1、畸形儿畸形儿?外星人外星人?口腔颌面外科口腔颌面外科(Oral and maxillofacial surgery)王旭霞王旭霞(Wang Xu-Xia)l1.掌握颌面部的胚胎发育和唇、面裂和腭裂的形成、唇腭裂的临床分类、唇腭裂整复术前与术后护理、单侧唇裂的手术设计和定点及基本操作原理。l2.熟悉腭裂手术的基本方法及其他治疗。l3.了解唇腭裂序列治疗的概念、面裂的诊断及治疗方法，了解牙槽突裂的分类及治疗原则。l一、胚胎发育l3w额鼻突frontonasalprocess;l上下颌突(maxillary、mandibularprocess);口凹(oralpit)l5w-内、外侧鼻突(media
2、l、lateralnasalprominence);l嗅凹(olfactorypit)l7w-嗅凹底破裂-内鼻孔(internalnares)上颌突与外侧鼻突-鼻孔底及上唇；两侧内侧鼻突-鼻小柱、人中及前颌；两侧下颌突-下颌l8w-继发腭突继发腭突(secondary palatine process)；原发腭突；原发腭突；(Primarily palatine process)腭形成腭形成面部发育第3周第8周一胚胎发育腭部发育腭部发育 第第8周周第第12周周lIn the early weeks of development,long before a child is born,the r
3、ight and left sides of the lip and the roof of the mouth normally grow together.Occasionally,however,in about one of every 1000 babies,those sections dont quite meet.A child born with a separation in the upper lip is said to have a cleft lip.二、唇面裂和腭裂的形成单侧唇裂上颌突与内侧鼻突下唇正中裂两侧下颌突上唇正中裂两侧内侧鼻突面横裂上颌突与下颌突面斜裂上
4、颌突与外侧鼻突腭裂原发腭突与继发腭突l由于腭突的融合过程是由前向由于腭突的融合过程是由前向后发生，软腭裂是在硬腭融合后发生，软腭裂是在硬腭融合后发生后发生仅有正中裂。仅有正中裂。ll1geneticfactorl2nutritionalfactorl3infectioninjuryfactorl4endocrinicfactorl5certaindrugsl6physicoinjuryl7theuseofalcoholortobaccowhileawomanispregnant四、预防 避免频繁接触放射线和微波 戒烟、禁酒 尽量避免病毒感染 注意用药安全 优生宣教 补充营养 避免过度紧张和激动
5、 避免过度劳累和外伤lAcleftlipisaphysicalsplitorseparationofthetwosidesoftheupperlipandappearsasanarrowopeningorgapintheskinoftheupperlip.Thisseparationoftenextendsbeyondthebaseofthenoseandincludesthebonesoftheupperjawand/oruppergum.l唇裂唇裂（cleft lip）是最常见的先天性畸形。是最常见的先天性畸形。患病率患病率 1：1000 （1996年前）年前）1.625：1000（199
6、6年后）年后）l男男女女 1.5：1l根据裂隙部位分根据裂隙部位分1单侧唇裂单侧唇裂(unilateral cleft)：不完全性：不完全性(immaturity)、完全、完全性性(complete)2双侧唇裂双侧唇裂bilateral cleft)：不完全裂：不完全裂(immaturity)、完全裂、完全裂(complete)、混合型裂、混合型裂(mixed type)红唇部裂上唇部分裂鼻底未裂整个上唇至鼻底完全裂l外科手术是修复唇裂不可缺少的重要手段l是恢复上唇的正常生理功能(physiologicfunction)及正常的形态(shape)。l上唇下上唇下1/3部微向前翘，部微向前翘，l
7、红唇缘有明显而两侧对称的唇弓，红唇缘有明显而两侧对称的唇弓，l红唇中部稍厚且正中部呈球状而向前下红唇中部稍厚且正中部呈球状而向前下突出，突出，l上下唇宽度比例和谐，上下唇宽度比例和谐，鼻小柱及鼻尖居中，两侧鼻翼和鼻孔呈鼻小柱及鼻尖居中，两侧鼻翼和鼻孔呈拱状，鼻孔对称等大。拱状，鼻孔对称等大。l上唇裂开、常伴有不同程度的牙槽突裂，上唇裂开、常伴有不同程度的牙槽突裂，有的还伴发腭裂。有的还伴发腭裂。上牙弓分离；常出现咬颌错乱等更加严上牙弓分离；常出现咬颌错乱等更加严重的畸形。重的畸形。l单纯依靠手术恢复并要达到理想的程度单纯依靠手术恢复并要达到理想的程度是十分因难的；需要对相关的畸形进行是十分因难
8、的；需要对相关的畸形进行综合性治疗。综合性治疗。单侧完全唇裂上唇解剖标志ll以口腔颌面外科(或整形外科)医师为主l正畸科医师、口腔内科、口腔修复、耳鼻喉科、心理科、语言病理学家等共同组成一个小组进行会诊，拟定全面的治疗计划；在具体的实施上，则采取分科承担的方法进行序列治疗。l首先由英国Lancaster唇腭裂诊所的创始人H.K.Cooper先生于本世纪30年代提出，认为唇腭裂患儿的临床治疗应由一组(teem)专家来完成，大家共同协作，对患儿不同时期的状况作出评估、诊断并给以治疗。l应包括妇产科、儿科、成形外科、口腔颌面外科、口腔正畸科、修复科、遗传学、社会学、心理学、语言病理学、耳鼻喉科等多个
9、专家共同参与，为患者制定并实施整体性治疗方案，并进行长期纵向随访，评定治疗效果l单侧唇裂：36个月l双侧唇裂：612个月l全面查体(全身局部)l术前3dl术前1dl术前4hor6hl术前30minl全麻l局麻手术方法单侧唇裂：三角瓣法（Tennison）旋转推进法(Millard)双侧唇裂：前唇原长整复术前唇加长整复术手术步骤定点切开缝合手术原则定点：正常解剖标志切开：准确，创缘整齐，必要时松弛切口缝合：无张力，细针细线，对位准确l唇裂整复木的操作，包括定点划线、切唇裂整复木的操作，包括定点划线、切开、及缝合三个主要步骤。开、及缝合三个主要步骤。l定点（定点（fixed-point)：注意正常
10、解剖结构：注意正常解剖结构和标志，注意两侧的对称性。和标志，注意两侧的对称性。l切开切开(cut-off)：动作要准确：动作要准确,以使创缘整以使创缘整齐；张力大应增加附加切口。齐；张力大应增加附加切口。l缝合缝合(suturation)：应使各层组织准确对：应使各层组织准确对位，用细针细线，操作时尽量轻柔位，用细针细线，操作时尽量轻柔 仔细，仔细，以减少组织的损伤。以减少组织的损伤。l定点是指将所有采用的各种不同手术方定点是指将所有采用的各种不同手术方法的切口设计在唇鼻部上画出来，然后法的切口设计在唇鼻部上画出来，然后用蘸有美兰溶液的注射针头刺在设计线用蘸有美兰溶液的注射针头刺在设计线几个关
11、键点的皮内。注意切勿刺入过深几个关键点的皮内。注意切勿刺入过深而引起出血。而引起出血。l切开前可在两侧上唇近口角处使用唇夹切开前可在两侧上唇近口角处使用唇夹或缝扎以压迫唇动脉，达到减少出血的或缝扎以压迫唇动脉，达到减少出血的目的。当然亦可用手指捏紧唇动脉来达目的。当然亦可用手指捏紧唇动脉来达到同样的目的。切开时术者用左手中指到同样的目的。切开时术者用左手中指抵在切口部口腔粘膜处，并用食指、拇抵在切口部口腔粘膜处，并用食指、拇指绷紧或拉紧唇部，这样时组织紧张，指绷紧或拉紧唇部，这样时组织紧张，便于切开。便于切开。l为了减轻创口缝合的张力，需在两侧牙为了减轻创口缝合的张力，需在两侧牙槽嵴作松弛切口
12、，并在骨膜上作钝性剥槽嵴作松弛切口，并在骨膜上作钝性剥离。剥离范围患侧较健侧广泛，包括颊离。剥离范围患侧较健侧广泛，包括颊部软组织和裂侧鼻翼。对完全性唇裂，部软组织和裂侧鼻翼。对完全性唇裂，应将鼻翼外角与下鼻甲下方的附着点切应将鼻翼外角与下鼻甲下方的附着点切断，这样才能使鼻翼外脚得到充分游离，断，这样才能使鼻翼外脚得到充分游离，便于较好的复位，最终使鼻翼达到两侧便于较好的复位，最终使鼻翼达到两侧对称对称。l缝合由内到外。先缝合唇粘膜及口轮匝缝合由内到外。先缝合唇粘膜及口轮匝肌，后者应达到功能性复位。肌层缝合肌，后者应达到功能性复位。肌层缝合不宜过多，而鼻底部一针尤为重要，此不宜过多，而鼻底部一
13、针尤为重要，此针不但能达到口轮匝肌复位的目的，而针不但能达到口轮匝肌复位的目的，而且可同时达到纠正鼻小柱根部偏斜的目且可同时达到纠正鼻小柱根部偏斜的目的的。l目前在国际和国内广为使用的单侧唇裂目前在国际和国内广为使用的单侧唇裂整复方法，整复方法，以以Tennison为代表的下三角为代表的下三角瓣术式和以瓣术式和以Millad为代表的旋转推进辨为代表的旋转推进辨术式，术式，l优点优点：1定点明确，初学者易于掌握定点明确，初学者易于掌握.l 2术后患侧唇高易于恢复。术后患侧唇高易于恢复。l缺点缺点：l1是在患侧侧要切除是在患侧侧要切除些正常的唇组织些正常的唇组织.l2另一缺点是的三角辩嵌入上唇下另
14、一缺点是的三角辩嵌入上唇下1/3部，部，瓣尖又恰好在人中下份，破坏了人中正瓣尖又恰好在人中下份，破坏了人中正常形态常形态.l3不完全唇裂，发生患侧过长。不完全唇裂，发生患侧过长。l双侧唇裂的上唇及其邻近组织畸形的程度远比单侧唇双侧唇裂的上唇及其邻近组织畸形的程度远比单侧唇裂为重；裂为重；l修复手术的难度远比单侧唇裂为大；修复手术的难度远比单侧唇裂为大；l修复后的效果尚不及单侧唇裂理想；修复后的效果尚不及单侧唇裂理想；l因而有很多问题尚待继续研究。因而有很多问题尚待继续研究。l保留前唇原长的整复手术保留前唇原长的整复手术l增加前唇长度的整复手术增加前唇长度的整复手术l属此类型的手术方法较多，如属
15、此类型的手术方法较多，如Brown、McDowell等术式。等术式。l此法的定点设计和操作均较简单，效果此法的定点设计和操作均较简单，效果较好，适用于正在生长发育阶段的婴幼较好，适用于正在生长发育阶段的婴幼儿以及前唇发育较好长度足够的成年病儿以及前唇发育较好长度足够的成年病员。员。l本法系以前唇的原有长度作为修复后的本法系以前唇的原有长度作为修复后的上唇高度，并以其作为修复后的上唇中上唇高度，并以其作为修复后的上唇中部结构。部结构。l本法在手术后短期内上唇可稍嫌短小，本法在手术后短期内上唇可稍嫌短小，但随着上唇功能的恢复及年龄的增长，但随着上唇功能的恢复及年龄的增长，其高度会逐渐恢复正常，故远
16、期效果良其高度会逐渐恢复正常，故远期效果良好好。l双侧完全性唇裂鼻小柱几近消失的病例-储存叉形瓣术式l第一阶段手术方法l第二阶段手术方法l双侧矩形瓣的术式较为常用，BarskyHagedorm法即属此类型。l此外，近年来国内也有使用双侧三角瓣术式的，均系在本手术原则基础上的改良l增加前唇长度的整复法仅适用于前唇较增加前唇长度的整复法仅适用于前唇较小的成年患者及前唇特小的幼儿。小的成年患者及前唇特小的幼儿。l因此法是将侧唇的唇组织转移到前唇的因此法是将侧唇的唇组织转移到前唇的下份，以缩减上唇横向距离来增加上唇下份，以缩减上唇横向距离来增加上唇纵向长度纵向长度l故用此法修复后的上唇在术后短期内虽故
17、用此法修复后的上唇在术后短期内虽具有较好的外形具有较好的外形l可逐渐出现上唇下部过紧而上部突出；可逐渐出现上唇下部过紧而上部突出；l上唇横向过窄而纵向过长，红唇缘内翻。上唇横向过窄而纵向过长，红唇缘内翻。l由于唇部的压力较保留原长的整复术更由于唇部的压力较保留原长的整复术更大其前颌骨压向后方也愈多，致出现大其前颌骨压向后方也愈多，致出现严重的反颌及假性下颌前突畸形；严重的反颌及假性下颌前突畸形；l还可在前唇部的手术区形成一圆圈式环还可在前唇部的手术区形成一圆圈式环状疤痕，状疤痕，二、唇裂的术后护理1.平卧，头偏一侧，以免误吸2.清醒后4小时流汁饮食3.术后第二天上唇弓（1014天）4.以3硼酸
18、酒精清洁创口5.术后适量抗生素预防感染6.术后57天拆线1.鼻小柱偏移和缩短鼻小柱偏移和缩短2.患侧鼻翼扁平、塌陷患侧鼻翼扁平、塌陷3.鼻梁和鼻中隔偏曲鼻梁和鼻中隔偏曲l一应用双层修复法修复患侧鼻底裂隙一应用双层修复法修复患侧鼻底裂隙l二尽可能对患侧鼻小柱软组织予以松解二尽可能对患侧鼻小柱软组织予以松解和延长和延长l三内收患侧鼻翼基脚，使鼻孔与健侧接三内收患侧鼻翼基脚，使鼻孔与健侧接近近l以病员的生长发育基本完成为宜l继发畸形表现多样；畸形程度不同继发畸形表现多样；畸形程度不同l整复方法不可能行某种固定的手术模式，因而整复方法不可能行某种固定的手术模式，因而整复中的困难远较初次整复唇裂时更甚；
19、整复中的困难远较初次整复唇裂时更甚；l因此必须提高初期手术的治疗水平，以预防和因此必须提高初期手术的治疗水平，以预防和尽量减少唇裂术后继发畸形的发生。尽量减少唇裂术后继发畸形的发生。l下面对最常见的术后畸形，分析产生原因及提出整复的原则l一患侧唇高不足l红唇部不齐Nasolabial deformities after cheiloplastyl唇裂常伴有因鼻翼软骨移位而形成：唇裂常伴有因鼻翼软骨移位而形成：l鼻翼塌陷、鼻小柱短缩并偏移、鼻尖畸鼻翼塌陷、鼻小柱短缩并偏移、鼻尖畸形以及因牙槽突裂而致患侧鼻翼基部下形以及因牙槽突裂而致患侧鼻翼基部下移和后陷等畸形移和后陷等畸形l不能在唇裂整复时同时
20、矫正，需在术后不能在唇裂整复时同时矫正，需在术后一定时间作二期整复一定时间作二期整复l除此之外，由于手术治疗的不当而造成除此之外，由于手术治疗的不当而造成的继发鼻畸形，常见有患侧鼻孔异常、的继发鼻畸形，常见有患侧鼻孔异常、鼻小柱偏斜以及患侧鼻翼基部复位不全鼻小柱偏斜以及患侧鼻翼基部复位不全等。等。Inclined nose columella Collapsed nose alal鼻尖下方雁形切口，鼻翼软骨内外侧脚交界处褥式缝合Inclined nose columella Collapsed nose alal鼻孔异常可有鼻孔过大或过小鼻孔异常可有鼻孔过大或过小l特点是鼻孔基底过宽、过扁而与
21、健侧不特点是鼻孔基底过宽、过扁而与健侧不对称。可能在唇裂整复时，患侧鼻底裂对称。可能在唇裂整复时，患侧鼻底裂隙两侧定点过于接近裂缘所致。可在鼻隙两侧定点过于接近裂缘所致。可在鼻底处按健侧鼻底宽区重新准确地选定两底处按健侧鼻底宽区重新准确地选定两点，切除其间的一小块菱形组织以矫正点，切除其间的一小块菱形组织以矫正l主要特征是鼻孔横径过窄主要特征是鼻孔横径过窄l主要因为手术定点时远离了裂隙缘而切主要因为手术定点时远离了裂隙缘而切除了过多的鼻底皮肤组织所致除了过多的鼻底皮肤组织所致 l矫正方法为：切开患侧鼻孔底部，并在矫正方法为：切开患侧鼻孔底部，并在鼻翼外侧作一三角形皮瓣，利用对偶三鼻翼外侧作一三
22、角形皮瓣，利用对偶三角瓣转移术的原则，以增加鼻孔底组织角瓣转移术的原则，以增加鼻孔底组织的方法矫正的方法矫正l在面裂畸形中，除最常见的唇裂外，尚有其他多种类型的面部畸形第三节第三节 面横裂面横裂(horizontalcleft)面横裂：上颌突与下颌突未完全融合 单侧：二侧口角不对称 双侧：巨口症 常伴有第一鰓弓发育畸形：一侧颜面发育不良，附耳，瘘管l由于上下颌突均来自第一鳃弓，因此除由于上下颌突均来自第一鳃弓，因此除在临床上表现为一侧或双侧的自口角到在临床上表现为一侧或双侧的自口角到耳前区的水平全层裂开外，尚可见到并耳前区的水平全层裂开外，尚可见到并发下颌骨发育不良及耳前瘘管、外耳畸发下颌骨发
23、育不良及耳前瘘管、外耳畸形等；这种复合畸形亦称第一、第二鳃形等；这种复合畸形亦称第一、第二鳃弓综合征弓综合征。l对面横裂的患者，亦应尽早地进行治疗，对面横裂的患者，亦应尽早地进行治疗，使吸吮功能恢复工常，并避免流涎，且使吸吮功能恢复工常，并避免流涎，且也有助于患侧的生长发育及预防产生牙也有助于患侧的生长发育及预防产生牙颌畸形。颌畸形。面横裂整复方法 Acleftpalateisasplitoropeningintheroofofthemouth.Acleftpalatecaninvolvethehardpalate(thebonyfrontportionoftheroofofthemouth)
24、,and/orthesoftpalate(thesoftbackportionoftheroofofthemouth).llcleft palate;cleft lip and cleft palatel硬腭硬腭hard palate和软腭和软腭soft palate；l主要结构为骨骼主要结构为骨骼bone，位于前部，界于，位于前部，界于鼻腔和口腔之间。鼻腔和口腔之间。l其主要功能其主要功能function是将鼻腔与口腔分隔，是将鼻腔与口腔分隔，避免食物进入鼻腔和鼻腔分泌物注入口避免食物进入鼻腔和鼻腔分泌物注入口腔。腔。l是发言和语言、吞咽的重要解剖结构，是发言和语言、吞咽的重要解剖结构，由腭
25、咽肌、腭舌肌、腭帆张肌、腭帆提由腭咽肌、腭舌肌、腭帆张肌、腭帆提肌和悬雍垂肌等五对肌组成，并且与分肌和悬雍垂肌等五对肌组成，并且与分布于咽侧壁及后壁的咽上缩肌的肌纤维布于咽侧壁及后壁的咽上缩肌的肌纤维相连，形成一完整的肌环相连，形成一完整的肌环l当发音时，软腭由松弛状态变成紧张和抬高状当发音时，软腭由松弛状态变成紧张和抬高状态，软腭的中、后态，软腭的中、后13部分向咽后壁、咽侧壁部分向咽后壁、咽侧壁靠拢；靠拢；在由咽上缩肌活动配合，从而形成在由咽上缩肌活动配合，从而形成“腭咽闭合腭咽闭合”，使口腔与鼻腔的通道部分或全，使口腔与鼻腔的通道部分或全部暂时隔绝部暂时隔绝正常发音时，随着软腭和咽上缩正
26、常发音时，随着软腭和咽上缩肌有节奏的运动、收缩，使气流有控制地进入肌有节奏的运动、收缩，使气流有控制地进入口控，再通过舌、唇、牙等的配合，能发出声口控，再通过舌、唇、牙等的配合，能发出声音和各种语音音和各种语音l骨组成骨组成:正常人的硬腭完全相同，正常人的硬腭完全相同，l形态结构形态结构:有明显差异。主要表现为腭穹有明显差异。主要表现为腭穹窿部裂开；在体积上较健侧窿部裂开；在体积上较健侧小。小。l肌组成与正常人的相同肌组成与正常人的相同l但由于软腭裂开，破坏了软腭五对肌的但由于软腭裂开，破坏了软腭五对肌的肌纤维在软腭中线相交织呈拱形的结构，肌纤维在软腭中线相交织呈拱形的结构，从而中断了腭咽部完
27、整的肌环，说话时从而中断了腭咽部完整的肌环，说话时“腭裂音质腭裂音质”。l仅软腭裂开，有时只限于悬雍垂。l不分左右l软腭完全裂伴有部分硬腭裂；但牙槽突常完整。本型也无左右之分。l自悬雍垂至切牙孔完全裂开，并斜向外侧直抵牙槽嵴，常伴发同侧唇裂。l常与双侧唇裂同时发生，裂隙在前颌骨部分，各向两侧斜裂，直达牙槽突；l少数非典型的情况：如一侧完全、一侧不完全；腭垂缺失；粘膜下裂(隐裂)；硬腭部分裂孔等。l另一种常用分类法：只是悬雍垂裂部分腭裂，未裂开到切牙孔；全腭裂开，常伴发唇裂。l对一些非典型性病例应予注意，l如粘膜下裂(隐裂)，软腭末见到裂开，仔细观察可见到软腭正中线粘膜呈浅蓝色l扪诊时可触及软腭
28、中线肌层中断的凹陷区。l有条件可行纤维鼻咽内窥镜检测腭咽闭合是否完全l1舌系带过短而造成卷舌音发音不清晰；2先天性腭咽闭合不全；3低智儿童的讲话不清l吸吮功能障碍；l腭裂语音；l口腔卫生不良；l牙列错乱；l听力降低；l上颌发育障碍。l和唇裂一样，对腭裂的治疗原则也应是综合序列治疗。ll应采取综合序列治疗来恢复腭解剖形态和生理功能：应采取综合序列治疗来恢复腭解剖形态和生理功能：l对面中部有塌陷畸形、牙列不齐和合紊乱也应予以纠对面中部有塌陷畸形、牙列不齐和合紊乱也应予以纠正，以改善他们的面容和恢复正常的咀嚼功能。正，以改善他们的面容和恢复正常的咀嚼功能。l有心理障碍的病员进行精神心理治疗，有心理障
29、碍的病员进行精神心理治疗，l治疗方法除外科手术以外，还需采用一些非手术治疗，治疗方法除外科手术以外，还需采用一些非手术治疗，如正畸治厅、缺牙修复、语音训练以及心理治疗等。如正畸治厅、缺牙修复、语音训练以及心理治疗等。lAchildwithoralcleftingwillneedtoseeavarietyofspecialistswhowillworktogetherasateamtotreatthecondition.Treatmentusuallybeginsinthefirstfewmonthsofaninfantslife,dependingonthehealthoftheinfanta
30、ndtheextentofthecleft.l:aplasticsurgeonoranoralsurgeonlageneticistlanear,nose,andthroatphysician(otolaryngologist)lanorthodontistladentistlaspeechpathologist(oftencalledaspeechtherapist)lanursecoordinatorlasocialworkerand/orpsychologistl手术的目的和要求手术的目的和要求l整复腭部的解剖形态；恢复腭部的生理整复腭部的解剖形态；恢复腭部的生理功能。功能。l重建良好的
31、重建良好的“腭咽闭合腭咽闭合”，为正常吸吮、，为正常吸吮、吞咽、语音、听力恢复创造条件。吞咽、语音、听力恢复创造条件。l采用全身麻醉，气管内插管，以保证血采用全身麻醉，气管内插管，以保证血液和口内的分泌物不流入气管，保持呼液和口内的分泌物不流入气管，保持呼吸道通畅和氧气吸入。最好用缝线在口吸道通畅和氧气吸入。最好用缝线在口角处缝合一针加强插管的固定。角处缝合一针加强插管的固定。l腭成形术(palatoplasty)l封闭裂隙保持和延伸软腭长度恢复软腭生理功能l咽成形术(pharyngoplal缩小咽腔增进腭咽闭合l利用裂隙临近的组织瓣封闭裂隙、延长利用裂隙临近的组织瓣封闭裂隙、延长软腭，将移位
32、组织结构复位，以恢复软软腭，将移位组织结构复位，以恢复软腭的生理功能；腭的生理功能；l利用咽后壁组织瓣增加软腭长度和咽侧利用咽后壁组织瓣增加软腭长度和咽侧组织瓣缩小咽腔宽度，以改善腭咽闭合。组织瓣缩小咽腔宽度，以改善腭咽闭合。l腭成形术 1.单瓣手术2.双瓣手术3.梨骨瓣手术4.岛状瓣手术5.逆向双“Z”形瓣手术6.提肌重建术 l咽成形术1.咽后壁组织瓣转移术2.腭咽肌瓣转移术 l1基本手术操作l先在一侧翼下颌韧带稍内侧起，绕过上颌结节的内后方，距牙龈缘的25mm处沿牙弓弧度作一弧形切口，至对侧翼下颌韧带稍内侧为止。然后剥离整个粘骨膜瓣。此种切口，腭前神经、腭降血管束不能切断，只宜游离之。l如
33、前端的弧形切口在乳牙尖牙部位(成人在双尖牙部位)即弯向对侧，称为半后推切口，此种切口，由于腭瓣较小，故可将神经、血管束切断并结扎之。l适用于各种类型的腭裂，特别适用于完全性腭裂及程度较严重的不完全性腭裂。l切口从翼下颌韧带内侧绕过上颌结节后方，向内侧沿牙龈缘l2mm处向前直达裂隙边缘并与其剖开创面相连。l可根据腭组织多少，切口到尖牙或侧切牙处即斜向裂隙顶端使呈“M”型切口，然后剥离粘骨膜组织瓣，剖开裂隙边缘，凿断翼钩，剪断腭腱膜，最后缝合。l单侧完全性腭裂，由于健侧与鼻中隔犁骨紧连，不可能在该侧显露和分离鼻腔粘膜。而必须将健侧犁骨粘股瓣向上翻转，使创缘与鼻腔侧黏膜缝合，称犁骨粘膜瓣手术。lBr
34、aithwaite(1986年)等提出修复腭裂应恢复腭帆提肌的正常位置。lFurlow(L978年)报道通过口腔面与鼻腔面的两个方向相反、层次不一的Z”形粘膜肌瓣交叉移位，以达到肌纤维方向复位和延长。l在口腔粘膜面的裂隙两侧各做一个在口腔粘膜面的裂隙两侧各做一个呈呈60。的斜形切口，形成的斜形切口，形成Z”组织瓣，蒂在前组织瓣，蒂在前而而(近硬腭近硬腭)的组织辩切口仅切开口腔粘膜的组织辩切口仅切开口腔粘膜层。蒂在后方层。蒂在后方(近软腭游离末端近软腭游离末端)的组织瓣的组织瓣切口应切断肌层达鼻腔侧粘膜。分离后，切口应切断肌层达鼻腔侧粘膜。分离后，在口腔侧即已形成两个层次不一的对偶在口腔侧即已形
35、成两个层次不一的对偶三角组织瓣。三角组织瓣。l然后再在鼻腔面做两个方向与口然后再在鼻腔面做两个方向与口腔面相腔面相反的斜形切口，以形成鼻腔侧两个层次反的斜形切口，以形成鼻腔侧两个层次不一的对偶三角组织辩。最后分别将鼻不一的对偶三角组织辩。最后分别将鼻腔面和口腔面的对偶组织瓣交叉移位缝腔面和口腔面的对偶组织瓣交叉移位缝合，裂隙两侧的肌纤维方向也随组织瓣合，裂隙两侧的肌纤维方向也随组织瓣的移位交叉而恢复到水平位。同时达到的移位交叉而恢复到水平位。同时达到延长软腭之目的延长软腭之目的l主要用于封闭腭裂手术时在剪断腭腱膜及鼻腔粘膜在硬软腭交界部位的菱形创面。为了防止术后创面形成疤痕挛缩，致软腭继发性缩
36、短，影响软腭长度l为缩小咽腔，增进腭咽闭合之目的。目前最常采用的还是咽后壁组织辩转移术和腭咽肌瓣l此法适用于软腭过短，或先天性悬雍垂缺少，或腭裂二期手术。利用咽后壁粘膜肌瓣翻转移植于软腭部，以延长软腭，改进腭咽闭合，改善发言条件。咽瓣的蒂配置于上方，其长度比一殷为2：l或3：1；宽度约为咽后壁宽2/3l适用于咽腔横径过大者，或腭裂二期手适用于咽腔横径过大者，或腭裂二期手术。腭咽肌瓣的蒂应在上方术。腭咽肌瓣的蒂应在上方。1l清醒后方可拔除气管内插管清醒后方可拔除气管内插管l拔管后患儿往往有嗜睡段拔管后患儿往往有嗜睡段严密观察患儿的严密观察患儿的呼吸、脉搏、体温呼吸、脉搏、体温l体位：平卧，头侧位
37、成头低位，以便口内血液、体位：平卧，头侧位成头低位，以便口内血液、唾液流出。防舌后坠，可放口腔通气道；必要唾液流出。防舌后坠，可放口腔通气道；必要时吸氧气。时吸氧气。l应及时用激素治疗并严密观察呼吸。防止窒息。应及时用激素治疗并严密观察呼吸。防止窒息。2l注意术后出血。手术当天唾液内带有血水而未注意术后出血。手术当天唾液内带有血水而未见有明显渗血或出血点时，局部无特殊处理，见有明显渗血或出血点时，局部无特殊处理，全身可给止血药。全身可给止血药。l如口内有血块则应注意检查出血点。少量渗血如口内有血块则应注意检查出血点。少量渗血无明显出血点，局部用纱布压迫止血。无明显出血点，局部用纱布压迫止血。l
38、如见有明显的出血点应缝扎止血；量多者应回如见有明显的出血点应缝扎止血；量多者应回手术室探查彻底止血手术室探查彻底止血3l患儿完全清醒患儿完全清醒4小时后，可喂少量糖水，小时后，可喂少量糖水，流质饮食至术后流质饮食至术后2、3周周l然后然后 半流质半流质1周周l1个月后可进普食。个月后可进普食。4l每日应清洗口腔，鼓励患儿饮食后多饮水，保每日应清洗口腔，鼓励患儿饮食后多饮水，保持口腔卫生和创口清洁。严禁患儿大声哭叫和持口腔卫生和创口清洁。严禁患儿大声哭叫和手指、玩具等物纳入口中，以防创口裂开。手指、玩具等物纳入口中，以防创口裂开。l术后术后810天可抽除两侧松弛切口内所填塞的天可抽除两侧松弛切口
39、内所填塞的碘仿纱布。碘仿纱布。l腭部创口缝线术后腭部创口缝线术后2周拆除；也可不拆除任其周拆除；也可不拆除任其自行脱落。自行脱落。5l腭裂术后应常规应用抗生素腭裂术后应常规应用抗生素35天预防天预防创口感染创口感染l如发热不退或已发现创口感染，抗生素如发热不退或已发现创口感染，抗生素的应用时间可适当延长的应用时间可适当延长。l由于气管内插管的创伤和压迫，以及手由于气管内插管的创伤和压迫，以及手术对咽部的损伤，都可能导致咽喉部水术对咽部的损伤，都可能导致咽喉部水肿，造成呼吸和吞咽困难，甚或发生窒肿，造成呼吸和吞咽困难，甚或发生窒息。术后给予适量激素，可以减轻或防息。术后给予适量激素，可以减轻或防
40、止其发生止其发生l术后的早期出血术后的早期出血(原发性出血原发性出血)-术中止血不全术中止血不全术后较晚期的出血术后较晚期的出血(继发性出血继发性出血)-创口感染创口感染l渗血：明胶海绵或止血海绵或浸有肾上腺素纱渗血：明胶海绵或止血海绵或浸有肾上腺素纱布局部压迫止血。布局部压迫止血。l出血在鼻腔侧创面，可滴入出血在鼻腔侧创面，可滴入1麻黄素麻黄素l发观有明显出血点时，及时缝扎止血。发观有明显出血点时，及时缝扎止血。l如由于凝血因素障碍而引起的出血，应输鲜血，如由于凝血因素障碍而引起的出血，应输鲜血，并给相应的止血剂并给相应的止血剂。l罕见。罕见。l若发生会危及生命若发生会危及生命l防治措施：同
41、咽喉部水肿防治措施：同咽喉部水肿 完全清醒后进流质完全清醒后进流质 咳嗽或哭闹时不宜进食咳嗽或哭闹时不宜进食l少见少见l偶有局部感染偶有局部感染l预防预防:术前：全面查体术前：全面查体 术中：减少创伤术中：减少创伤 术后：注意口腔卫生；常规抗生素术后：注意口腔卫生；常规抗生素3-5dl多发生在咽成形术后l常位于硬软腭交界及悬雍垂处，也可能常位于硬软腭交界及悬雍垂处，也可能发生在硬腭部；极少数创口全部裂开发生在硬腭部；极少数创口全部裂开l原因两侧粘骨膜瓣松解不够；血管神经原因两侧粘骨膜瓣松解不够；血管神经束游离不足；翼沟未凿断；腭帆张肌末束游离不足；翼沟未凿断；腭帆张肌末松弛等松弛等l较小的术后
42、穿孔常可随创口愈合而自行较小的术后穿孔常可随创口愈合而自行缩小闭合。缩小闭合。l以手术后以手术后8个月至个月至1年行二期手术为好。年行二期手术为好。l硬腭中部穿孔的修补方法。硬腭中部穿孔的修补方法。l位于一侧较小的穿孔，局部粘骨膜瓣转位于一侧较小的穿孔，局部粘骨膜瓣转移法修复。移法修复。l位于硬软腭交界处的穿孔，可按不完全位于硬软腭交界处的穿孔，可按不完全腭裂修复法作腭裂修复法作”M”形切口。形切口。l腭裂整复术，准备了必要的解剖结构条腭裂整复术，准备了必要的解剖结构条件，但要能正确发音有时还须进行语音件，但要能正确发音有时还须进行语音训练。术训练。术1个月，可开始训练。个月，可开始训练。l训
43、练的第一步是增强腭咽闭合的功能，训练的第一步是增强腭咽闭合的功能，其次是增强节制呼气的功能，然后才练其次是增强节制呼气的功能，然后才练习发音。习发音。l是一项既重要又不可缺少的重要措施之是一项既重要又不可缺少的重要措施之一一l腭咽闭合功能不全型l非腭咽闭合功能不全型l术后已获良好的腭咽闭合功能术后已获良好的腭咽闭合功能l术后不良习惯，各种代偿发音造成语音不清术后不良习惯，各种代偿发音造成语音不清l4岁以上岁以上l无听力障碍、无舌系带过短无听力障碍、无舌系带过短l智商正常智商正常l术后术后1月月l其他其他l1按摩软腭按摩软腭 l2练习发练习发“啊啊”音，或高声歌唱练习音，或高声歌唱练习 此法可以
44、抬高软腭，使悬雍垂与咽后壁此法可以抬高软腭，使悬雍垂与咽后壁接触。接触。l 3增加口腔内气压的练习增加口腔内气压的练习l4。吹水泡训练。吹水泡训练l训练病员持续而有节制地呼气，可练习吹奏乐器，如口琴、喇叭、笛子l语言训练的基础是：已重建良好的腭咽语言训练的基础是：已重建良好的腭咽闭合；智力发育良好；闭合；智力发育良好；听力正常；年龄愈小愈好。同时要争取听力正常；年龄愈小愈好。同时要争取家长的配合，坚持训练。练习时应以汉家长的配合，坚持训练。练习时应以汉语拼音方案为语拼音方案为准。准。l腭裂手术的成功与否不仅仅在于消灭裂隙，而主要取取决于是否已有良好的腭咽闭合。常用方法有下列几种：l1耳测法耳测
45、法 l2汉语语音清晰度检测气流测定汉语语音清晰度检测气流测定 l 3语图仪语图仪l 4.电腭图电腭图l 5计算机语音工作站方法计算机语音工作站方法l牙槽突裂的发生是在胚胎发育球状突与牙槽突裂的发生是在胚胎发育球状突与上颌突融合障碍所致，故牙槽突裂亦可上颌突融合障碍所致，故牙槽突裂亦可称前腭称前腭裂。裂。ll牙槽突裂最常见发生部位在侧切牙与尖外之间，牙槽突裂最常见发生部位在侧切牙与尖外之间，其次在中切牙与侧切牙之间。可单侧发生，可其次在中切牙与侧切牙之间。可单侧发生，可双侧发生。双侧发生。l(一一)完全性裂完全性裂 从鼻腔到前腭骨的牙槽突完全裂开。从鼻腔到前腭骨的牙槽突完全裂开。l(二二)不完全
46、性裂不完全性裂牙槽突有程度不一的部分裂开，鼻底及前庭部位牙槽牙槽突有程度不一的部分裂开，鼻底及前庭部位牙槽突有缺损凹陷，粘膜完整，口鼻腔不相通，多见于不突有缺损凹陷，粘膜完整，口鼻腔不相通，多见于不完全性唇腭裂患者。完全性唇腭裂患者。l(三三)隐裂隐裂 牙槽突线状缺损或呈轻度凹陷，末见有裂隙，粘膜牙槽突线状缺损或呈轻度凹陷，末见有裂隙，粘膜完整。完整。ll应以手术为主，辅以正畸治疗和义齿修应以手术为主，辅以正畸治疗和义齿修复以达到最完美的功能和外形之目的复以达到最完美的功能和外形之目的。ll手术包括软组织裂隙或瘘口关闭，和骨组织手术包括软组织裂隙或瘘口关闭，和骨组织移植两部分。同期手术已被大家
47、所赞同。应达移植两部分。同期手术已被大家所赞同。应达到以下几方面要求：到以下几方面要求：l1为裂隙邻近和未萌出的牙提供骨的支持为裂隙邻近和未萌出的牙提供骨的支持l2封闭口鼻瘘和前腭裂封闭口鼻瘘和前腭裂l3提供稳固的上颌牙弓提供稳固的上颌牙弓 l4为支撑唇和鼻底提供一个稳固的支架为支撑唇和鼻底提供一个稳固的支架 l5手术以不妨碍或少妨碍上颌骨发育为原则手术以不妨碍或少妨碍上颌骨发育为原则l牙槽突裂植骨和软织织修复是一种选择牙槽突裂植骨和软织织修复是一种选择性手术，什么年龄手术最为适宜，目前性手术，什么年龄手术最为适宜，目前仍有争议。目前，多数唇腭裂治疗中心仍有争议。目前，多数唇腭裂治疗中心都赞同
48、牙槽突裂植骨手术应延迟到混合都赞同牙槽突裂植骨手术应延迟到混合牙列期牙列期(9一一11岁岁)，在尖牙萌出以前为妥，在尖牙萌出以前为妥当。此期牙根已形成当。此期牙根已形成1/22/3l髂骨、颅骨、胫骨、肋骨都是活性骨基髂骨、颅骨、胫骨、肋骨都是活性骨基质。质。l多数采用髂骨作为供骨源，因为髂骨有丰富的纯粹松质骨的骨源，共取骨简便。l70年代以来，许多学者已采用颅骨作为年代以来，许多学者已采用颅骨作为牙槽突裂植骨的骨源。该部位邻近手术牙槽突裂植骨的骨源。该部位邻近手术区，取骨方便，而且术后无疼痛不适，区，取骨方便，而且术后无疼痛不适，不影响功能，疤痕隐蔽；通常在颅骨最不影响功能，疤痕隐蔽；通常在颅
49、骨最厚顶骨部位取骨厚顶骨部位取骨l肋骨密质骨比例较高，移植后血管化慢，肋骨密质骨比例较高，移植后血管化慢，目前已很少应用；胫骨也较少应用目前已很少应用；胫骨也较少应用l1切口设计切口设计 为关闭牙槽突裂隙和前庭为关闭牙槽突裂隙和前庭的口鼻瘘口，组织瓣的设计有三种类型的口鼻瘘口，组织瓣的设计有三种类型：l应在无张力下缝合；l不但术后要保持口腔卫生，更重要是不但术后要保持口腔卫生，更重要是术前要有良好的口腔卫生，这是进行手术前要有良好的口腔卫生，这是进行手术的基本条件；术的基本条件；l口鼻瘘或牙槽突裂的鼻侧和口腔侧软口鼻瘘或牙槽突裂的鼻侧和口腔侧软组织关闭必须可靠，一定要在无张力下组织关闭必须可靠
50、，一定要在无张力下严密缝合。严密缝合。l颗粒状松质骨比大块状松质骨移植更颗粒状松质骨比大块状松质骨移植更迅速血管迅速血管化化l 为保持细胞活力，要消除由于外科技为保持细胞活力，要消除由于外科技术的损伤，在获取移植骨时，要避免器术的损伤，在获取移植骨时，要避免器械产生的热能伤，已取得的骨颗粒应储械产生的热能伤，已取得的骨颗粒应储存在盐水容器中，或用盐水浸泡的纱布存在盐水容器中，或用盐水浸泡的纱布内，以免脱水。内，以免脱水。l1预防继发感染：漱口水漱口；抗生素预防继发感染：漱口水漱口；抗生素35天；天；术后软食术后软食12周。周。l2减少局部活动减少局部活动l31014天拆线天拆线l4术后如发生创
