1、围手术期患者心血管风险评估围手术期患者心血管风险评估 会诊，一个令临床医生头疼的问题！会诊，一个令临床医生头疼的问题！我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹是为了规避风险；是为了规避风险；同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险；另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险；正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在与人方便的时候，正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在与人方便的时候，也自己方便也自己方便。心血管临床医生，最经常面对的外科
2、会诊，往往是被邀请心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。风险过度低估，出了问题就脱不了干系。如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。且看请会诊单一份：且看请会诊单一份：男性男性，74岁，岁，1周前体检发现膀胱癌，拟周前体检发现膀胱癌，拟行外科切除术。行外科切除术。高血压病多年。心电图提示完全性左束支高血压病
3、多年。心电图提示完全性左束支阻滞，余无特殊。阻滞，余无特殊。BP：150/87mmHg，HR 88 bpm，Scr为为2.2mg/dl。-请心内科大夫会诊，能否耐受手术，手请心内科大夫会诊，能否耐受手术，手术风险如何以及如何规避？术风险如何以及如何规避？根据根据ACC/AHA围手术期心血管风险评估指南，围手术期心血管风险评估指南，患者围手术期评估应该包括以下几个部分：患者围手术期评估应该包括以下几个部分：1.手术危险因素手术危险因素2.患者危险因素患者危险因素3.术前检测术前检测4.围手术期处理围手术期处理 一一.手术危险性手术危险性1.高危高危(心血管危险心血管危险 5%)急症大手术急症大手
4、术心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术大血管手术大血管手术长时间手术（长时间手术（3h）大量失液和失血大量失液和失血主动脉和其它大血管手术主动脉和其它大血管手术外周血管手术外周血管手术在心血管评估中，麻醉和手术在心血管评估中，麻醉和手术持续时间持续时间是最常常被人忽视是最常常被人忽视的，一般情况下，麻醉和手术时间越长，风险越高，因此的，一般情况下，麻醉和手术时间越长，风险越高，因此在会诊时，应该注意和患者的主管医生沟通，以正确进行在会诊时，应该注意和患者的主管医生沟通，以正确进行评估。评估。2.中危中危(心血管危险心血管危险 5%)动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术头颈部手术头颈部手术胸、腹腔手术胸、腹腔手术大
5、关节置换术大关节置换术矫形外科手术矫形外科手术 3.低危低危(reported cardiac risk 100次/分)、有症状的心动过缓（4）严重瓣膜病变严重的主动脉瓣狭窄：瓣口面积 40 mm Hg，或有明显症状或明显症状的二尖瓣狭窄；活动后气促、晕厥、或心衰2.心血管危险预测因素心血管危险预测因素 中 危1、轻度心绞痛(加拿大分级I-II)2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全(creatinine 2mg/dl)2.心血管危险预测因素心血管危险预测因素 低 危1、高龄70岁2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心
6、律（房颤）4、运动耐量差（180/110mmHg)对于左束支传导阻滞（LBBB）的患者，虽然是低危患者，但是在我们医院，和麻醉科我们都是有默契的，几乎所有的病人都是安置了临时起搏器才去手术的。所以我们刚才提供的病例而言，我们都是认为患者风险不高，但是和麻醉科的风险加在一起，这就是高危了，所以应该是建议请麻醉科评估，若他们有要求，可以直接来我们导管室安装临时起搏器保驾护航。三三.术前检测术前检测 这个是我们建议患者进行的检查，或者是患者进这个是我们建议患者进行的检查，或者是患者进行了这部分检查，我们对解读其结果行了这部分检查，我们对解读其结果1.无创性检查无创性检查心电图、心电图运动试验、心肌核
7、素显象、动态心电图、心电图运动试验、心肌核素显象、动态心电图、超声心动图、心脏心电图、超声心动图、心脏CT。其中。其中心电图和超心电图和超声心动图是必备的检查项目。声心动图是必备的检查项目。2.有创性检查有创性检查平静期心电图正常并不能排除合并冠心病。冠状平静期心电图正常并不能排除合并冠心病。冠状动脉造影证实动脉造影证实3支冠脉血管阻塞程度达支冠脉血管阻塞程度达50的病人，的病人，其平静期心电图正常者可达其平静期心电图正常者可达15。因此部分病人。因此部分病人有创性检查必不可少。有创性检查必不可少。心脏病人非心脏手术的术前评估心脏病人非心脏手术的术前评估建议建议 2002年美国心脏病学会根据病
8、人心脏危险因素、病人全身耐年美国心脏病学会根据病人心脏危险因素、病人全身耐受情况及手术范围的大小提出评估心脏病人是否可以施行非受情况及手术范围的大小提出评估心脏病人是否可以施行非心脏手术的八项步骤：心脏手术的八项步骤：1：心脏病人急症非心脏手术经必要术前准备可立即实施。：心脏病人急症非心脏手术经必要术前准备可立即实施。但选择性手术应进入第但选择性手术应进入第2步评估。步评估。2：在：在5年内施行过年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，如果没有则可施行手术，否则进入第缺血症状，如果没有则可施行手术，否则进入第3步评估。步评估。3：最近冠心病病情评
9、估，冠状动脉造影及应激试验证明无：最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或未经上述检查则进入心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或未经上述检查则进入第第4、5步评估。步评估。4：高危病人，巳行冠脉造影及内科治疗，应进步了解病情：高危病人，巳行冠脉造影及内科治疗，应进步了解病情轻重程度及治疗情况。如未造影或内科治疗的病人，应推迟轻重程度及治疗情况。如未造影或内科治疗的病人，应推迟手术，并进步检查治疗，改善高危病人全身情况。手术，并进步检查治疗，改善高危病人全身情况。5：中危病人进入第：中危病人进入第6步，低危病人进入第步，低危病人进入第7步。步。6：中危病人
10、有心绞痛和有心肌梗死、心力衰竭病史、糖：中危病人有心绞痛和有心肌梗死、心力衰竭病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受情况评定：体能状尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受情况评定：体能状态在态在4METs以下，全身情况较差的病人，应进一步检查，以下，全身情况较差的病人，应进一步检查，如如ECG运动试验和同位素测定，阴性者可施行手术，阳性运动试验和同位素测定，阴性者可施行手术，阳性者行冠状动脉造影和进一步内科治疗。体能状态在者行冠状动脉造影和进一步内科治疗。体能状态在4METs以上，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施以上，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施行手术，高危病人应进一步检查、评估和
11、治疗。行手术，高危病人应进一步检查、评估和治疗。7：全身情况较好或低危病人（年龄：全身情况较好或低危病人（年龄70岁岁、ECG正常、没正常、没有心律失常、脑血管疾病及尚未控制的高血压）：病人有心律失常、脑血管疾病及尚未控制的高血压）：病人体能状态在体能状态在4METs以下，拟行高危手术，需进一步检查。以下，拟行高危手术，需进一步检查。无心肌缺血者可施行手术，反之则应作冠状动脉造影及内无心肌缺血者可施行手术，反之则应作冠状动脉造影及内科治疗。病人体能状态在科治疗。病人体能状态在4METs以上，可以施行手术。以上，可以施行手术。第第8步：符合条件进入第步：符合条件进入第8步步,可以施行手术。可以施
12、行手术。下列情况应加强准备并推迟手术：下列情况应加强准备并推迟手术：高危预测因素或伴有全身耐受力差的中高危预测因素或伴有全身耐受力差的中危预测因素的病人。危预测因素的病人。低危预测因素低危预测因素+全身耐受力较差的病人。全身耐受力较差的病人。中危预测因素中危预测因素+全身耐受力中等全身耐受力中等+重危手重危手术的病人。术的病人。四.围手术期处理 1.急性冠脉综合征急性冠脉综合征非非ST段抬高的段抬高的ACS：非非ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死(NSTEMI)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(UAP)ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死(STEMI)正确是识别ACS机制是心血管医生的基本功，不
13、多介绍，有的话，就建议给些 受体阻滞剂，硝酸酯类 抗凝、抗血小板治疗也可以建议介入治疗。围手术期AMI发生率约0.1%0.4%，死亡率10%，再次心梗者死亡率高达30%。心梗后6个月手术再心梗率3%5%心梗后可否行非心脏手术，取决于心功能的恢复状况手术危险程度。凡心绞痛未控制、ECG示ST段下移(0.2mV)、左室射血分数低下者(180110mmHg则应取消手术。则应取消手术。凡血压凡血压14590mmHg者，术前应给予抗高血压者，术前应给予抗高血压药物。使成人血压控制在药物。使成人血压控制在13080mmHg，老年人，老年人血压控制在血压控制在145/90mmHg为宜。为宜。目前治疗高血压的
14、药物主要有目前治疗高血压的药物主要有6类：利尿药，类：利尿药，-受体阻滞药；钙通道阻滞药；受体阻滞药；钙通道阻滞药；-受体阻受体阻滞药；滞药；ACE抑制剂；抑制剂；ARB 当用上述药物难以控制时，可改用当用上述药物难以控制时，可改用(或并用或并用)硝普硝普钠钠(SNP)或硝酸甘油静脉滴注。或硝酸甘油静脉滴注。4.围术期抗凝/抗血小板治疗与应对策略XX，女，46岁，因风湿性心脏病于 2年前行二尖瓣机械瓣置换术，术后一般活动无症状，一直服用华法林 3mg/d抗凝。1周前发现乳腺癌，拟行乳腺癌根治术。ECG示：心房颤动。如何应对抗凝治疗？如何应对抗凝治疗？对于需长期服用抗凝药的病人，如机械瓣膜转换术
15、后，心房颤动并卒中高危因素等，要求长期使用华法林INR2-3较为合适。若是手术，术前停用华法林35d，使用肝素替代，术前6h停用标准肝素，术后12h恢复肝素替代，或围手术期低分子肝素替代。XX，男，66岁，2月前因冠心病心绞痛行冠脉造影发现冠脉三支病变，分别在左冠脉前降支近段及右冠脉中段植入药物洗脱支架各1枚。术后一直服用阿司匹林、波立维、长效异乐定、倍他乐克等药物，一般活动无心绞痛发作。本次入院拟行前列腺手术。如何应对抗血小板治疗？如何应对抗血小板治疗？pci后患者，一般阿斯匹林：100mg/d.氯吡格雷(波立维、泰嘉)：75mg/d，支架置入者:612个月，此类若手术，服用氯吡格雷+阿司匹
16、林者，术前停用氯吡格雷最少5d，最好2周。5.如何处理心脏起搏器XX，女，35岁，6年前因发作性晕厥入院，诊断为完全性房室传导阻滞，植入VVI心脏起搏器，本次因发现甲状腺肿块入院，拟行甲状腺手术。如何处置心脏起搏器？对于心脏起搏器的患者而言，电刀干扰起搏器功对于心脏起搏器的患者而言，电刀干扰起搏器功能：能：可以导致不起搏、起搏频率增快、不感知等可以导致不起搏、起搏频率增快、不感知等异常异常会诊建议：起搏器依赖：设为固频模式，关闭频会诊建议：起搏器依赖：设为固频模式，关闭频率应答功能，电刀负极板远离起搏器囊袋率应答功能，电刀负极板远离起搏器囊袋对于对于ICD的患者而言，电刀干扰的患者而言，电刀干
17、扰ICD：可以导致误：可以导致误感知放电感知放电 会诊建议：会诊建议：ICD患者关闭感知功能，术中贴体外除患者关闭感知功能，术中贴体外除颤器电极板，术后心电监护颤器电极板，术后心电监护非心脏手术围术期非心脏手术围术期抗血小板和抗凝药物使用抗血小板和抗凝药物使用推荐推荐指南指南 参考文献参考文献-12003年美国心脏协会/美国心脏病学会：华法林的治疗指南参考文献参考文献-22009年美国心脏协会/美国心脏病学会：非心脏手术围手术期心脏评估和处理及受体阻滞剂的应用指南参考文献参考文献-32009年欧洲心脏协会：非心脏手术术前心脏风险评估和围术期心脏处理围手术期抗凝和抗血小板策略的原则（围手术期抗凝
18、和抗血小板策略的原则（1）围手术期抗栓治疗需平衡出血与血栓风险。高血栓形成风险包括：需要抗凝的房颤患者、机械瓣膜置换术后、3个月内接受过生物瓣置换或二尖瓣修补术，或3个月内出现过静脉血栓等。高出血风险：手术部位不易压迫止血，而有些小手术如白内障手术则出血风险较低。围手术期抗凝和抗血小板策略的原则（围手术期抗凝和抗血小板策略的原则（2）抗血小板药物 （1）阿司匹林：正在服用阿司匹林的患者围手术期应继续服用阿司匹林；在考虑到术中出血难以终止的情况下术前可以停用阿司匹林。（2）氯吡格雷：手术前停用氯吡格雷至少5天。抗凝药物的使用需平衡出血与血栓的风险。出血风险低的手术可不必调整口服抗凝药。正在应用抗
19、凝药物华法林治疗的患者，停用华法林45天后多数患者凝血酶原时间国际标准化比率（INR）可以1.2。如果INR1.5，手术可以安全的进行。手术当天需复查INR，若INR1.5，根据手术出血风险可推迟手术。低血栓形成风险低血栓形成风险/低出血风险患者低出血风险患者抗栓策略抗栓策略 继续抗凝治疗并保持继续抗凝治疗并保持INRINR在治疗范围在治疗范围 术前5天术前4天术前3天术前1天术前2天手术日L M W H QDL M W H QD术后1天LMWH QD+华法林（距离手术至少12小时）术后N天INR达标 后 停LMWH术前12小时停LMWH查PT+INR(保证INR1.5)L M W H QDL
20、MWH QD停华法林低血栓形成风险低血栓形成风险/高出血风险患者高出血风险患者抗栓策略抗栓策略 注：LMWH指低分子肝素，具体种类及用法见附录1；INR指PT的国际标准化比值，不同疾病INR的达标值见附录2。高血栓形成风险患者高血栓形成风险患者抗栓策略抗栓策略 术前1天术前5天术前4天术前3天术前2天手术日LMWHQ12hLMWH Q12h术前12小时停LMWH查PT+INR(保证INR1.5)术后1天LMWH Q12h+华法林（距离手术至少12小时）术后N天INR达标后停LMWH停华法林LMWH Q12hLMWH Q12h注：LMWH指低分子肝素，具体种类及用法见附录1；INR指PT的国际标
21、准化比值，不同疾病INR的达标值见附录2。附录附录1.低分子肝素（低分子肝素（LMWH）种类及剂量）种类及剂量高血栓风险低血栓风险体重Kg速碧林（Q12h，皮下注射）IU克赛（Q12h，皮下注射）IU速碧林（Qd，皮下注射）IU克赛（Qd，皮下注射）IU50285020002850400050-69380040003800400070-89570060005700400090-110760080005700400011095001000057004000我院的剂型速碧林（那曲肝素）克赛（依诺肝素）0.4ml4100IU0.4ml4000IU0.6ml6150IU0.6ml6000IU附录附录2.不同疾病不同疾病INR的达标值的达标值 需要抗凝的房颤：INR 2.03.0 心脏机械瓣膜置换术后：INR 2.03.0 3个月内接受过心脏生物瓣置换术：INR 2.03.0 3个月内接受过二尖瓣修补术：INR 2.03.0 3个月内出现过静脉血栓：INR 2.03.0 接受过冠脉支架正在服用抗血小板药物拟接受过冠脉支架正在服用抗血小板药物拟行外科手术患者抗栓策略行外科手术患者抗栓策略 既往PCI球囊血管成形术金属裸支架药物洗脱支架14天至少6周最好3月6周可手术并服用阿司匹林推迟非急诊手术12月12月14天可手术并服用阿司匹林推迟非急诊手术
