1、12概概 说说 一、三焦辨证的源流一、三焦辨证的源流3(一一)三焦的概念三焦的概念1 1功能三焦功能三焦 a a、人体阳气运行的道路：、人体阳气运行的道路：b b、人体水液运行的道路：、人体水液运行的道路：2.2.部位三焦部位三焦 a a、划分人体上中下三个部位：、划分人体上中下三个部位：b b、人体传化之腑中的一腑：、人体传化之腑中的一腑：4 上中下三焦的生理功能上中下三焦的生理功能:灵枢灵枢营卫生会篇营卫生会篇：“上焦如雾，上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎中焦如沤，下焦如渎”。三焦主持人体的气化功能，是水谷精三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷布运化和糟粕排泄的通道。微敷布运化和糟粕排泄的通道
2、。5（三）三焦辨证的形成（三）三焦辨证的形成 三焦辨证最终由清代温病学家吴鞠通完成。三焦辨证最终由清代温病学家吴鞠通完成。“夫立德、立功、立言，圣贤事也。夫立德、立功、立言，圣贤事也。”“生民何辜，不死于病而死于医，是有医不若无生民何辜，不死于病而死于医，是有医不若无医也，学医不精，不若不学医也。医也，学医不精，不若不学医也。”吴鞠通将卫气营血辨证穿插到三焦辨证之吴鞠通将卫气营血辨证穿插到三焦辨证之中，使二者有机地结合起来，形成了系统中，使二者有机地结合起来，形成了系统的完善的温病辨证纲领。的完善的温病辨证纲领。6 三焦辨证的特点：三焦辨证的特点：病位明确，病机具体，证候典型。病位明确，病机具
3、体，证候典型。7二、病程划分与传变规律二、病程划分与传变规律8（一）三焦病程阶段心肺上焦9脾胃中焦10肾、膀胱肝下焦11(二)温病传变的一般规律：温病传变的一般规律：则传中焦则传中焦始于上焦终于下焦上焦病不治中焦病不治12注意注意三焦病变三焦病变传变规律并非固定不变。传变规律并非固定不变。n湿温湿温n初起病变重心在足太阴脾，而兼邪郁肌表。初起病变重心在足太阴脾，而兼邪郁肌表。n暑温暑温n发病即可见中焦阳明热盛见证。发病即可见中焦阳明热盛见证。n暑风、暑风、n暑厥暑厥n起病即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。起病即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。13三焦病变难以截然分开。三焦病变难以截然分开。上中焦同病上
4、中焦同病-痰热阻肺，腑有热结证。痰热阻肺，腑有热结证。中下焦同病中下焦同病-阳明热盛，引动肝风证。阳明热盛，引动肝风证。上下焦同病上下焦同病-心营热盛引动肝风证。心营热盛引动肝风证。14 三焦辨证中顺传、逆传的概念：三焦辨证中顺传、逆传的概念：特点：温邪以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后较好。特点：温邪以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后较好。顺传顺传-上焦手太阴肺上焦手太阴肺 中焦足阳明胃。中焦足阳明胃。逆传逆传-上焦手太阴肺上焦手太阴肺 上焦手厥阴心包。上焦手厥阴心包。特点：温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。特点：温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。顺传涉及
5、上中二焦，而逆传仅位于上焦。顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。15三、三焦辨证的临床意义三、三焦辨证的临床意义 确定病位，阐明病机。确定病位，阐明病机。16上焦温病心(心包)、肺中焦温病脾、胃下焦温病肝、肾、膀胱17 区分证候，揭示传变区分证候，揭示传变：温病条辨：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦。”18 制法立方，指导治疗。制法立方，指导治疗。治上焦如羽，非轻不举。治上焦如羽，非轻不举。治中焦如衡，非平不安。治中焦如衡，非平不安。治下焦如权，非重不沉。治下焦如权，非重不沉。19 第一节
6、第一节 上焦病辨证上焦病辨证20 邪在上焦主要包括手太阴肺和手厥阴心邪在上焦主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变。包的病变。邪在肺，多为疾病的初起阶段。邪在肺，多为疾病的初起阶段。21一、常见的上焦证一、常见的上焦证22【临床表现临床表现】发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。邪袭肺卫邪袭肺卫23【病因病机病因病机】温邪犯肺，肺气失宣。温邪犯肺，肺气失宣。n【诊断要点诊断要点】发热，微恶风寒，咳嗽。发热，微恶风寒，咳嗽。n【治疗措施治疗措施】辛凉疏卫辛凉疏卫 宣肺泄热宣肺泄热.n【方药方药】
7、银翘散银翘散 桑菊饮桑菊饮24(二二)邪热壅肺证邪热壅肺证25辨证要点身热、咳喘、痰热饮证26【病因病机病因病机】邪热壅肺，肺气闭郁。邪热壅肺，肺气闭郁。【诊断要点诊断要点】身热，咳喘，苔黄。身热，咳喘，苔黄。【治疗措施治疗措施】清热宣肺平喘。清热宣肺平喘。麻杏石甘汤麻杏石甘汤2728麻黄配石膏：不在发汗解表，而在宣肺平喘。麻黄配石膏：不在发汗解表，而在宣肺平喘。石膏配麻黄：不在清泄阳明，而在清肺中邪热。石膏配麻黄：不在清泄阳明，而在清肺中邪热。麻黄麻黄石膏石膏=110=110或者或者16 1816 1829 燥热伤肺燥热伤肺【临床表现临床表现】身热、鼻咽干燥，心烦口渴，干咳无痰或身热、鼻咽干
8、燥，心烦口渴，干咳无痰或少痰，甚则痰中带血，气逆而喘，胸满胁痛，舌边尖红少痰，甚则痰中带血，气逆而喘，胸满胁痛，舌边尖红赤，苔薄白而燥或薄黄而燥，脉数。赤，苔薄白而燥或薄黄而燥，脉数。30【诊断要点诊断要点】身热，干咳无痰或少痰，气逆而喘，鼻咽干身热，干咳无痰或少痰，气逆而喘，鼻咽干燥，脉数。燥，脉数。【病因病机病因病机】燥热壅肺，灼伤阴液燥热壅肺，灼伤阴液。【治疗措施治疗措施】清肺泄热，养阴润燥。清肺泄热，养阴润燥。【方药方药】清燥救肺汤。清燥救肺汤。31(四)肺热发疹证肺热病性、病位发疹热已入营气营同病32【临床表现临床表现】身热；身热；咳嗽胸闷；咳嗽胸闷；肤肤红疹，疹点红润；肤肤红疹，疹
9、点红润；舌质红，脉数等。舌质红，脉数等。33肺热发热、咳喘波及营分肌肤发疹陆子贤：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热。”34【病因病机病因病机】邪热郁肺，内窜营分邪热郁肺，内窜营分【诊断要点诊断要点】肤肤红疹、发热，咳嗽肤肤红疹、发热，咳嗽【治疗措施治疗措施】宣肺泄热宣肺泄热,凉营透疹。凉营透疹。【方药方药】银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶，倍玄参方。银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶，倍玄参方。35 湿热阻肺湿热阻肺【临床表现临床表现】恶寒发热，身热不扬，无汗或少汗；恶寒发热，身热不扬，无汗或少汗；胸闷，咳嗽，咽痛；胸闷，咳嗽，咽痛；苔白腻，脉濡缓等。苔白腻，脉濡缓等。36【病因病机病因病机】湿热犯
10、肺，卫受邪郁，肺失肃降。湿热犯肺，卫受邪郁，肺失肃降。【诊断要点诊断要点】恶寒，恶寒，身热不扬身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。，胸闷，咳嗽，苔白腻。【治疗措施治疗措施】芳香宣化，化湿清热。芳香宣化，化湿清热。【方剂方剂】三仁汤三仁汤37 热陷心包热陷心包本证可参卫气营血辨证部分营分证中的热入心包证。本证可参卫气营血辨证部分营分证中的热入心包证。38【临床表现临床表现】身热朝轻暮重；身热朝轻暮重；神志昏蒙，时清时昧；神志昏蒙，时清时昧；耳聋目瞑；耳聋目瞑；舌苔垢腻，舌质不绛，脉濡滑等。舌苔垢腻，舌质不绛，脉濡滑等。湿蒙心包湿蒙心包39【病因病机病因病机】湿热留恋，酿蒸痰浊，蒙蔽心包。湿热留恋，酿蒸
11、痰浊，蒙蔽心包。【诊断要点诊断要点】身热朝轻暮重，神识昏蒙，舌苔垢腻。身热朝轻暮重，神识昏蒙，舌苔垢腻。【辨证思路辨证思路】1.一辨神志；一辨神志；2.二辨湿热特点。二辨湿热特点。40【治疗措施治疗措施】清热化湿，豁痰开窍。清热化湿，豁痰开窍。【方药方药】菖蒲郁金汤菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹送服苏合香丸或至宝丹【药物组成药物组成】石菖蒲、郁金、山栀子、连翘、木通、石菖蒲、郁金、山栀子、连翘、木通、竹叶、丹皮、竹沥、灯芯、紫金片。竹叶、丹皮、竹沥、灯芯、紫金片。41 温病热陷心包与湿热酿痰蒙蔽心包证治比较表温病热陷心包与湿热酿痰蒙蔽心包证治比较表证型证型热陷心包（营）热陷心包（营）湿蒙心包（
12、气）湿蒙心包（气）病因病因肺卫之邪不解，逆传心包。肺卫之邪不解，逆传心包。湿热痰浊蒙蔽心包湿热痰浊蒙蔽心包病理病理邪热内陷，痰热阻闭，包络被蒙。邪热内陷，痰热阻闭，包络被蒙。湿热郁蒸，酿痰蒙蔽心包。湿热郁蒸，酿痰蒙蔽心包。症症状状热象热象身灼热身灼热身热不退，朝轻暮重身热不退，朝轻暮重神志神志神昏谵语或昏愦不语神昏谵语或昏愦不语神识昏蒙，神志似情似昧，时或谵语。神识昏蒙，神志似情似昧，时或谵语。舌象舌象舌謇，舌謇，舌纯绛舌纯绛鲜泽鲜泽舌不绛舌不绛，舌苔垢腻，舌苔垢腻脉象脉象细数细数濡数濡数治法治法清心开窍清心开窍清化湿热，豁痰开窍。清化湿热，豁痰开窍。方剂方剂清宫汤送服清宫汤送服“三宝三宝”菖
13、蒲郁金汤菖蒲郁金汤送服苏合香丸，热重时送送服苏合香丸，热重时送服至宝丹。服至宝丹。42 痰热阻肺，腑有热结痰热阻肺，腑有热结【临床表现临床表现】身热；身热；喘促不宁，痰涎壅滞；喘促不宁，痰涎壅滞；潮热腹满便秘；潮热腹满便秘；苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。43病位 肺腑同病“腑”大肠 肺与大肠关系44证候与病机：邪热壅肺肺失宣降发热、痰、喘大肠实热传导不畅腹满，便秘45治则：宣肺化痰，泄热攻下“脏腑合治之法”温病条辨46方药 宣白承气汤宣白“白”在五行中应“肺”，故“宣白”实乃“宣肺”之意。承气“顺承胃气”之意。47 热入心包，阳明腑实热入心包，阳明腑实【临床表现临床表现】
14、身热；身热；神昏谵语，舌謇肢厥；神昏谵语，舌謇肢厥；腹满便秘；腹满便秘；舌质绛，苔黄燥，脉数沉实。舌质绛，苔黄燥，脉数沉实。48【病因病机病因病机】热入心包，阳明腑实。热入心包，阳明腑实。【诊断要点诊断要点】身热，昏谵，便秘。身热，昏谵，便秘。【治疗措施治疗措施】清心开窍，攻下腑实。代表方：牛黄承气汤清心开窍，攻下腑实。代表方：牛黄承气汤【辨证要点辨证要点】1.一辨热入心包一辨热入心包心包则身热、昏谵；心包则身热、昏谵；2.二辨腑实热结。二辨腑实热结。【方剂方剂】牛黄承气汤牛黄承气汤安宫牛黄丸安宫牛黄丸 生大黄末生大黄末 4950临床表现临床表现病位病位病机病机治法治法阳明腑实证阳明腑实证潮热
15、，腹满胀痛，便闭，心烦谵语，潮热，腹满胀痛，便闭，心烦谵语，舌红台黄燥，脉沉实有力舌红台黄燥，脉沉实有力气分肠腑气分肠腑阳明热盛，阳明热盛，燥实内结燥实内结通下里实，通下里实，泄热通便泄热通便热入心包证热入心包证身热，神昏谵语，舌蹇肢厥，舌纯绛身热，神昏谵语，舌蹇肢厥，舌纯绛鲜泽，脉细数鲜泽，脉细数心包心包热入心包，热入心包，机窍闭阻机窍闭阻清心开窍清心开窍热入心包，热入心包，阳明腑实证阳明腑实证身热神昏，舌蹇肢厥，腹胀便秘按之身热神昏，舌蹇肢厥，腹胀便秘按之硬痛，舌绛苔黄燥，脉数沉实硬痛，舌绛苔黄燥，脉数沉实心包，气心包，气分肠腑分肠腑热闭心包，热闭心包，阳明腑实阳明腑实清心开清心开窍窍攻下
16、腑攻下腑实实51二、上焦温病的辨证规律二、上焦温病的辨证规律上焦病证主要是指位于上焦的肺和心（包）的病变。上焦病证主要是指位于上焦的肺和心（包）的病变。其辨证规律是在诊断为温病的前提下，特别注意肺和心其辨证规律是在诊断为温病的前提下，特别注意肺和心（包）的定位性症状。（包）的定位性症状。52 手太阴肺病证手太阴肺病证肺失宣肃肺失宣肃咳嗽、气喘、咯痰。咳嗽、气喘、咯痰。三大定位主症三大定位主症邪袭肺卫邪袭肺卫微恶寒、苔白、脉浮数。微恶寒、苔白、脉浮数。邪热壅肺邪热壅肺高热、苔黄、脉数。高热、苔黄、脉数。53 注意要点：注意要点：1.区别病位、病情：区别病位、病情：邪袭肺卫邪袭肺卫偏表，病轻；偏表
17、，病轻；邪热壅肺邪热壅肺偏里，病重。偏里，病重。2.明辨病性：明辨病性：风寒、温邪、燥邪、湿热。风寒、温邪、燥邪、湿热。3.审查兼变证：审查兼变证：根据体质判断兼变证：根据体质判断兼变证：阴虚邪陷，逆传心包；阴虚邪陷，逆传心包；素体阳盛，变生腑实；素体阳盛，变生腑实；兼痰、兼湿。兼痰、兼湿。54 手厥阴心包病证手厥阴心包病证 邪扰心包邪扰心包必具症状必具症状神志症状神志症状热陷心包热陷心包湿蒙心包湿蒙心包神昏谵语或昏愦不语神昏谵语或昏愦不语灼热灼热,舌謇肢厥舌謇肢厥,舌质舌质红绛、或纯绛鲜泽。红绛、或纯绛鲜泽。神识昏蒙神识昏蒙,似清似寐或时清时寐。似清似寐或时清时寐。身热朝轻暮重身热朝轻暮重,
18、舌苔垢腻舌苔垢腻,脉濡滑。脉濡滑。伴见伴见伴见伴见55辨析注意要点：辨析注意要点：探求证候成因探求证候成因；鉴别类证鉴别类证；审识兼证、变证；审识兼证、变证；观察动态变化等。观察动态变化等。56三、上焦温病的转归三、上焦温病的转归 感邪重者感邪重者邪由卫入气邪由卫入气肺热壅盛肺热壅盛感邪轻者感邪轻者正气抗邪正气抗邪邪从表解邪从表解 更严重者更严重者化源欲绝化源欲绝,危及生命危及生命逆传心包，内闭外脱逆传心包，内闭外脱.57第二节第二节 中焦病辨证中焦病辨证58一、常见的中焦证一、常见的中焦证59膜原（募原）：膜原（募原）：指胸膜与膈肌之间部位。指胸膜与膈肌之间部位。吴又可：吴又可：“正当经、胃
19、交关之所，故为半表半正当经、胃交关之所，故为半表半里。里。”邪阻膜原邪阻膜原60【临床表现临床表现】寒热往来，寒甚热微；寒热往来，寒甚热微；身痛有汗，手足沉重；身痛有汗，手足沉重；呕逆胀满；呕逆胀满；舌苔白厚腻浊如积粉，脉缓。舌苔白厚腻浊如积粉，脉缓。61【病因病机病因病机】湿热秽浊，郁阻膜原。湿热秽浊，郁阻膜原。【诊断要点诊断要点】寒热往来，寒甚热微，舌苔白厚腻浊如积粉。寒热往来，寒甚热微，舌苔白厚腻浊如积粉。【治疗措施治疗措施】疏利透达膜原湿浊疏利透达膜原湿浊-雷氏宣透膜原法。雷氏宣透膜原法。药物：厚朴、槟榔、草果仁、黄芩、甘草、藿香、药物：厚朴、槟榔、草果仁、黄芩、甘草、藿香、半夏、生姜
20、。半夏、生姜。62【鉴别】病机不同点病机不同点 症状不同点症状不同点 达原饮达原饮 湿遏热伏湿遏热伏 憎寒壮热，舌质红憎寒壮热，舌质红 相同点相同点 邪在膜原邪在膜原 寒热往来寒热往来,呕逆胀满呕逆胀满,头身重痛头身重痛,苔白厚腻如积粉苔白厚腻如积粉雷氏宣透膜原法雷氏宣透膜原法 湿浊重，阳气郁遏湿浊重，阳气郁遏 寒甚热微寒甚热微 疏疏利透达利透达 （内近胃腑）（内近胃腑）舌苔白厚腻舌苔白厚腻 膜原湿浊膜原湿浊 浊如积浊如积粉粉63【鉴别】治法治法 病位病位 病邪病邪 临床表现临床表现 少阳病少阳病 和解少阳枢机和解少阳枢机 少阳经腑少阳经腑 寒邪化热内传寒邪化热内传 少阳八证少阳八证 邪阻膜原
21、邪阻膜原 疏利透达疏利透达 膜原膜原 湿热病邪湿热病邪 寒甚热微寒甚热微 （内近胃腑）（内近胃腑）膜原湿浊膜原湿浊 舌苔白厚腻舌苔白厚腻 浊如积粉浊如积粉64 阳明热炽阳明热炽本证临床表现可参考：本证临床表现可参考：.第四章六经辨证第四章六经辨证-阳明病之阳明病之“阳明邪热阳明邪热”证；证；.第五章卫气营血辨证第五章卫气营血辨证-气分证之气分证之“阳明热盛阳明热盛”证。证。【治疗措施治疗措施】辛寒清气，达热出表辛寒清气，达热出表-白虎汤白虎汤65 阳明热结阳明热结【临床表现临床表现】日晡潮热；日晡潮热；大便秘结或纯利清水，腹硬满疼痛；大便秘结或纯利清水，腹硬满疼痛；或时有神昏谵语；或时有神昏谵
22、语；舌苔黄黑而燥，或焦燥起芒刺，脉沉实有力。舌苔黄黑而燥，或焦燥起芒刺，脉沉实有力。66【病因病机病因病机】阳明热结阳明热结，腑气不通，腑气不通。【诊断要点诊断要点】潮热，便秘，苔焦燥，脉沉实有力。潮热，便秘，苔焦燥，脉沉实有力。【治疗措施治疗措施】攻下软坚泄热。代表方：调胃承气汤。攻下软坚泄热。代表方：调胃承气汤。6768疑问疑问？为何不用大承气汤？本书中说温邪为阳邪，为何不用大承气汤？本书中说温邪为阳邪，本已伤阴，故不用大、小承气汤，恐枳实、本已伤阴，故不用大、小承气汤，恐枳实、厚朴温燥伤津。厚朴温燥伤津。然原文是可以用大、小承气汤的。然原文是可以用大、小承气汤的。69阳明病中焦病气分证同
23、一层次70【临床表现临床表现】身热；身热；腹满，便秘；腹满，便秘；口干唇裂；口干唇裂；舌苔焦燥，脉沉而细。舌苔焦燥，脉沉而细。阴液亏损，阳明热结阴液亏损，阳明热结71【病因病机病因病机】阴液亏损，阳明热结阴液亏损，阳明热结【诊断要点诊断要点】身热，便秘，口干，苔燥，脉细。身热，便秘，口干，苔燥，脉细。【治疗措施治疗措施】滋阴攻下。代表方：增液承气汤滋阴攻下。代表方：增液承气汤。72不大便属不大便属 阴素虚或前医误伤津液阴素虚或前医误伤津液 半虚半实之证半虚半实之证73 气液二虚，阳明热结气液二虚，阳明热结【临床表现临床表现】身热；身热；腹满、便秘；腹满、便秘；口干咽燥；口干咽燥；倦怠少气；倦怠
24、少气；撮空摸床，肢体震颤，目不了了；撮空摸床，肢体震颤，目不了了；苔黄或焦黑，脉象沉弱或沉涩等。苔黄或焦黑，脉象沉弱或沉涩等。74【病因病机病因病机】气液二虚，阳明热结气液二虚，阳明热结。【诊断要点诊断要点】身热，便秘，口燥咽干，倦怠少气。身热，便秘，口燥咽干，倦怠少气。【辨证要点辨证要点】1.本证有应下之症而屡攻不下的病史；本证有应下之症而屡攻不下的病史；2.严重的气阴亏损与严重的腑实热结并见。严重的气阴亏损与严重的腑实热结并见。75【治疗措施治疗措施】攻下腑实，补益气液。攻下腑实，补益气液。【方药方药】新加黄龙汤。新加黄龙汤。细生地细生地五钱，生甘草二钱，五钱，生甘草二钱，人参一钱五分，生
25、大黄三钱，人参一钱五分，生大黄三钱，芒硝一钱，芒硝一钱，元参五钱元参五钱，麦冬五钱麦冬五钱，当归一钱五分，当归一钱五分，海参二条，姜汁六匙海参二条，姜汁六匙 。7677 阳明腑实，小肠热盛阳明腑实，小肠热盛【临床表现临床表现】身热；身热；大便不通、小便涓滴不畅，溺时疼痛，尿色大便不通、小便涓滴不畅，溺时疼痛，尿色红赤；红赤；时烦渴甚，；时烦渴甚，；苔黄燥，脉沉数，左尺弦劲。苔黄燥，脉沉数，左尺弦劲。78【病因病机病因病机】阳明腑实，小肠热盛阳明腑实，小肠热盛【诊断要点诊断要点】身热，小便涓滴溺痛，大便不通身热，小便涓滴溺痛，大便不通【治疗措施治疗措施】通大肠之秘，泻小肠之热。通大肠之秘，泻小肠
26、之热。【辨证思路辨证思路】1.一辨小肠热甚一辨小肠热甚小便涓滴溺痛；小便涓滴溺痛；2.二辨阳明腑实二辨阳明腑实大便不通。大便不通。79【方药方药】导赤承气汤。（赤芍三钱，细生地五钱，生大黄三钱，导赤承气汤。（赤芍三钱，细生地五钱，生大黄三钱，黄连三钱，黄柏二钱，芒硝一钱黄连三钱，黄柏二钱，芒硝一钱）黄连、黄柏清其热，热祛则津液不耗，生地滋阴增液，液黄连、黄柏清其热，热祛则津液不耗，生地滋阴增液，液充则不粘不滞。三药相配，使热邪退而津液充，更用赤芍以助充则不粘不滞。三药相配，使热邪退而津液充，更用赤芍以助通利之功。通利之功。80 肺热移肠肺热移肠【临床表现临床表现】身热；身热；下利稀便，色黄热臭
27、，肛门灼热，腹不硬痛；下利稀便，色黄热臭，肛门灼热，腹不硬痛；咳嗽；咳嗽；口渴；口渴；苔黄，脉数等。苔黄，脉数等。81【病因病机病因病机】肺经邪热下迫大肠肺经邪热下迫大肠【诊断要点诊断要点】身热，咳嗽，下利稀便，色黄热臭。身热，咳嗽，下利稀便，色黄热臭。【辨证思路辨证思路】1、首辨肺经阳明气分热盛证候：身热、苔黄。、首辨肺经阳明气分热盛证候：身热、苔黄。2、次辨大肠热盛，传导失司证候：下利色黄热臭，肛门灼热。、次辨大肠热盛，传导失司证候：下利色黄热臭，肛门灼热。82【治疗措施治疗措施】清热止利。清热止利。【方药方药】葛根黄芩黄连汤葛根黄芩黄连汤。腹痛甚者，加白芍以和营止痛。腹痛甚者，加白芍以和
28、营止痛。肺热较甚者，加银花、桑叶、桔梗以清肺宣气。肺热较甚者，加银花、桑叶、桔梗以清肺宣气。下利赤白相兼者，加白头翁以清热解毒，凉血下利赤白相兼者，加白头翁以清热解毒，凉血止利。止利。呕恶者加藿香、姜竹茹以化湿止呕。呕恶者加藿香、姜竹茹以化湿止呕。83伤寒论伤寒论34条条 “太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。主之。”84 湿热中阻，湿重热轻湿热中阻，湿重热轻【病因病因】膜原之邪膜原之邪;肺卫之邪肺卫之邪;湿热直犯中焦湿热直犯中焦;85【病位病位】中焦脾胃中焦脾胃;86
29、【临床表现临床表现】身热不扬身热不扬;胸脘痞满，腹胀纳呆胸脘痞满，腹胀纳呆;泛恶欲呕，口不渴或渴不欲饮或渴喜热饮泛恶欲呕，口不渴或渴不欲饮或渴喜热饮;大便溏泄，小便混浊大便溏泄，小便混浊;舌苔白腻或白厚，或白多黄少，脉濡缓等。舌苔白腻或白厚，或白多黄少，脉濡缓等。87【病因病机病因病机】湿热中阻，湿重热轻。湿热中阻，湿重热轻。【诊断要点诊断要点】身热不扬，脘痞腹胀，苔白腻。身热不扬，脘痞腹胀，苔白腻。【治疗措施治疗措施】芳香宣化，燥湿运脾。芳香宣化，燥湿运脾。【辨证思路辨证思路】1、首辨湿热阻于中焦：身热不扬，脘痞腹胀为湿热阻于中焦。、首辨湿热阻于中焦：身热不扬，脘痞腹胀为湿热阻于中焦。2、次
30、辨湿重热轻：苔白腻，脉濡缓为湿重热轻。、次辨湿重热轻：苔白腻，脉濡缓为湿重热轻。88【方药方药】雷氏芳香化浊法合三仁汤雷氏芳香化浊法合三仁汤.雷氏芳香化浊法，藿佩二叶陈半夏；雷氏芳香化浊法，藿佩二叶陈半夏；腹皮厚朴荷叶鲜，燥湿化浊为良法。腹皮厚朴荷叶鲜，燥湿化浊为良法。89藿朴夏苓汤（三仁汤）藿朴夏苓汤（三仁汤）雷氏芳香化浊法雷氏芳香化浊法均属湿重，有脘均属湿重，有脘痞、胸闷，身重痞、胸闷，身重肢倦，身热不扬，肢倦，身热不扬，苔腻脉缓苔腻脉缓以中焦为主，属气分病以中焦为主，属气分病变，湿阻中焦证候为主，变，湿阻中焦证候为主，脘痞腹胀，恶心呕吐，脘痞腹胀，恶心呕吐，大便溏，小便混浊大便溏，小便混
31、浊以上焦为主，属卫气同以上焦为主，属卫气同病，偏于肺卫，发热恶病，偏于肺卫，发热恶寒少汗，头重如裹寒少汗，头重如裹90 湿热中阻，湿热并重湿热中阻，湿热并重 参见第五章卫气营血辨证气分证中的参见第五章卫气营血辨证气分证中的“湿热困中湿热困中”证。证。王氏连朴饮。王氏连朴饮。91 湿热中阻，热重湿轻湿热中阻，热重湿轻【病因病因】中气的盛衰决定着湿热的偏盛，薛生白说：中气的盛衰决定着湿热的偏盛，薛生白说：“中中气实则病在阳明气实则病在阳明”；湿邪积久不去，可逐渐化热；湿邪积久不去，可逐渐化热；92【临床表现临床表现】壮热面赤，汗多口渴，烦躁气促；壮热面赤，汗多口渴，烦躁气促；脘痞身重；脘痞身重；苔
32、黄微腻，脉洪大滑数。苔黄微腻，脉洪大滑数。93【病因病机病因病机】阳明气分热炽，兼太阴脾湿。阳明气分热炽，兼太阴脾湿。【诊断要点诊断要点】高热汗出，口渴脘痞，苔黄微腻。高热汗出，口渴脘痞，苔黄微腻。【治疗措施治疗措施】清泄胃热，兼燥脾湿。清泄胃热，兼燥脾湿。【辨证思路辨证思路】1.首辨阳明气分热炽：身热，汗出，口渴，脉滑数。首辨阳明气分热炽：身热，汗出，口渴，脉滑数。2.次辨太阴脾湿：脘痞身重、苔黄微腻。次辨太阴脾湿：脘痞身重、苔黄微腻。【方药方药】白虎加苍术汤白虎加苍术汤94 (十一十一)湿热积滞，郁结肠道湿热积滞，郁结肠道【临床表现临床表现】身热；身热；胸腹灼热，呕恶，腹痛不食；胸腹灼热，
33、呕恶，腹痛不食；大便溏垢如败酱，便下不爽；大便溏垢如败酱，便下不爽；苔黄垢腻，脉濡数。苔黄垢腻，脉濡数。95【病因病机病因病机】湿热积滞，郁结肠道。湿热积滞，郁结肠道。【诊断要点诊断要点】胸腹灼热，大便溏垢，苔黄垢腻。胸腹灼热，大便溏垢，苔黄垢腻。96【治疗措施治疗措施】导滞通下，清热化湿导滞通下，清热化湿.【方药方药】枳实导滞汤（枳实二钱，生大黄钱半，山枳实导滞汤（枳实二钱，生大黄钱半，山楂三钱，槟榔钱半，川朴钱半，楂三钱，槟榔钱半，川朴钱半，川连六分，川连六分，六六粬三钱，连翘钱半，紫草三钱，木通八分，甘草粬三钱，连翘钱半，紫草三钱，木通八分，甘草五分五分通俗伤寒论通俗伤寒论）用药注意：用
34、药注意：A A：制剂宜轻，因势利导；：制剂宜轻，因势利导；B B：不宜重剂猛攻，宜轻法频下；：不宜重剂猛攻，宜轻法频下；C C：多次轻下，便硬为度。：多次轻下，便硬为度。97 温热论：“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛，此多湿邪内搏，下之宜轻。”湿热证下法特点98如何判断邪已去呢？温热论：“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可攻也，以粪燥为无湿矣。”99【鉴别鉴别】本证与阳明腑实证鉴别：本证与阳明腑实证鉴别：证候证候症状症状病机病机治法治法用方用方治法治法用方用方湿热积湿热积滞，郁滞，郁结肠道结肠道胸腹灼热，胸腹灼热，便溏不爽，便溏不爽，苔黄垢腻苔黄垢腻湿热积湿
35、热积滞，阻滞，阻于肠道于肠道导滞通导滞通下，清下，清热化湿热化湿枳实枳实导滞导滞汤汤下之下之宜轻宜轻必大便必大便硬，慎硬，慎不可攻不可攻也也阳明腑阳明腑实实潮热，便潮热，便秘，腹胀秘，腹胀满疼痛，满疼痛，苔黄燥苔黄燥燥实内燥实内结，腑结，腑气不通气不通苦寒泄苦寒泄下，或下，或咸寒软咸寒软坚坚三承三承气汤气汤下之下之宜猛宜猛大便溏大便溏为邪已为邪已尽，不尽，不可再下可再下100(十二十二)湿热弥漫三焦湿热弥漫三焦【临床表现临床表现】身热、面赤；身热、面赤；耳聋；耳聋；咳痰带血，胸闷脘痞；咳痰带血，胸闷脘痞；不甚渴饮；不甚渴饮；下利稀水，小便短赤；下利稀水，小便短赤；舌红，苔黄滑，脉滑数。舌红，苔
36、黄滑，脉滑数。101【病因病机病因病机】湿热弥漫湿热弥漫,气化失司气化失司,热蒸湿动热蒸湿动,水道不畅。水道不畅。【诊断要点诊断要点】身热、面赤、耳聋、不甚渴饮，下利稀水。身热、面赤、耳聋、不甚渴饮，下利稀水。【辨证思路辨证思路】湿热之邪弥漫三焦的特征是上、中、下三焦湿热之邪弥漫三焦的特征是上、中、下三焦 之湿热症状具见。之湿热症状具见。102【治疗措施治疗措施】清热利湿，宣通三焦。清热利湿，宣通三焦。【方药方药】三石汤。三石汤。【方义】杏仁杏仁宣开上焦肺气，气化则湿易化。宣开上焦肺气，气化则湿易化。石膏、竹茹石膏、竹茹清泄中焦邪热。清泄中焦邪热。滑石、寒水石、通草滑石、寒水石、通草清利下焦湿
37、热。清利下焦湿热。银花、金汁银花、金汁除湿解毒。除湿解毒。清宣三焦湿热之邪。清宣三焦湿热之邪。103补充：补充：湿热性温病湿热性温病1041 1、季节：、季节：多发生于长夏、立秋后。多发生于长夏、立秋后。2 2、病因、病因 外因：气温高、湿气重外因：气温高、湿气重 。内因：脾虚，多食肥甘厚味及不易消内因：脾虚，多食肥甘厚味及不易消化的食物。化的食物。1053 3、致病特点：、致病特点：1 1）影响脾胃）影响脾胃 2 2）阻滞气机）阻滞气机 湿为有形之邪，重浊粘腻，与热相合，湿为有形之邪，重浊粘腻，与热相合，湿热弥漫，三焦气机受阻。湿热弥漫，三焦气机受阻。在上在上在中在中在下在下腹胀腹胀脘痞脘痞
38、胸闷胸闷1063 3）发病缓，病程长，难速愈。）发病缓，病程长，难速愈。其它温邪致病一般起病急，而湿热病邪发其它温邪致病一般起病急，而湿热病邪发病缓慢，不知不觉中得病。病缓慢，不知不觉中得病。湿易阻滞气机，气机不通，湿邪没有出路，湿易阻滞气机，气机不通，湿邪没有出路，恶性循环。故病程长，治疗过程长。恶性循环。故病程长，治疗过程长。1074 4）身热不扬）身热不扬 湿阻气机，热不能发扬外散，故即使体温湿阻气机，热不能发扬外散，故即使体温升高，皮肤并不太热，有时甚至四肢发凉，升高，皮肤并不太热，有时甚至四肢发凉，按久则觉里热盛。按久则觉里热盛。5 5）苔腻）苔腻 1083 3、治疗：、治疗：1 1
39、）叶天士）叶天士温热论温热论第第6 6条：条：“彼则彼则和解表里之半，此则和解表里之半，此则分消分消上下之势，随证上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之汤之走泄走泄。”109刘景源：刘景源：分消走泄法中的分消走泄法中的“消消”和和“泄泄”，指，指消除湿邪，使之泄出体外，消除湿邪，使之泄出体外，“分分”字，则字，则是指出祛湿之法非止一途，而是要因势利是指出祛湿之法非止一途，而是要因势利导，从不同部位给湿邪以出路，如治上焦导，从不同部位给湿邪以出路，如治上焦应宣通肺气，一方面通过肺的宣发功能使应宣通肺气，一方面通过肺的宣发功能使湿邪从表而出，一方
40、面通过肺的肃降功能湿邪从表而出，一方面通过肺的肃降功能使水道通调，则湿邪下行而入膀胱；治中使水道通调，则湿邪下行而入膀胱；治中焦应辛开苦降，使湿从燥化；治下焦应淡焦应辛开苦降，使湿从燥化；治下焦应淡渗利湿，使湿邪从小便而去。渗利湿，使湿邪从小便而去。110开上开上畅中畅中渗下渗下辛温芳香，轻扬宣透辛温芳香，轻扬宣透 2 2）王孟英在叶氏此条按语中称：）王孟英在叶氏此条按语中称：“杏杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下。仁开上，厚朴宣中，茯苓导下。”藿香、白芷、苏叶、藿香、白芷、苏叶、青蒿、杏仁等青蒿、杏仁等辛开苦降辛开苦降利水渗湿，又兼有从湿中泄热之功。如滑石、通利水渗湿，又兼有从湿中泄热之功。如滑石
41、、通草、猪苓、泽泻、车前子、茯苓、薏仁等。草、猪苓、泽泻、车前子、茯苓、薏仁等。111畅中畅中辛开苦降辛开苦降半夏、苍术、砂仁、白蔻仁、草半夏、苍术、砂仁、白蔻仁、草果、陈皮、厚朴、大腹皮、白术果、陈皮、厚朴、大腹皮、白术等等辛温、苦温辛温、苦温黄连、黄芩、栀子黄连、黄芩、栀子苦寒苦寒中焦湿热中焦湿热湿热湿热热湿热湿湿热并重湿热并重辛温、苦温并用，切勿过早用寒辛温、苦温并用，切勿过早用寒凉，防止冰伏湿邪凉，防止冰伏湿邪辛温、苦温、苦寒并用辛温、苦温、苦寒并用可重用苦寒，甚则辛寒之石膏、可重用苦寒，甚则辛寒之石膏、咸寒之寒水石亦可加入咸寒之寒水石亦可加入112二、中焦温病的辨证规律二、中焦温病的
42、辨证规律 中焦病证包括手阳明大肠、足阳明胃、中焦病证包括手阳明大肠、足阳明胃、足太阴脾等病变。足太阴脾等病变。113 阳明胃肠病证阳明胃肠病证114阳明经证阳明经证 阳明腑实证阳明腑实证 里热实证里热实证发热、口渴、苔黄。发热、口渴、苔黄。无形邪热亢炽，无形邪热亢炽，蒸腾内外，弥漫全身蒸腾内外，弥漫全身以以“四大四大”见症为主要表见症为主要表现。现。邪热与有形实邪邪热与有形实邪（肠中燥屎）结聚。（肠中燥屎）结聚。既具有里热津伤见症；既具有里热津伤见症；又具有燥屎内结肠腑见症。又具有燥屎内结肠腑见症。1.首辨经腑主症，分清有形无形。首辨经腑主症，分清有形无形。1152.继辨腑实差异，区分燥湿两类
43、。继辨腑实差异，区分燥湿两类。温病腑实证温病腑实证 燥热内结燥热内结湿热积滞湿热积滞身热腹满，大便秘结，身热腹满，大便秘结，苔黄燥，脉沉实等苔黄燥，脉沉实等。胸腹灼热，大便溏垢胸腹灼热，大便溏垢不爽，苔黄垢腻等。不爽，苔黄垢腻等。1163.再审腑实兼证，慎察复杂局面。再审腑实兼证，慎察复杂局面。温病阳明腑实证温病阳明腑实证兼兼痰痰热热壅壅肺肺兼兼热热闭闭心心包包兼兼热热结结小小肠肠 易见兼夹证候易见兼夹证候 易见虚实相兼证候易见虚实相兼证候阴阴虚虚腑腑 实实气气液液二二虚虚腑腑实实117 足太阴脾病证足太阴脾病证118 1.首辨湿热轻重，区别偏脾偏胃。首辨湿热轻重，区别偏脾偏胃。温病湿热困阻中
44、焦温病湿热困阻中焦湿重于热湿重于热热重于湿热重于湿湿热并重湿热并重 病变偏于足太阴脾病变偏于足太阴脾病变偏于足阳明胃。病变偏于足阳明胃。119 2.次辨上下内外，再察虚实转化次辨上下内外，再察虚实转化 湿湿 困困 太太 阴阴 病位病位-中焦中焦 湿邪蒙上湿邪蒙上湿邪中阻湿邪中阻湿邪流下湿邪流下湿邪外郁湿邪外郁湿邪内聚湿邪内聚120三、中焦温病的转归三、中焦温病的转归 邪在中焦，邪热虽盛，正气亦未大伤，尚可祛邪外出而解。邪在中焦，邪热虽盛，正气亦未大伤，尚可祛邪外出而解。腑实津伤，真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊偏盛，困阻中焦，腑实津伤，真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊偏盛，困阻中焦，弥漫上下，阻塞机窍，均可威
45、胁患者生命弥漫上下，阻塞机窍，均可威胁患者生命121第三节第三节 下焦病辨证下焦病辨证 122 温邪深入下焦，一般为温病的后期阶段，温邪深入下焦，一般为温病的后期阶段，多呈多呈邪少虚多邪少虚多之候。之候。下焦主要病变部位下焦主要病变部位:包括包括足少阴肾足少阴肾和和足厥阴足厥阴肝肝。123 阴虚火炽阴虚火炽【临床表现临床表现】身热，心烦，不得卧，口燥咽干，舌身热，心烦，不得卧，口燥咽干，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数等。红苔黄或薄黑而干，脉细数等。【病因病机病因病机】阴虚火旺，心肾不交阴虚火旺，心肾不交 。【治疗措施治疗措施】育阴清热，交通心肾。育阴清热，交通心肾。-黄连阿胶汤黄连阿胶汤。124
46、邪留阴分邪留阴分【临床表现临床表现】夜热早凉，热退无汗；夜热早凉，热退无汗；能食形瘦；能食形瘦；舌红苔少，脉沉细略数。舌红苔少，脉沉细略数。125【病因病机病因病机】邪留阴分邪留阴分，耗液伤气。，耗液伤气。【诊断要点诊断要点】夜热早凉，热退无汗，舌红夜热早凉，热退无汗，舌红少苔。少苔。【治疗措施治疗措施】滋阴透邪。滋阴透邪。【方药方药】青蒿鳖甲汤。青蒿鳖甲汤。126【鉴别诊断鉴别诊断】黄连阿胶汤证与青蒿汤鳖甲汤证：黄连阿胶汤证与青蒿汤鳖甲汤证：汤汤 证证 病病 机机 主主 症症 治治 法法 药药 物物黄连阿胶汤黄连阿胶汤 阴虚火旺阴虚火旺 心烦不得卧心烦不得卧 育阴清热育阴清热 芩连芩连 泄心
47、泄心火火 心肾不交心肾不交 交通心肾交通心肾 胶芍滋真阴胶芍滋真阴 虚实夹杂虚实夹杂 鸡子黄交通心肾鸡子黄交通心肾青蒿鳖甲汤青蒿鳖甲汤 邪留阴分邪留阴分 鳖甲滋阴搜邪鳖甲滋阴搜邪 耗液伤气耗液伤气 夜热早凉夜热早凉 滋阴透热滋阴透热 青蒿透邪外出青蒿透邪外出 邪少虚多邪少虚多 热退无汗热退无汗 丹皮泻火丹皮泻火 生地养阴生地养阴 知母清热润燥知母清热润燥 127 肾精耗损肾精耗损【临床表现临床表现】低热不退；低热不退；手足心热甚于手足背；手足心热甚于手足背；口燥咽干，齿黑；口燥咽干，齿黑；或心悸，或神疲多眠，耳聋；或心悸，或神疲多眠，耳聋；舌绛不鲜，干枯而萎，甚或紫晦而干，脉舌绛不鲜，干枯而萎
48、，甚或紫晦而干，脉虚细或结代等。虚细或结代等。128【病因病机病因病机】肾精耗损肾精耗损，虚热内生，虚热内生。【诊断要点诊断要点】低热不退，手足心热甚于手足背，低热不退，手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌干枯而萎，脉虚。口干咽燥，舌干枯而萎，脉虚。129【辨证思路辨证思路】1.一辨病程一辨病程温病后期；温病后期；2.二辨肾精耗损见症二辨肾精耗损见症低热、手足心热、低热、手足心热、口干咽燥及舌绛不鲜干枯而萎、脉虚等症。口干咽燥及舌绛不鲜干枯而萎、脉虚等症。【治疗措施治疗措施】滋阴养液。滋阴养液。【方药方药】加减复脉汤（炙甘草加减复脉汤（炙甘草 干地黄干地黄 生生白芍白芍 麦冬麦冬 阿胶阿胶 麻仁）
49、。麻仁）。130炙甘草汤炙甘草汤加减复脉汤加减复脉汤复脉复脉阴亏脉空，重在复脉中之阴阴亏脉空，重在复脉中之阴阴阳双亏，重在复脉中之阳阴阳双亏，重在复脉中之阳炙甘草汤去参、桂、姜、枣炙甘草汤去参、桂、姜、枣加白芍加白芍131（四）虚风内动（四）虚风内动【临床表现临床表现】低热；低热；手足蠕动甚或瘛疭；手足蠕动甚或瘛疭；心悸或心中憺憺大动，甚则心中痛，时时欲脱；心悸或心中憺憺大动，甚则心中痛，时时欲脱；形消神倦；形消神倦；齿黑唇裂；舌干绛或光绛无苔，脉虚细无力。齿黑唇裂；舌干绛或光绛无苔，脉虚细无力。132【病因病机病因病机】肝肾阴亏，虚风内动肝肾阴亏，虚风内动 。【辨证要点辨证要点】手足蠕动甚或
50、瘛疭，舌干绛，手足蠕动甚或瘛疭，舌干绛，脉虚细无力。脉虚细无力。【辨证思路辨证思路】1.1.一辨病程；一辨病程；2.2.二辨肾精虚损；二辨肾精虚损；3.3.三辨虚风内动。三辨虚风内动。133【治疗措施治疗措施】滋阴熄风。滋阴熄风。1.1.三甲复脉汤：三甲复脉汤：炙甘草炙甘草 干地黄干地黄 生白生白芍芍 麦冬麦冬 阿胶阿胶 麻仁麻仁 生牡蛎生牡蛎 生鳖甲生鳖甲 生龟板。生龟板。2.2.大定风珠：大定风珠：炙甘草炙甘草 干地黄干地黄 生白芍生白芍 麦冬麦冬 阿胶阿胶 麻仁麻仁 生牡蛎生牡蛎 生鳖甲生鳖甲 生龟生龟板板 五味子五味子 鸡子黄。鸡子黄。134温病热盛动风与虚风内动证治比较表温病热盛动风
