气胸。时，为大量气胸。距离距离3cm3cm时，时，为小量气胸。为小量气胸。16 16 实验室及其他检查肺CT 对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片更敏感和准确，主要用于X线平片易漏诊情况，如含极少量气体的气胸和前中胸膜腔的局限性气胸。17 17 Diagram 3条条LOGO典型气胸体征X线片或肺CT气胸线 诊断典型病史突发胸痛，随即呼吸困难 18 18 鉴别诊断急性心
8、肌梗死 起病急骤，表现为胸痛、胸闷、气促，严重时可出现呼吸困难，甚至休克等临床表现，多有冠心病、高血压等病史。查体无气胸体征，心电图、血清酶学及胸部影像学检查有助于鉴别诊断。支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病 均可出现气促、呼吸困难，但无胸痛，与少量气胸体征相近，但支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者多有反复发作气促、憋喘病史。当哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，给予平喘药物治疗效果不好时，应考虑并发气胸的可能，X线检查有助鉴别诊断。19 19 鉴别诊断肺血栓栓塞症 可表现为突发胸痛、呼吸困难，部分患者可伴有咯血和晕厥，往往有深静脉血栓形成或其高危因素，查体无气胸体征，D二聚体、心
9、脏彩超、胸部X线或肺CT检查有助于鉴别诊断。肺大疱 无突发胸痛、呼吸困难表现，多起病缓慢，但对于位于肺周边的肺大疱，易被误认为气胸。X现检查腔内透光度增加，疱内有细小条纹理，且在大疱的边缘无气胸线，可进一步行肺CT进行鉴别。20 20 治疗目的 缓解症状，促进肺复张，防止复发 治疗措施v 一般治疗v 胸腔排气减压 v 化学性胸膜固定术v 手术治疗v 并发症及其处理 21 21 治疗般治疗v 绝对卧床，减少肺活动，避免屏气和用力咳嗽，v 镇咳、镇痛、保持大便通畅药物v 持续高浓度氧疗 适应证：对于肺压缩小于20%，且临床症状轻、无基础肺部疾病患者，气胸发生后2448小时内密切监护。22 22 治
10、疗胸腔排气减压 适用于肺压缩大于20%，或小于20%患者年龄偏大并有基础疾病、呼吸困难明显者。v 胸腔穿刺抽气 一次抽气量不超过1000 ml。张力性气胸应立即行胸腔穿刺排气。v 胸腔闭式引流 适用于各种类型气胸，尤其是交通性气胸、张力性气胸和肺压缩严重需分次引流患者。单次引流不能复张者，可考虑持续行负压吸引。23 23 治疗化学性胸膜固定术 适应证v 持续性或复发性气胸v 有双侧气胸史者v 合并肺大疱v 合并肺功能不全，不能耐受手术者常用硬化剂有多西环素、滑石粉等 24 24 治疗手术治疗 适应证 适用于内科治疗失败或复发性气胸、血气胸、双侧气胸、张力性气胸引流失败者，或合并巨大肺大疱者。手术方法 胸腔镜 直视下粘连带烙断术促使破口关闭，具有微创、安全等优点。开胸手术 开胸修补破口，肺大疱结扎，若肺内原有明显病变，可考虑将肺叶或肺段切除。25 25 治疗并发症处理v 血气胸 随着肺复张，胸膜腔出血可自行停止，如肺复张后继续出血不止，可行胸腔镜介入治疗，如仍不能止血，应考虑开胸手术。v 纵隔气肿与皮下气肿 皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出减压而自行吸收。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环，可作胸骨上窝切开排气。
