1、出血性疾病浙二医院血液内科浙二医院血液内科概 述定义：定义：由于止血机制由于止血机制(包括血管、血小板、凝血因子、包括血管、血小板、凝血因子、纤溶功能和抗凝等纤溶功能和抗凝等)异常引起的自发性出血或创伤后异常引起的自发性出血或创伤后出血不止，称为出血性疾病。出血不止，称为出血性疾病。出血性疾病可分为：出血性疾病可分为：遗传性和获得性两大类遗传性和获得性两大类正常止血机制正常生理性止血机制主要包括：正常生理性止血机制主要包括：血管收缩、血小板血栓形成及纤维蛋白凝块形成血管收缩、血小板血栓形成及纤维蛋白凝块形成(一)血管因素外伤后止血作用中，血管所起作用有：外伤后止血作用中，血管所起作用有：1.1
2、.血管收缩性血管收缩性2.2.血管壁通透性和完整性血管壁通透性和完整性3.3.血管内膜的促血栓形成作用血管内膜的促血栓形成作用4.4.血管内膜的促凝特性血管内膜的促凝特性5.5.内皮细胞的抗纤溶活性内皮细胞的抗纤溶活性血管内皮细胞促凝功能示意图内皮细胞vWF血小板PAI-1纤溶抑制VII aTF(EC)XXaIXIXa凝血酶凝血酶原血液凝固(二)血小板在止血机制中的作用 (血小板因素)血小板粘附、展开、聚集、释放等的反应，形成有效血小板粘附、展开、聚集、释放等的反应，形成有效的血小板血栓的血小板血栓(白色血栓白色血栓)“)“封闭封闭”损伤的血管壁、防损伤的血管壁、防止过量的血液流失。同时，血小
3、板因子止过量的血液流失。同时，血小板因子3(PF3(PF3 3)在凝血在凝血过程中，特别是在过程中，特别是在FIXaFIXa、FVIIIcFVIIIc、CaCa2+2+参与下形成复参与下形成复合物，激活合物，激活FXaFXa，起着相当重要作用，起着相当重要作用（三）凝血机制在止血中的地位 （凝血机制）组织损伤引起毛细血管床、小动脉组织损伤引起毛细血管床、小动脉 和微静和微静脉的撕裂导致血液进入血管外软组织。为防脉的撕裂导致血液进入血管外软组织。为防止过量出血，此时机体凝血系统被启动止过量出血，此时机体凝血系统被启动 凝血系统启动一般认为是通过内源性和外源凝血系统启动一般认为是通过内源性和外源性
4、二种途径性二种途径“瀑布”机制血液凝固过程“模型”FXIIFXIFIXFXIIaFXIaFIXaHMWKCa2+FVIIaFVIIIFVIIIFVIIIaFIXa/FVIIIaFVIIa/TFTCa2+Ca2+FXaFXFVFVaFXa/FVaCa2+PTTCa2+FGF内源性途径外源性途径T(四)纤溶系统它在体内对血凝块的溶解和维持强力血管系统发挥它在体内对血凝块的溶解和维持强力血管系统发挥重要作用。重要作用。纤溶系统包括：纤溶酶原，纤溶酶原激活物纤溶系统包括：纤溶酶原，纤溶酶原激活物(t-PA(t-PA，u-PAu-PA)、纤溶酶原激活抑制剂、纤溶酶原激活抑制剂(PAI-1PAI-1、PA
5、I-2)PAI-2)。纤溶抑制作用位点：纤溶抑制作用位点：1.1.在纤溶酶原激活剂水平在纤溶酶原激活剂水平(PAI-1(PAI-1、PAI-2)PAI-2)2.2.在纤溶酶水平：通过在纤溶酶水平：通过 2 2抗纤溶酶抗纤溶酶(2-AP)2-AP)作用作用抑制纤溶酶活性抑制纤溶酶活性纤溶系统的活化与抑制示意图纤溶酶原 纤溶酶纤维蛋白 纤维蛋白降解产物(FDP)t-PA(+)u-PA(+)PIA-1(-)PIA-2(-)纤溶系统过度激活可引起出血性疾病。（+）表示激活 （）表示抑制(五)抗凝系统抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素。若抗凝抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素。若抗凝系统过度活动亦可引起
6、出血性疾病。其主要包括：正系统过度活动亦可引起出血性疾病。其主要包括：正常血管内皮系统有防止血栓形成和单核常血管内皮系统有防止血栓形成和单核-吞噬细胞系吞噬细胞系统清除激活的凝血因子，但更主要的是：统清除激活的凝血因子，但更主要的是：1.1.抗凝血酶抗凝血酶(AT(AT、ATIII)ATIII)是人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生理性抗凝活性的是人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生理性抗凝活性的75%75%主要功能是灭活主要功能是灭活FxaFxa及凝血酶及凝血酶2.2.蛋白蛋白C C系统：系统：包括蛋白包括蛋白C(PC)C(PC)、蛋白、蛋白S(PS)S(PS)及凝血酶调节蛋白及凝血酶调节蛋白(
7、TM)TM)等组成，等组成，它们共同互相配合通过灭活它们共同互相配合通过灭活FVFV和和FVIIIFVIII而发挥抗凝作用而发挥抗凝作用3.3.组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(TFPI)(TFPI)主要抗凝机制：主要抗凝机制：直接抗直接抗FXaFXa作用；作用；在在CaCa2+2+存在条件下，有抗存在条件下，有抗TF/FVIIaTF/FVIIa复合物作用复合物作用4.4.肝素：肝素：主要由肺或肠粘膜肥大细胞合成，抗凝作用主要为抗主要由肺或肠粘膜肥大细胞合成，抗凝作用主要为抗FxaFxa及凝及凝血酶血酶出血性疾病分类按止血机制障碍发生的各种环节，出血性疾病可分按止血机制障碍发生的各种环节，
8、出血性疾病可分为：为：一、一、血管异常血管异常先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症获得性：过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜获得性：过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜.二、二、血小板异常血小板异常包括量的异常和质的异常包括量的异常和质的异常1.1.血小板数量减少血小板数量减少先天性：遗传性血小板减少症、范可尼综合征等先天性：遗传性血小板减少症、范可尼综合征等获得性：特发性血小板减少性紫癜、再障、脾亢、骨髓受浸润获得性：特发性血小板减少性紫癜、再障、脾亢、骨髓受浸润2.2.血小板数量增多：血小板数量增多：原发性血小板增多症、慢粒原发性血小板增多症、慢粒.3.3.血
9、小板功能异常血小板功能异常先天性先天性粘附功能障碍：巨大血小板综合征粘附功能障碍：巨大血小板综合征聚集功能障碍：血小板无力症聚集功能障碍：血小板无力症分泌功能障碍：贮存病分泌功能障碍：贮存病获得性：获得性：尿毒症、心肺旁路、抗血小板药物应用等尿毒症、心肺旁路、抗血小板药物应用等.三、凝血因子异常三、凝血因子异常先天性凝血因子缺乏：先天性凝血因子缺乏：血友病血友病A(A(缺乏缺乏FVIII)FVIII)、血友病乙、血友病乙(缺乏缺乏FIX)FIX)、遗传性纤维蛋白、遗传性纤维蛋白原缺乏症原缺乏症.获得性：获得性：肝病、维生素肝病、维生素K K缺乏症、尿毒症、弥散性血管内凝血缺乏症、尿毒症、弥散性
10、血管内凝血(DIC)DIC).四、抗凝及纤维蛋白溶解功能异常四、抗凝及纤维蛋白溶解功能异常主要见于：肝素过量、香豆素类过量、敌鼠钠中毒、抗主要见于：肝素过量、香豆素类过量、敌鼠钠中毒、抗FVIIIFVIII、IXIX抗体形成、蛇咬伤、溶栓药抗体形成、蛇咬伤、溶栓药(尿激酶尿激酶)过量过量五、复合性止血机制异常五、复合性止血机制异常先天性：血管性血友病先天性：血管性血友病(VWD)(VWD)获得性：弥散性血管内凝血获得性：弥散性血管内凝血(DIC)(DIC).诊断出血性疾病的诊断应包括完整的病史、详细的体出血性疾病的诊断应包括完整的病史、详细的体检及相关实验室检查：检及相关实验室检查：(一一)出
11、血史：出血史：详细询问：出血部位、发生和持续时间、外来因素、有无服详细询问：出血部位、发生和持续时间、外来因素、有无服药史等药史等(二二)家族史家族史(三三)体检：体检：皮肤、粘膜、关节、血肿、肝、脾、胸骨压痛、心肺等皮肤、粘膜、关节、血肿、肝、脾、胸骨压痛、心肺等.综合病史及体检结果，确认临床特点，初步可分为：血管综合病史及体检结果，确认临床特点，初步可分为：血管/血小板疾病与凝血因子异常性疾病血小板疾病与凝血因子异常性疾病表6-15-1 血管/血小板性因素所致出血性疾病与凝血因子缺乏性出血性疾病的临床鉴别临床特点凝血因子缺乏血管/血小板性出血性疾病瘀点少见常见，特征性深部血肿特征性少见浅表
12、瘀斑常见，通常范围较大，呈单发特征性，通常范围较小、多发关节血肿特征性少见迟发性出血常见少见浅表切口和划痕所致出血较少持续，量多病人性别80%-90%为遗传性，多为男性女性相对多见阳性家族史常见少见(vWD除外)(四)实验室检查(一一)初筛试验：毛细血管脆性试验、出血时间初筛试验：毛细血管脆性试验、出血时间(BT)(BT)、血小板计数、血小板计数、凝血时间、凝血时间(CT)CT)、凝血酶原时间、凝血酶原时间(PT)PT)、活性部分、活性部分凝血活酶时间凝血活酶时间(APTT)APTT)毛细血管脆性BT血小板计数CTPTAPTT血管性疾病+正常或延长正常正常正常正常血小板疾病+延长减少、正常或增
13、多正常正常正常凝血障碍性疾病-正常正常延长延长延长(二二)确诊试验或称特殊试验确诊试验或称特殊试验1.1.血管异常：毛细血管镜检，血血管异常：毛细血管镜检，血vWFvWF等检测等检测2.2.血小板异常：血小板异常：(1)(1)血小板计数：血小板计数：(2)(2)血小板功能检查：血小板功能检查：血小板粘附功能血小板粘附功能血小板聚集功能血小板聚集功能血小板膜糖蛋白分析血小板膜糖蛋白分析3.3.凝血因子缺乏特殊试验凝血因子缺乏特殊试验初筛试验有初筛试验有APTTAPTT延长、延长、PTPT正常或正常或APTTAPTT及及PTPT均延长，则均延长，则应作凝血因子特殊检查，可测定因子的血浆浓度：包应作
14、凝血因子特殊检查，可测定因子的血浆浓度：包括括FVIIIFVIII、FIXFIX、FXIFXI、FXIIFXII、FVFV、FVIIFVII、FIIFII、FIBFIB等，等，也可有目的参照下列表的检查流程。也可有目的参照下列表的检查流程。初筛试验用病人血浆和正常混合血浆：50:50混合后重复异常项目试验PT正常，APTT延长PT延长，APTT正常PT延长，APTT延长PT正常，APTT正常50:50混合血浆APTT正常 50:50混合血浆PT正常 50:50混合血浆正常作凝血因子VIII、IX、XI的定性或定量分析单独FVII缺乏(少见)多个因子缺乏(VitK缺乏，DIC)单因子缺乏(X，V
15、，II，I)多因子缺乏(VitK缺乏肝病、DIC等)需考虑的实验室检查包括：异常纤维蛋白原血症FXIII缺乏2-抗纤溶酶缺乏单个凝血因子轻度缺乏血小板质和量血管性疾病初筛试验用病人血浆和正常混合血浆：50:50混合后重复异常项目试验PT正常，APTT延长PT延长，APTT正常PT延长，APTT延长50:50混合血浆APTT异常50:50混合血浆PT延长50:50混合血浆延长循环抗凝物(抗FVIII、IX、XI)循环抗凝物(抗FVII)循环抗凝物(抗X、V、II、I)非特异性抗磷脂抗体(常见)非特异性抗磷指抗体(少见)非特异性抗磷脂抗体(常见)出血性疾病实验室检查流程4.4.凝血因子抑制物检测凝
16、血因子抑制物检测(1)(1)FVIIIFVIII因子抑制物：可作定性和定量检测因子抑制物：可作定性和定量检测(2)(2)抗磷脂抗体检测抗磷脂抗体检测(APA)(APA)、包括狼疮抗凝物、包括狼疮抗凝物(LA)LA)、抗心肌磷脂抗体抗心肌磷脂抗体(aCLaCL)、APAAPA可用酶联免疫吸附可用酶联免疫吸附分析或免疫分析法确定分析或免疫分析法确定APAAPA抗体抗体防治一、病因防治一、病因防治l遗传性遗传性(先天性先天性)出血性疾病主要做好婚前咨询，禁止出血性疾病主要做好婚前咨询，禁止近亲结婚，妊娠时羊水基因缺陷检查近亲结婚，妊娠时羊水基因缺陷检查l获得性出血性疾病主要针对病因进行治疗及对症治疗，获得性出血性疾病主要针对病因进行治疗及对症治疗，包括避免应用肝素，禁用抗血小板功能药物，避免外包括避免应用肝素，禁用抗血小板功能药物，避免外科手术，肌肉注射等，危急的外科抢救手术应作充分科手术，肌肉注射等，危急的外科抢救手术应作充分准备准备二、止血措施：二、止血措施：l血管性疾病：安络血，大量维生素血管性疾病：安络血，大量维生素C等等l血小板功能障碍疾病：血小板功能障碍疾病：输注血小板输注血小板l血小板计数减少疾病：血小板计数减少疾病：必要的对因治疗等必要的对因治疗等及输注血小板等及输注血小板等l凝血因子缺乏性疾病：凝血因子缺乏性疾病：输注凝血因子等输注凝血因子等
