1、 吞咽训练治疗各种原因引起的吞咽障碍吞咽障碍的定义n吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。神经肌肉疾病是吞咽障碍的病因时，称为神经性吞咽障碍。资料显示在中风患者中，发病初期有25%-40%患者会有不同程度的吞咽障碍；而另有统计认为两周后有86%会产生吞咽障碍 正常的吞咽生理学n吞咽的全过程可分为三阶段：口腔阶段、咽腔阶段和食道阶段。n在口腔阶段，三叉神经支配舌骨肌和二腹肌完成张口运动，食物进入口腔。咀嚼肌（亦由三叉神经支配）咀嚼食物成团块，舌下神经支配舌而后上举将食物送入咽。这是由皮层控制、小脑协调的运
2、动。n第二阶段是咽腔阶段，食物进入咽，刺激咽弓前部及舌的基部，诱发吞咽反射。会厌遮盖气管，防止食物落入气管。软腭与鼻咽壁接触把鼻和口腔分隔防止倒流，此阶段主要由舌咽神经支配。n第三阶段是食道阶段，主要由迷走神经控制。腭咽闭合、咽缩肌群收缩蠕动使食团通过咽腔，环咽括约肌松弛，食团进入食道，蠕动至胃部。n吞咽障碍的患者常有食物或液体误吸的现象，因此常有吸入性肺炎或肺功能障碍的表现。不能摄入足够的水分导致脱水。营养摄入不足常导致贫血、营养不良及体重下降。严重的吞咽疾患并发症可导致死亡。摄食摄食-吞咽障碍的评定方法吞咽障碍的评定方法摄食前的一般评价n基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力
3、等的发生发展，有利于采取不同的康复手段。n全身状态：注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食的状态。n意识水平：用Glasgow Coma Scale 等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发生变化。n高级脑功能：观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。可采用不同量表进行分析。摄食-吞咽功能评价n口腔功能的观察：n仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭的上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔内卫生状态、构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔内
4、知觉、味觉等。吞咽功能的观察n不需特殊器具，在床边就能进行的吞咽功能观察测试有“反复唾液吞咽测试”、“饮水测试”等。反复唾液吞咽测试方法n被检查者采取坐位，卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。高龄患者做3次即可。饮水试验方法n让患者喝下两三口一茶匙水，如无问题，瞩患者取坐位，将30 ml温水一口咽下，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，
5、为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。摄食过程评价n评价内容包括：n先行期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。n准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。n口腔期：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。n咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。n食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。此外，有必要留意食物内容、吞咽困难的食物性状、所需时间、一次摄食量、体位、帮助方法、残留物去除法的有效性、疲劳、环境、帮助者的问题等。辅助性检查n为
6、正确评价吞咽功能，了解是否有误咽可能及误咽发生的时期，必须采用录象吞咽造影、内窥镜、超声波、吞咽压检查等手段。其中录象吞咽造影法是目前最可信的误咽评价检查方法。它是借助X线及录象设备，利用含钡食物观察患者有无误咽及评价摄食-吞咽障碍的状态。可动态观察。治疗方法n间接吞咽训练：n为了增强口面、舌、颌的运动功能，可进行口面肌群的锻炼。颌运动包括开颌和闭颌。病人张嘴时，治疗师手放在下颌下，向上推，抵抗下颌的向下力量。闭颌进，病人用力咬合，治疗师向下拉下颌，施如反向运动力。n唇运动包括闭唇、噘嘴和唇角上抬、病人紧闭唇，治疗师将食指与中指分别压于上、下唇，用力掰开双唇，促进闭唇。病人用力噘嘴，治疗师用食
7、指置于嘴角向外拉，给予阻力。病人微笑，治疗师将中指置于口角，抵抗唇角上抬。用冰块沿口角向面颊快速轻擦，可促进唇角上抬。n舌运动包括伸出、侧伸、舌尖舌根抬高。要求病人尽可能地向外伸舌。用勺子或压舌板给予阻力。用压舌板或勺子在舌中部快速向内压，伸舌舔吸管或果冻。舌侧伸时，用压舌板给予阻力。舌在口内将两侧面颊顶起，给予阻力。于唇角放置果冻，病人用舌舔。舌尖舔上、下、前、后牙齿做“清扫”牙齿的动作。促进舌根部抬高的方法是用压舌板快速用力向下压舌根部，然后用压舌板抵抗舌根部抬高。发“K”音，也有助于舌根抬高。n温度刺激可激发吞咽反射，方法是将棉棒置于冰水中10s取出后，反复刺激患者后腭、弓腭弓、舌根部、
8、软腭及咽后壁。n此轻柔地向咽壁抬高舌后部，或向下拉舌骨，以此兴奋上舌骨肌，将喉向上拉，或直接接上下牵拉舌咽。在每次吞咽后咳嗽，可将食物残渣清除，减少误吸。n闭锁声门练习让患者大声发“啊”。这项练习训练患者随意闭合声带，可有效地防止误咽。声门上吞咽这是一组训练动作，可先让患者充分吸气，憋住，然后慢慢咽唾液，再呼气，最后咳嗽。这是利用停止呼吸时声门闭锁的原理进行训练，最后咳嗽是为了清除喉头周围残存的食物。适用于咽下过程中引起误咽的患者。n对于喉部上抬无力的患者，可按摩其颈部，上推其喉部，来促进其吞咽。门德尔松（Mendelsohn)手法可以强化喉部上抬，消除食管入口处的紧张，达到充分抬高喉部的效果
9、。nVitalStim治疗是美国FDA许可的通过神经肌肉电刺激吞咽肌肉促进吞咽功能的一种治疗技术，目的是增强肌力并改善吞咽机制的运动控制。是利用VitalStim刺激仪器完成的。直接进食训练n当患者神志清楚、病情稳定、有咽反射，并可随意咳嗽时就可练习进食。n进食时身体坐直。最理想的姿势是坐直（臀部成90度角）。这坐姿可帮助患者有效地吞咽及减少吸入性肺炎的危险。不要让患者卧或半坐位的进食。假如患者身体或头部平衡力弱，可用枕头或坐垫承托着他。n进食训练训练用的食物应选择既容易在口腔内移动又不易出现误咽的均质胶冻状或糊状食物，还要照顾到患者的喜好及营养成分等。因为液状食物虽容易在口腔移动，但对咽部刺
10、激弱，易出现误咽。固态食物容易刺激咽反射，误咽少，但需充分咀嚼，且不易移至咽部。因此，患者可用糊状食物进行初期训练，逐渐过渡到进普通饮食和水。n训练时，一口的进食量以1小汤匙为宜，进食速度不要过快，每进食一口后，要让患者反复吞咽数次，尤其应注意的是，酸性和含脂肪多的食物吸入易发生肺炎。n还应定时进行口腔护理，防止食物残渣留存在嘴里。为防止食道反流造成误吸，患者在餐后应保持坐位半小时以上。进食方法的注意事项 n不要让昏迷或认知障碍患者用口直接进食。n避免嘈杂的环境。n必要时需要禁止患者饮水（或其他液体饮品）。液体饮品，尤其是水，需要极灵活的口部机能控制，为了防止吸入性肺炎的发生，有时必须禁止患者
11、饮水或其他液体饮品。n进食时身体坐直。n缓慢地进食。吞咽困难的患者一般需要较长的进食时间。当患者未完全吞下口中的食物前，不要将另一口食物放入口中，否则食物可能漫溢而流入气管，引致吸入性肺炎。不能催促病人进食。容许病人少量多餐及用较一般人长的时间进食。n每次只放少量食物入口。少量的食物较容易在口中控制及吞咽。如果患者的吞咽反射迟缓，每次只吃少量可避免食物漫溢流入气管及引致吸入性肺炎。一般而言，每一口以半或一茶匙的分量进食会较为安全。n空吞咽与交互吞咽，当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（12ml），这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。n侧方吞咽，咽部两侧的“梨状隐窝”是最容易残留食物的地方，让患者分别左、右转，作侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。n点头样吞咽，会厌谷是另一处容易残留食物的部位。当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时作空吞咽动作，便可去除残留食物。
