1、 病历是医务人员记录疾病诊疗过程病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，同时也客观、完整、连续不断的文件，同时也客观、完整、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过极地记录了病人的病情变化及诊疗经过极其结果。其结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案档案现代病历的分类纸质病历纸质病历电子病历（电子病历（computer patient recordcomputer patient record，CPR)CPR)，我国正在试点。该病历是未来病，我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护
2、问题历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待解决。有待解决。以法律、法规为依据以法律、法规为依据 病历书写基本规范病历书写基本规范 医疗护理常规医疗护理常规 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 执业医师法执业医师法书写病历的基本要求 严肃认真，客观如实严肃认真，客观如实 系统完整，条理清楚系统完整，条理清楚 语言规范，描述准确语言规范，描述准确 字迹清晰，切忌涂改字迹清晰，切忌涂改住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等门诊病历（包括急诊病历）病历书写的内容一般项目 住 院 病 历姓名姓名 性别性别 出生出生 年年 月月 日日
3、 年龄年龄 婚姻状况婚姻状况职业职业 出生地出生地 省（市）省（市）县县 民族民族 国籍国籍 身身份证号份证号工作单位及住址工作单位及住址 电话电话 邮编邮编户口地址户口地址 邮编邮编入院日期时间入院日期时间联系人姓名联系人姓名 关系关系 地址地址 电话电话病历书写日期时间病历书写日期时间 病史叙述者：病史叙述者：住院号病历书写的内容主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史及生育史家族史病史 病历书写的内容 主诉=主要症状+时间病史 主诉 病历书写的内容 作为某一系统疾病的诊断向导；主诉要有一定的意向性；应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状；诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些 可被患者
4、感知的体征可作为主诉。病史 主诉 病历书写的内容内容包括：起病情况：时间、地点、诱因、原因等；主要症状发生发展的情况：按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；病史 现病史 病历书写的内容 伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状；诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。病史 现病史 病历书写的内容 现病史的时间应与主诉保持一致；既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关
5、，则记入既往史；时间用倒推法，数字前后应一致；应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。病史 现病史 病历书写的内容内容：既往健康状况 急慢性传染病史 手术史 外伤史 药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史病史 既往史 病历书写的内容 按时间先后顺序记录；诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态；诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。病史 既往史 病历书写的内容内容：社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度；职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间；习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。病史 个人
6、史 病历书写的内容末次月经时间（或绝经年龄）病史 月经史初潮年龄行经期（天）月经周期（天）经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等 病历书写的内容婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。病史 婚育史 病历书写的内容家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。病史 家族史病历书写的内容TPRBP一般状况皮肤粘膜淋巴结头部 头颅 眼 耳 鼻 口腔颈部体格检查病历书写的内容胸部 胸廓 肺脏 视 触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征体格检查病
7、历书写的内容腹部 视 触 叩 听肛门、直肠外生殖器脊柱四肢神经反射专科检查体格检查病历书写的内容 实验室及器械检查实验室及器械检查 病历摘要病历摘要 初步诊断：初步诊断：记录者签名记录者签名病历书写的内容临床诊断的内容与格式病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰级）并发症：房颤 伴发症：肠蛔虫（一）新规定、新要求（一）新规定、新要求1.1.扩大了病历的内涵扩大了病历的内涵u病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
8、符号、图表、影像、切片等资料的总和。u病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。u护理记录、手术护理记录归入病历。护理记录、手术护理记录归入病历。u辅助检查报告单：患者姓名、性别、年龄、住院病辅助检查报告单：患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名。期、报告人员签名。病历书写基本规范病
9、历书写基本规范2.2.住院病历住院病历 可用蓝黑墨水、碳素墨水书写可用蓝黑墨水、碳素墨水书写门诊病历（需复写的资料）门诊病历（需复写的资料）可用蓝或黑色的圆珠笔书写可用蓝或黑色的圆珠笔书写 3.3.书写过程中出现错字时，应当用书写过程中出现错字时，应当用双线划双线划在错字上，不得采用在错字上，不得采用刮刮、粘粘、涂涂等方法等方法掩盖或去除原来的字迹。掩盖或去除原来的字迹。4.4.当上级医务人员审查修改下级医务人员当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。员签名，并保持原记录清楚、可辨。病历书写基本规范病
10、历书写基本规范5.5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。由医疗机构负责人或者被授权的负责人
11、签字。在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录签署同意书，并及时记录 1.1.规定患者规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（急诊病历书写就结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）诊时间应当具体到分钟）复诊病历记录书写内容应
12、当包括就诊时间、科别、主诉、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。意见和医师签名等。入院记录：由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断。中增加了输血史。指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。应主次分明：因同一种疾病再次或多次住同一医院时3.3.规定各项病历记录完成时限、书写责任人：规定各项病历记录完成时限、书写责任人：入院记录、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记录由录由经治医师
13、经治医师于患者于患者入院后入院后2424小时内小时内完成完成首次病程记录首次病程记录由由经治医师经治医师或或值值班医师班医师在患者入院在患者入院8 8小时内小时内完成。完成。主治医师主治医师首次查房记录首次查房记录应当于患者入院应当于患者入院4848小时内小时内完完成。成。抢救记录抢救记录由由参加抢救的经治医师参加抢救的经治医师在抢救结束后在抢救结束后6 6小时小时内内据实补记；据实补记；出院记录出院记录由由经治医师经治医师在患者出院在患者出院2424小时内小时内完成；完成；病程记录：应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。，至少2天记录一次病程记录。，至少3天
14、记录一次病程记录。至少5天记录一次病程记录。病程记录须包括：病程记录须包括：、对疾病诊断治疗的分析；、对疾病诊断治疗的分析；、更改治疗、用药方法的依据；、更改治疗、用药方法的依据；、上级医师查房的意见、指示（不是综合）；、上级医师查房的意见、指示（不是综合）；、更改治疗、用药、方法的结果；、更改治疗、用药、方法的结果；、疾病治疗前后的症状和体证；、疾病治疗前后的症状和体证；、院内外专家会诊记录；、院内外专家会诊记录；、病理报告结果；、病理报告结果；、重要的辅助检查报告结果；、重要的辅助检查报告结果；、伤口愈合情况；、伤口愈合情况；、向家属、单位交待病情的记录、向家属、单位交待病情的记录 病历书
15、写基本规范病历书写基本规范 病历书写基本规范病历书写基本规范（三）其他需注意的内容：1.病程记录内容包括：患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改的理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等 病历书写基本规范病历书写基本规范2.由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。包括本月病情变化、主要用药名称、剂量及效果，目前病情，下一步诊疗意见。包括申请会诊记录和会诊意见记录，分别由申请医师和会诊医师书写。病历书写基本规范病历书写基本规范4.内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过
16、）、死亡原因、死亡诊断等。病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题现病史：现病史：发病时间不具体：发病时间不具体：*年（月、天）之前年（月、天）之前出现出现*。急腹症发病时间应具体到具体日期和。急腹症发病时间应具体到具体日期和时间时间 主要症状描述欠细致：腹痛部位、性质、主要症状描述欠细致：腹痛部位、性质、持续时间、发作间隔、发作频次、有否诱因、持续时间、发作间隔、发作频次、有否诱因、有否转移放射、伴发症状有否转移放射、伴发症状 记录不全：胃癌患者未记录有否黑便记录不全：胃癌患者未记录有否黑便 病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题既往史：描述粗陋：曾行既往史：描述粗陋：曾行“胆囊切除胆囊切
17、除术术”，缺手术时间，医院，因何病手术，缺手术时间，医院，因何病手术外科情况：外科情况：胃癌患者胃癌患者缺左锁骨上窝淋巴缺左锁骨上窝淋巴结是否肿大，缺肛诊检查结是否肿大，缺肛诊检查查房记录：查房记录：*主任看过病人，同意目前主任看过病人，同意目前诊断和诊治措施，指示急诊手术。缺诊诊断和诊治措施，指示急诊手术。缺诊断名称和手术名称断名称和手术名称 病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题没有作出疾病的完整诊断：没有作出疾病的完整诊断：如：诊断：胃癌。缺胃癌具体部位，是如：诊断：胃癌。缺胃癌具体部位，是胃底？胃体？胃窦？贲门？胃底？胃体？胃窦？贲门？病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题（一）影
18、响病历记录真实性的问题（一）影响病历记录真实性的问题捏造病史 涂改（二）病历资料不完整的问题（二）病历资料不完整的问题缺某项病历记录内容完成各项病历记录不及时辅助检查报告单未归入病历里（三）病历记录不规范的问题（三）病历记录不规范的问题格式不规范：内容不规范：文字描述不准确 不同医师间填写的内容不一致 医师、护士间填写内容不一致 缺签名、替别人签名现象 在请假的病历里多项记录自相矛盾病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能
19、证明自己医疗工作中没有过错，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题工作中确实存在问题医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定 2002 2002，1 1处方管理办法（试行）处方管理办法（试行）2004 2004，8 8抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 2004 2004，8 8 处方书写中常见的问题 缺日期、门诊号、无费别、年龄单位缺日期、门诊号、无费别、年龄单位“岁岁”不写不写 或用或用“y”y”替。替。正文：字迹潦草难以辨认；正文：字迹潦草难以辨认；未写通用名或书写不
20、规范；未写通用名或书写不规范；剂型书写不正确；剂型书写不正确；用英文缩写时，字母后无省略号用英文缩写时，字母后无省略号“”；用用“井井”来代表片、粒等；药品使用方法不具来代表片、粒等；药品使用方法不具 体，如：笼统的体，如：笼统的“外用外用”了之等；了之等；处方药品及其用法写完后不用斜线等。处方药品及其用法写完后不用斜线等。药师调配、核对、发药栏处只有一个药师药师调配、核对、发药栏处只有一个药师 签名。签名。麻醉处方：前记中无麻醉处方：前记中无“身份证号码身份证号码”。诊断病名与药物诊断病名与药物“不对号不对号”。规范化处方指南要点 合理的治疗程序 选择你的个人用药 治疗你的病人 获得最新信息 附录卫生部对开具处方药品合理性的要求 适宜的适应证 适宜的药物 适宜的患者 适宜的信息 适宜的监测 于2006年11月27日颁布，由国家卫生部部务会讨论通过，于2007年5月1日起施行。该办法对规范处方管理，提高处方质量,促进合理用药，保障医疗安全具有相当重要的指导意义。61
