1、麻醉特点及风险麻醉特点及风险胡胡 祖祖 荣荣妇妇科科妇科常见手术妇科常见手术 宫颈癌扩大根治术、卵巢癌细胞减灭术宫颈癌扩大根治术、卵巢癌细胞减灭术 子宫次子宫次/全切除术、附件肿物切除术全切除术、附件肿物切除术 宫外孕（急症）宫外孕（急症）腹腔镜手术腹腔镜手术 无痛人流术、宫腔镜手术无痛人流术、宫腔镜手术妇科手术的麻醉特点妇科手术的麻醉特点 下腹部迷走神经丰富下腹部迷走神经丰富 特殊体位、人工气腹对循环呼吸的影响特殊体位、人工气腹对循环呼吸的影响 预防深静脉血栓预防深静脉血栓 预防周围神经和肌肉长时间压迫性损伤预防周围神经和肌肉长时间压迫性损伤全身麻醉全身麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉妇科手术的麻醉
2、选择妇科手术的麻醉选择 气管插管气管插管 喉罩技术喉罩技术 硬膜外硬膜外 腰硬联合腰硬联合病病 例例 分分 析析病例病例1-患者，女，患者，女，31岁，术前诊断岁，术前诊断“继发不孕继发不孕”，拟行宫腹，拟行宫腹 腔镜检查术腔镜检查术-麻醉：气管插管全麻，术中生命体征平稳，术毕行麻醉：气管插管全麻，术中生命体征平稳，术毕行PCIA清醒安返清醒安返-术后第一天，疼痛查房时患者诉右膝盖以下小腿外侧至术后第一天，疼痛查房时患者诉右膝盖以下小腿外侧至足背麻木，伴活动受限足背麻木，伴活动受限 神经损伤？神经损伤？神经学检查：患者右腿垮阀步态，右下肢小腿部麻木，神经学检查：患者右腿垮阀步态，右下肢小腿部麻
3、木，右小腿外侧肌肉略萎缩，背屈肌力右小腿外侧肌肉略萎缩，背屈肌力级，跖屈患肌力级，跖屈患肌力 正常，右小腿外侧及足背痛觉下降，双膝反射（）正常，右小腿外侧及足背痛觉下降，双膝反射（），右踝反射（，右踝反射（/），无病理征），无病理征 B超检查：未见异常超检查：未见异常 诊断：诊断：腓外神经损伤腓外神经损伤病因分析病因分析1病因分析病因分析本例麻醉为单纯气管插管全麻，本例麻醉为单纯气管插管全麻，排除排除麻醉操作麻醉操作造成的神经损伤造成的神经损伤2体位压迫体位压迫导致神经损伤导致神经损伤-患者，女，患者，女，36岁，入院诊断岁，入院诊断“宫颈癌宫颈癌”，拟行，拟行“腹腔镜腹腔镜下广泛全子宫切除下
4、广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术盆腔淋巴结清扫术”，既往体健，既往体健-麻醉：气管插管全麻，术中生命体征平稳，术毕行麻醉：气管插管全麻，术中生命体征平稳，术毕行PCIA清醒安返清醒安返-术后两天，查房患者未诉不适，予术后第三天拔除静脉术后两天，查房患者未诉不适，予术后第三天拔除静脉 镇痛泵镇痛泵-术后第三天，患者下床活动，诉右下肢疼痛术后第三天，患者下床活动，诉右下肢疼痛 病例病例2 仍为神经损伤？！仍为神经损伤？！查体：小腿部轻度肿胀、压痛，行走时加剧查体：小腿部轻度肿胀、压痛，行走时加剧病因分析病因分析B超检查：超检查：右腓静脉血栓右腓静脉血栓神经学检查：无病理征神经学检查：无病理征2确诊
5、依据确诊依据1感觉机能障碍感觉机能障碍运动机能障碍运动机能障碍肌肉萎缩肌肉萎缩2患肢肿胀、压痛患肢肿胀、压痛 Homans征阳性征阳性浅静脉曲张浅静脉曲张3PainParasthesiaParalysisPallorPulseless鉴别诊断鉴别诊断神经损伤神经损伤下肢静脉血栓下肢静脉血栓急性动脉栓塞急性动脉栓塞5P征征Patient Positioning and AnesthesiaAnesthesiologists share a critical responsibility for the proper positioning of patients in the operating
6、 roomMMillers Anesthesia,7thProblems Related to Patient PositionCardiovascular EffectsRespiratory ChangesNerve InjuryPosition Peripheral nerve injury,although rare,accounted for 18%of the cases,second only to death Peripheral nerve injury is often a result of patient position The mechanisms of injur
7、y are stretching,compression,and ischemia1990-1994 American Society of Anesthesiologists Closed Claims DatabaseSpecific Positions in gynecologic surgery头低脚高位头低脚高位截石位截石位头低脚高位头低脚高位Trendelenburg position Increase venous return during hypotension Improve exposure during abdominal and laparoscopic surger
8、y Facilitate cannulation during central line placement Prevent air emboli 头低脚高位风险头低脚高位风险 Increase CVP、ICP、IOP Swelling of the face,conjunctiva,larynx,and tongue lead to an increased potential for postoperative upper airway obstruction Decreases FRC and pulmonary compliance High airway pressures(in m
9、echanically ventilated patients)泌尿外科、妇科手术常用体位泌尿外科、妇科手术常用体位大腿与躯干纵轴呈大腿与躯干纵轴呈80100 双腿外展双腿外展30 45 下肢血液重新分布、回心血量增加下肢血液重新分布、回心血量增加截石位截石位Lithotomy Position截石位风险截石位风险 局部皮肤压伤局部皮肤压伤 静脉血栓！静脉血栓！腓总神经损伤！腓总神经损伤！Prolonged lithotomy position,such as required for some operative laparoscopies,can result in lower extre
10、mity compartment syndrome！预预 防防 完善术前评估完善术前评估 体位安置角度、护垫体位安置角度、护垫 避免长时间压迫腘窝以免造成腓总神避免长时间压迫腘窝以免造成腓总神 经损伤和下肢静脉血栓经损伤和下肢静脉血栓 体位回流、下肢血液回流加压泵体位回流、下肢血液回流加压泵 预防低血压预防低血压-患者，女，患者，女，28岁，岁，54kg，术前诊断：子宫肌瘤；拟行，术前诊断：子宫肌瘤；拟行“宫腹腔镜下子宫肌瘤剔除宫腹腔镜下子宫肌瘤剔除”；患者既往体健；患者既往体健-麻醉：气管插管全麻，诱导平稳，插管顺利。术中麻醉：气管插管全麻，诱导平稳，插管顺利。术中2%3%七氟醚七氟醚+0.
11、10.15g/kg/min瑞芬太尼瑞芬太尼+46mg/kg/h丙泊酚维持丙泊酚维持-术中行术中行Narcotrend麻醉监测麻醉监测病例病例31-术中子宫肌层注射垂体后叶素术中子宫肌层注射垂体后叶素-术中生命体征：术中生命体征：BP，HR，余无特殊，余无特殊 变化幅度变化幅度 BP：150160/100110mmHg，HR5565bpm 持续时间：持续时间：30min左右左右2-患者出现面色青紫，眼睑闭合不全患者出现面色青紫，眼睑闭合不全-加深麻醉，加深麻醉，NARCOTREND:F0 D0-血压很难通过麻醉深度的变化调整，血压很难通过麻醉深度的变化调整，DXM 10mg iv-术毕停止输注所
12、有麻醉药物，潮气量及呼吸频率均达术毕停止输注所有麻醉药物，潮气量及呼吸频率均达 到拔管条件，到拔管条件，Narcotrend：B，拔出气管导管，拔出气管导管手术时间：手术时间：2h；术中输液：；术中输液：1250ml；术毕尿量：；术毕尿量：200ml3-拔管后拔管后15分钟：患者意识仍未恢复，分钟：患者意识仍未恢复，SpO2不升，最低不升，最低77（air），面罩正压通气，可达），面罩正压通气，可达94以上以上-Narcotrend：D0；余生命体征平稳；余生命体征平稳-患者出现三凹征；听诊双肺：逐步出现湿啰音；进一步患者出现三凹征；听诊双肺：逐步出现湿啰音；进一步症状：口腔咯出粉红色泡沫痰，
13、夹杂血丝症状：口腔咯出粉红色泡沫痰，夹杂血丝-诊断：诊断：肺水肿！肺水肿！4 体位？体位？补液？补液？垂体后叶素？垂体后叶素？麻醉技术？麻醉技术？气腹？气腹？病因分析病因分析 抗利尿激素抗利尿激素 缩宫素缩宫素垂体后叶素垂体后叶素Posterior Pituitary家兔急性肺水肿模型建立家兔急性肺水肿模型建立 快速、大量输液快速、大量输液 肾上腺素肾上腺素家兔急性肺水肿模型建立家兔急性肺水肿模型建立 快速大量输液快速大量输液血容量增加，回心血量增加血容量增加，回心血量增加血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降 肾上腺素肾上腺素外周血管广泛收缩，血液由体循外周血管广泛收缩，血液由体循环急速转移到
14、肺循环，左心房和环急速转移到肺循环，左心房和肺毛细血管流体静压突然升高肺毛细血管流体静压突然升高肺间质肺水肿肺间质肺水肿血管通透性增大血管通透性增大肺泡肺水肿肺泡肺水肿上肢补液上肢补液+体位静脉回流体位静脉回流+抗利尿激素抗利尿激素肺水肿模型建立！肺水肿模型建立！抗利尿激素抗利尿激素 缩宫素缩宫素垂体后叶素垂体后叶素Posterior PituitaryPulmonary edema possibly developing secondary to the intravenous administration of oxytocin A case of acute pulmonary edem
15、a possibly developing secondary to the administration of iv oxytocin Clinicians should be aware of the potential for pulmonary edema secondary to iv oxytocin Close hemodynamic monitoring should be done during oxytocin therapyShahin J,Guharoy SRVet Hum Toxicol,1991Acute pulmonary oedema following oxy
16、tocin administration:a life threatening complication A 26 years primigravida developed acute onset severe pulmonary oedema in postpartum period to whom oxytocin was infused for the induction of labour and to prevent postpartum haemorrhageGhai B,Vayjnath AM,Lal SJ Indian Med Assoc,2019Cardiovascular
17、Toxicology,2019人工气腹影响循环呼吸系统人工气腹影响循环呼吸系统 CO2 pneumoperitoneum results in ventilatory and respiratory changes Hemodynamic changes observed during laparoscopy result from the combined effects of pneumoperitoneum,patient position,anesthesia,and hypercapnia from the absorbed CO2 Reflex increases of vagal
18、 tone and arrhythmias can also developIntro-abdominal pressureArterial pressureCardiac outputSystemic vascular resistanceVenous returnDifferent mechanisms leading to decreased CO during pneumoperitoneum for laparoscopy上肢输液上肢输液苏醒拔管苏醒拔管垂体后垂体后叶叶 素素体位回流体位回流肺水肿肺水肿气气 腹腹 判断失误：血压升高原因判断失误：血压升高原因 处理不当：不断加深麻醉调
19、整血压处理不当：不断加深麻醉调整血压 拔管时机不当拔管时机不当存在问题存在问题强心强心麻醉处理麻醉处理利尿利尿肺水肿肺水肿急性左心衰急性左心衰VS激素激素 利尿利尿减少静脉回流减少静脉回流扩血管扩血管除泡剂除泡剂扩血管扩血管强心强心氨茶碱氨茶碱激素激素减少静脉回流减少静脉回流病例病例4-患者，女，患者，女，30岁，岁，44kg。因。因“人流术后月经量减人流术后月经量减少少2+年年”来我院就诊。诊断为来我院就诊。诊断为“宫腔粘连宫腔粘连”-既往史：既往体健，自诉既往史：既往体健，自诉“青霉素、头孢类、红青霉素、头孢类、红霉素霉素”过敏。过敏。2019年曾行人流术，年曾行人流术，2019年因胚胎发
20、年因胚胎发育停止行清宫术育停止行清宫术-体格检查、实验室检查、辅助检查未见异常体格检查、实验室检查、辅助检查未见异常1手术方式：腹腔镜检查手术方式：腹腔镜检查通水术通水术宫腔镜检查宫腔镜检查电切术电切术麻醉选择：气管插管全麻麻醉选择：气管插管全麻入室入室 8：37麻醉开始麻醉开始 8：50手术开始手术开始 9：00第一次血气第一次血气 10：20麻醉诱导麻醉诱导:midazolam 3mg sufentanil 35ug propofol 70mg cisatracurium 8mg 麻醉维持麻醉维持:sevo+propofol+dexmedetomedine2-术中患者生命体征平稳，电切结束
21、后，行常规术中患者生命体征平稳，电切结束后，行常规 血气检查：血气检查：cNa+117mmol/L-听诊双肺：呼吸音清听诊双肺：呼吸音清-诊断：诊断：水中毒！水中毒！麻醉处理麻醉处理 利尿！利尿！补盐补盐12:2113:3511:4210:5510:24 控制电切时间（小于控制电切时间（小于1小时），避免切除过多的子宫肌小时），避免切除过多的子宫肌层组织层组织34mm 使用等渗液使用等渗液 膨宫压力膨宫压力100mmHg,不能超过平均动脉压不能超过平均动脉压 准确记录膨宫液出入量准确记录膨宫液出入量 监测监测CVP 监测血清钠浓度，使用利尿剂监测血清钠浓度，使用利尿剂预预 防防 关注妇科麻醉安全关注妇科麻醉安全 熟悉人工气腹对呼吸循环的影响熟悉人工气腹对呼吸循环的影响 预防体位引起的神经并发症，同时应与椎管预防体位引起的神经并发症，同时应与椎管 内麻醉神经并发症相鉴别，避免医疗纠纷内麻醉神经并发症相鉴别，避免医疗纠纷 预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成 警惕电切术中水中毒、人流综合症等危急症发生！警惕电切术中水中毒、人流综合症等危急症发生！熟悉家兔肺水肿模型建立，警惕肺水肿发生！熟悉家兔肺水肿模型建立，警惕肺水肿发生！小小 结结49THANK YOU!THANK YOU!
