1、内科护理学内科护理学主编主编 王所荣王所荣 包再梅包再梅全国高职高全国高职高专护理类专业专护理类专业“十三五十三五”规划教材规划教材 （供护理、助产专业用）第二章第二章 呼吸系统疾病患者的护理呼吸系统疾病患者的护理第一节第一节 呼吸系统呼吸系统疾病常见症状与体征的护理疾病常见症状与体征的护理天津医学高等专科学校天津医学高等专科学校蒋师蒋师 3 3 4 4 一、咳嗽、咳痰的护理一、咳嗽、咳痰的护理概念概念 咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，是一种保护性反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。咳痰是借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作
2、。5 5【护理评估护理评估】健康史v 有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核病史v 有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素v 有无胸膜炎及自发性气胸等v 有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等v 有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等 6 6 1咳嗽的性、色、量 干咳：咳嗽无痰或痰量很少。v 多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。湿咳：咳嗽伴有痰液。v 常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。【身体状况身体状况】7 7 2.时间v晨间体位改变时咳嗽加剧慢性支气管炎、
3、支气管扩张v夜间阵发性咳嗽左心衰竭。v带金属音的咳嗽支气管腔狭窄或受压如支气管肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤v嘶哑性咳嗽声带炎、喉部疾病【身体状况身体状况】8 8 3痰的性状、量、气味v 白色泡沫痰/黏痰慢性支气管炎v 脓性痰呼吸道化脓性感染v 铁锈色痰肺炎球菌肺炎v 粉红色泡沫状痰急性肺水肿v 血丝痰或血痰肺结核、肺癌、肺梗死等v 恶臭痰提示肺部厌氧菌感染v 绿色痰铜绿假单胞杆菌感染【身体状况身体状况】9 9 v咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。v咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。v咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。v咳嗽伴大量脓性痰：常见
4、于肺脓肿、支扩等。v咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等【伴随症状伴随症状】10 10 v烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作v痰中带血时患者可出现紧张，甚至恐惧【心理心理-社会状况社会状况】11 11 v血常规v痰液检查v胸部X线检查v血气分析v肺功能等各项检查【辅助检查辅助检查】12 12 v清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。v焦虑 与剧烈咳嗽、排痰不畅影响休息与睡眠及病情加重有关v有窒息的危险 与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关【护理诊断护理诊断】13 13（一）一般护理1.环境及体位v空气新鲜、流通v温度在1822v湿度在50
5、%60%2.饮食护理鼓励多饮水，每日饮水量1500ml以上3.基础护理【护理措施护理措施】14 14 （二）病情观察生命体征及患者的意识，特别警惕窒息的发生正确采集痰标本：v以自然咳嗽法最常用，清晨痰液为宜，采集前用清水漱口，并将第一口痰弃去，以防唾液和上呼吸道分泌物污染v可鼻腔护理后，用吸痰管经鼻腔抽取v环甲膜穿刺法v纤支镜毛刷采样【护理措施护理措施】15 15 （三）促进排痰的护理（1）指导有效咳嗽v适用于神志清醒尚能咳嗽者。v患者取坐位或立位，v先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸35s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。【护理措施护理措施】
6、16 16 （2）湿化呼吸道v适用于痰液黏稠不易咳出者。v有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。vNS+-糜蛋白酶/复方安息酊稀释痰液vNS+抗生素抗感染vNS+沙丁胺醇解痉平喘【护理措施护理措施】17 17（3）胸部叩击与胸壁震荡v适用于长期卧床、久病、无力咳嗽者。v每次以515min为宜，餐后2h至餐前30min进行v患者取侧卧位，护士的手呈空心掌状，掌握好力度、时间v自下而上、由外向内（向肺门处）v同时鼓励患者咳嗽。【护理措施护理措施】18 18 （4）体位引流v适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿患者。（5）机械排痰v适用于无力咳出、痰液黏稠，意识不清或排痰困难者，尤其是昏迷
7、、气管插管、气管切开患者【护理措施护理措施】19 19 v患者病情是否好转v实验室检查结果v能否进行有效咳嗽v痰量是否逐渐减少【护理评价护理评价】20 20 二、咯血的护理二、咯血的护理概念概念 指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出 21 21【护理护理评估评估】（一）健康史v有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史v有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史v有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病 22 22 1.咯血量及性状小量咯血：24h咯血量在100ml以内。中等量咯血：24h咯血量100500ml。大咯血：24h咯血量达500ml
8、以上 一次咯血量达300ml以上。【身体状况身体状况】23 23 2.窒息表现v大咯血时，患者出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。v一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息。3.体征【身体状况身体状况】24 24【护理护理评估评估】（三）心理-社会状况 v大量咯血常引起患者紧张、烦躁和恐慌v一旦窒息发生，患者及家属可产生极度恐惧心理 25 25【护理护理评估评估】（四）辅助检查vX线vCTvECG检查v血常规检查 26 26【护理护理诊断诊断】1恐惧与突然咯血或咯血反复发作有关。2有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关。
9、27 27【护理护理措施措施】（一）一般护理1休息与体位v 病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。v 小量咯血者应静卧休息。v 大咯血患者需绝对卧床休息，减少翻动。协助患者取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，嘱其轻轻将血咯出，不能屏气。28 28 2饮食护理v大咯血者暂禁食v小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅v及时为患者漱口，擦净血迹【护理护理措施措施】29 29（二）配合治疗护理1.镇静止血v使用垂体后叶素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。v观察有无恶心、便意、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。v烦躁不安者，适当
10、选用镇静剂如地西泮510mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。【护理护理措施措施】30 30 2窒息的预防 v密切观察，准确记录患者咯血的量、次数，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、呼吸音变化。v禁用呼吸抑制剂和镇咳剂，备好急救用物（吸痰器、鼻导管、气插、气切用物）v一旦发现窒息先兆立即通知医生，并用套纱布手指清除口鼻内血块，必要时用吸引器吸除血块，保持呼吸道通畅【护理护理措施措施】31 31 （三）心理护理安慰患者，说明情绪放松有利于止血 【护理护理措施措施】32 32【护理评价护理评价】v患者咯血是否逐渐减少或消失v情绪是否稳定 33 33 三、肺源性呼吸困难的护理三、肺源性呼吸困难的护
11、理 1.概念 指由呼吸系统疾病引起，患者主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸费力，并有呼吸频率、深度及节律异常。2.分类 v吸气性呼吸困难v呼气性呼吸困难v混合性呼吸困难 34 34 v受阻部位：上呼吸道v特点：吸气困难，吸气时间延长，重者有“三凹征”，可伴喘鸣音。v常见疾病：喉、气管、大支气管管腔狭窄，常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。【吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难】35 35 v受阻部位：下呼吸道v特点：呼气困难，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。v病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。v支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。【呼呼气性呼吸困难气性呼吸困难】36 36 v特点：
12、吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅。v病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍v重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。【混合混合性呼吸困难性呼吸困难】37 37【护理评估护理评估】健康史v有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等病史。v有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。v有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。38 38 1.起病缓急2.呼吸困难的程度轻度：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶。中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。重度：说话、脱衣时也感
13、到呼吸困难，不能外出活动。【身体状况身体状况】39 39 v呼吸困难伴胸痛：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。v呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。v呼吸困难伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。【伴随症状伴随症状】40 40 v焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理v随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。【心理心理-社会社会状况状况】41 41 v动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留。v肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。v胸部X线、CT检查：病因诊断。【辅助检查辅助检查】42 42【护理诊断护理诊断】v气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍
14、有关v活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧有关 43 43【护理目标护理目标】v患者呼吸困难减轻或消失v活动耐力逐渐提高 44 44【护理措施护理措施】（一）气体交换受损1环境与体位v协助患者采取身体前倾坐位或半卧位，有利于患者的呼吸。45 45 2病情观察v密切观察患者呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常如表情淡漠，意识恍惚等，及时报告医师并协助处理。【护理措施护理措施】46 46 3氧疗护理：缓解呼吸困难最有效的手段，有鼻导管、面罩、呼吸机给氧等；根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度。v慢性呼吸系统疾病：鼻导管、持续低流量低浓度给氧（1-2L/分），防止
15、抑制呼吸。vARDS患者应迅速纠正低氧血症，面罩高浓度高流量给氧（50%），注意预防氧中毒。【护理措施护理措施】47 47 4用药护理 遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗、效和不良反应，如出现心悸、面色潮红、烦躁、惊厥等应立即报告医生。5心理护理对患者进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。患者烦躁时设法分散其注意力，指导患者作深而慢的呼吸，以缓解症状。【护理措施护理措施】48 48 （二）活动无耐力1休息与活动合理安排休息与活动2呼吸训练指导患者采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。详见本章第三节。【护理措施护理措施】49 49 四、
16、胸痛的护理四、胸痛的护理 概念 指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。50 50【护理评估护理评估】健康史v有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史v有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史v有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史v有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史 51 51 1胸痛的特点v肺癌：胸部闷痛/隐痛v带状疱疹：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电样或灼痛。v胸膜炎：呈尖锐刺痛/撕裂样痛，在咳嗽或深呼吸时加重，屏气时减轻。v自发性气胸：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛。【身体状况身体状况】52 5
17、2 v胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等v胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变，如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。【伴随症状伴随症状】53 53【心理心理-社会状况社会状况】胸痛发作时常使患者产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。【辅助检查辅助检查】X线检查、心电图、心脏彩超及CT等检查，可协助胸痛的病因诊断。54 54【护理诊断护理诊断】v疼痛：胸痛与病变累及胸膜或肋骨、胸骨及肋间神经等有关。v焦虑 与疼痛不能缓解，对疾病的担心有关 55 55【护理护理目标目标】v患者胸痛减轻或消失。56 56【护理措施护理措施】1一般护理2病情观察严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度
18、及诱因。3心理护理及时向患者及家属解释胸痛的原因及护理措施，减轻其紧张不安感，取得患者及家属的信任，保证患者情绪稳定，积极配合治疗与护理。57 57 4采取缓解胸痛的措施v 指导患者在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部位制动，减轻疼痛。v 采用呼气末宽胶布固定患侧胸廓，减低呼吸幅度，缓解疼痛。v 局部热、冷湿敷或肋间神经封闭疗法。v 放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，转移患者的注意力，使疼痛减轻。v 对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用麻醉性镇静药，观察并记录药物疗效及不良反应。v 胸膜炎、肺结核患者多采取患侧卧位【护理措施护理措施】58 58【护理评价护理评价】v患者胸痛是否减轻或缓解v能否积极配合治疗和护理
