1、周围神经损伤周围神经损伤孝感市中心医院骨孝感市中心医院骨II科科高俊高俊第一节 概述病理31 对脊神经组成对脊神经组成交感、感觉、运动的交感、感觉、运动的混合神经混合神经共组成四大丛共组成四大丛（颈丛、臂丛、腰丛、（颈丛、臂丛、腰丛、骶丛）骶丛）解剖生理解剖生理颈丛的组成：颈丛的组成：C14臂丛的组成：臂丛的组成：C58、T1腰丛的组成：腰丛的组成：L1-3,L4部分部分骶丛的组成：骶丛的组成：L4、5，S1-3周围神经解剖结构周围神经解剖结构 脊髓中的神经元脊髓中的神经元 （中枢神经）（中枢神经）周围神经（轴突）周围神经（轴突）靶器官（肌肉、皮肤靶器官（肌肉、皮肤、血管、汗腺等）、血管、汗腺
2、等）运动神经、感觉神经运动神经、感觉神经、交感神经、交感神经若干轴突若干轴突 神经束神经束 神经干神经干 有髓鞘有髓鞘（雪旺氏细胞形成）（雪旺氏细胞形成）轴突轴突 无髓鞘无髓鞘解剖生理解剖生理束膜束膜外膜外膜周围神经损伤后变性和再生周围神经损伤后变性和再生神经元细胞神经元细胞（合成加速，（合成加速，部分死亡）部分死亡）近侧神经段近侧神经段（1个郎飞氏结个郎飞氏结变性）变性）远侧神经段远侧神经段瓦勒氏变性瓦勒氏变性（Wallerian Degeneration）病理生理病理生理神经损伤的变性和再生：华勒氏变性华勒氏变性（Wallerian degeneration）远端轴索、髓鞘的分解、碎裂远端
3、轴索、髓鞘的分解、碎裂吞噬细胞吞噬细胞清除碎片清除碎片雪旺氏细胞增生，雪旺氏鞘雪旺氏细胞增生，雪旺氏鞘形成中空管道形成中空管道近端神经长入其中近端神经长入其中近端华勒氏变性，仅近端华勒氏变性，仅12个郎飞节个郎飞节周围神经损伤分类 Seddon分类：按损伤按损伤程度程度、性质性质分类。分类。1.神经传导功能障碍神经传导功能障碍：神经纤维轻度损伤，轴：神经纤维轻度损伤，轴突无断裂，外观无明显变化，感觉、运动功能突无断裂，外观无明显变化，感觉、运动功能暂时丧失。多由轻度牵拉、短时间压迫引起。暂时丧失。多由轻度牵拉、短时间压迫引起。2.神经轴索断裂神经轴索断裂：神经纤维闭合性损伤，轴索：神经纤维闭合
4、性损伤，轴索及髓鞘严重破坏或轴索断裂，运动、感觉和自及髓鞘严重破坏或轴索断裂，运动、感觉和自主神经功能完全丧失，轴索可沿施万鞘管长入主神经功能完全丧失，轴索可沿施万鞘管长入末梢，数月后多可自行恢复。由钝性打击或持末梢，数月后多可自行恢复。由钝性打击或持续压迫引起。续压迫引起。神经断裂神经断裂：神经束和神经纤维断裂。神经功能：神经束和神经纤维断裂。神经功能完全丧失。需经手术方可恢复。完全丧失。需经手术方可恢复。周围神经损伤分类1.闭合性损伤闭合性损伤（1）挤压伤挤压伤：小夹板或石膏包扎过紧，止血带使用时间过长，容易造成正中神经和尺神经的损伤。（2）牵拉伤牵拉伤：长骨骨折和肩关节、髋关节脱位可合并
5、神经牵拉伤。（3）神经挫伤神经挫伤：多由钝性暴力引起，表现为完全性损伤，可自行恢复。（4）化学伤化学伤：药物注射。周围神经损伤分类 2.开放性损伤开放性损伤（1）撕裂伤撕裂伤：机器伤、挫伤等可造成神经断裂甚至缺损，伤口污染一般较重。（2）锐器伤锐器伤：多发生于手部、腕部和肘部可造成正中神经和尺神经或指神经的完全性或不完全性断裂。早期争取清创并恢复神经。（3）火器伤火器伤：弹片或枪弹伤，常合并开放性骨折。爆炸伤一般污染严重应早期清创不缝合，二期修复神经。临床表现及诊断 运动功能障碍运动功能障碍：迟缓性瘫痪肌萎缩（垂腕，爪形手）感觉功能障碍感觉功能障碍：触觉（包括两点辨别觉）、痛觉、温度觉 自主神
6、经功能障碍自主神经功能障碍：以交感神经障碍为主，早期皮温增高、皮肤干燥无汗（碘淀粉试验、茚三酮试验），晚期皮肤苍白、皮温降低、皮纹变浅。叩击试验（叩击试验（Tinel征）征）：损伤或再生部位。神经电生理检查神经电生理检查：肌电图（EMG），神经传导速度（NCV），体感诱发电位（SEP）。神经断裂后其支配的皮肤感觉消失神经断裂后其支配的皮肤感觉消失 由于感觉神经相互交叉，实际感觉完全消失的范由于感觉神经相互交叉，实际感觉完全消失的范围很小，称该神经的围很小，称该神经的绝对支配区绝对支配区感觉功能障碍感觉功能障碍 神经叩击试验（Tinels征）意义：诊断神经损伤、判断神经再生情况 方法：叩击神经干
7、，局部出现针刺样麻痛，并向远端放射 原理：轴索再生快，髓鞘再生慢，使轴索外露 在相应平面轻叩神经，相应的神经分布区会出现放在相应平面轻叩神经，相应的神经分布区会出现放散痛和过电感。这是由于神经再生过程中，神经轴散痛和过电感。这是由于神经再生过程中，神经轴突再生比髓鞘快，轴突外露，出现的过敏现象突再生比髓鞘快，轴突外露，出现的过敏现象Tinels 征征周围神经损伤诊断和疗效评价电生理检测仪电生理检测仪握力、捏力检测握力、捏力检测出汗功能检测出汗功能检测触觉功能检测触觉功能检测二点辨别觉检测二点辨别觉检测温度觉功能检测温度觉功能检测伤因、伤部伤因、伤部 临床检查临床检查 电生理检查电生理检查伤肢姿
8、势伤肢姿势运动、感觉运动、感觉Tinels testVelocity、AmpSEP、EMG、汗腺功能的检查：汗腺功能的检查：1.碘淀粉实验碘淀粉实验 在检查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后铺上淀粉，若有汗液则变成蓝色。2.茚三酮试验茚三酮试验 将患手指腹压在茚三酮试纸上，出现蓝色指纹，则有汗液。肌力检查（五级六分法）肌力检查（五级六分法）0级级：肌肉无收缩：肌肉无收缩 1级级：可见肌肉收缩：可见肌肉收缩 2级级：不能对抗地心引力下活动关节：不能对抗地心引力下活动关节 3级级：对抗地心引力下活动关节：对抗地心引力下活动关节 4级级：能够对抗部分外力活动关节：能够对抗部分外力活动关节 5级级：肌力正
9、常：肌力正常检查诊断检查诊断感觉检查（五级六分法）感觉检查（五级六分法）0 0级：完全无感觉级：完全无感觉1 1级：有深痛觉级：有深痛觉2 2级：有痛觉及部分触觉级：有痛觉及部分触觉3 3级：痛觉和触觉完全级：痛觉和触觉完全4 4级：痛、触空主，两点瓣别觉距离大级：痛、触空主，两点瓣别觉距离大5 5级：感觉完全正常级：感觉完全正常检查诊断检查诊断治治 疗疗 原则原则：尽早地恢复神经的连续性 1.闭合性损伤闭合性损伤（closed injury):观察3个月，神经功能，电生理检查每月1次。1）药物：甲钴安，GM-1。2）防止瘫痪肌肉过度伸展：支具 3）保持关节动度 4）物理治疗：针灸、理疗 5）
10、肌肉的功能锻炼:主、被动活动。治治 疗疗 2.开放性损伤（open injury)1).一期修复(primary repair):伤后6-8小时，缝合或神经移植。2).延迟一期修复(delayed primary repair):全身情况差，伤口污染严重，伤后2-4周。3).二期修复(secondary repair):合并伤严重或漏诊，2-4月。4).晚期修复(late repair):6个月。周围神经损伤手术方法 神经松解术神经松解术(neurolysis):神经内膜、外膜松解（神经周神经内膜、外膜松解（神经周围组织切开或切除）围组织切开或切除）神经缝合术神经缝合术(neurorrhaph
11、y)：神经外膜、束膜、联合神经外膜、束膜、联合缝合缝合 神经移植术神经移植术(nerve grafting)：神经缺损神经缺损2-4cm，或神经，或神经直径的直径的4倍，腓肠神经。倍，腓肠神经。神经移位术神经移位术(transposition of nerve)：臂丛神经根性损臂丛神经根性损伤，应用邻近健康神经的分支移位修复，如膈神经、伤，应用邻近健康神经的分支移位修复，如膈神经、肋间神经、副神经、健侧颈肋间神经、副神经、健侧颈7神经等神经等 神经植入术神经植入术(implantation of nerve)：神经入肌点或皮神经入肌点或皮肤感觉体损伤，神经植入肌肉或皮肤真皮下肤感觉体损伤，神经
12、植入肌肉或皮肤真皮下 神经端侧吻合，神经延长术神经端侧吻合，神经延长术周围神经损伤后的修复-直接吻合神经断裂,但无缺损情况下:神经外膜吻合 神经束膜吻合周围神经损伤后的修复-神经移植 自体神经移植（黄金标准）自体生物性非神经组织材料（血管、骨骼肌）非生物性材料神经导管（硅胶管、可生物降解 神经导管）异体神经神经缺损自体腓肠神经神经移植先决因素先决因素1.损伤严重、性质复杂。损伤严重、性质复杂。2.年龄大。年龄大。3.错过手术时机。错过手术时机。4.6个月。周围神经损伤手术方法周围神经损伤手术方法 神经松解术(neurolysis):神经内膜、外膜松解（神经周围组织切开或切除）神经缝合术(neurorrhaphy)：神经外膜、束膜、联合缝合 神经移植术(nerve grafting)：神经缺损2-4cm，或神经直径的4倍，腓肠神经。神经移位术(transposition of nerve)：臂丛神经根性损伤，应用邻近健康神经的分支移位修复，如膈神经、肋间神经、副神经、健侧颈7神经等 神经植入术(implantation of nerve)：神经入肌点或皮肤感觉体损伤，神经植入肌肉或皮肤真皮下（神经端侧吻合，神经延长术）1.制动制动(4-6周周)强迫位或功能位强迫位或功能位2.康复治疗康复治疗(体疗体疗)3.物理治疗物理治疗(电刺激电刺激)4.生物治疗生物治疗(NGF)谢 谢
