1、29手术病人全身情况分级10麻醉前一般准备n对对类病人，应调整和维护全身情况及重要器官功能，最类病人，应调整和维护全身情况及重要器官功能，最大程度增强病人对麻醉的耐受力大程度增强病人对麻醉的耐受力n对对类病人，除需做好一般性准备外，还必须根据各别情类病人，除需做好一般性准备外，还必须根据各别情况做好特殊准备况做好特殊准备11麻醉前一般准备 精神状态准备n 情绪激动或彻夜失眠可导致中枢神经或交感神经系统过情绪激动或彻夜失眠可导致中枢神经或交感神经系统过度活动，削弱对麻醉和手术的耐受力，术中术后容易出度活动，削弱对麻醉和手术的耐受力，术中术后容易出现休克现休克n 术前须解除思想顾虑和焦急情绪，应从
2、关怀术前须解除思想顾虑和焦急情绪，应从关怀.安慰安慰.解释解释.鼓励着手。取得信任，争取合作鼓励着手。取得信任，争取合作n 过度紧张不能自控的病人，术前可服用适量安定类药过度紧张不能自控的病人，术前可服用适量安定类药12麻醉前一般准备改善营养状况尽可能经口补充营养尽可能经口补充营养小量多次输血及注射水解蛋白和维生素小量多次输血及注射水解蛋白和维生素蛋白质低下者，给浓缩白蛋白注射液蛋白质低下者，给浓缩白蛋白注射液13麻醉前一般准备 适应手术后需要的训练14麻醉前一般准备 胃肠道准备n 择期手术除局麻小手术外，不论采用何种麻醉方式，均择期手术除局麻小手术外，不论采用何种麻醉方式，均需常规胃排空，防
3、止术中术后反流呕吐，避免误吸，肺需常规胃排空，防止术中术后反流呕吐，避免误吸，肺部感染或窒息等意外部感染或窒息等意外n 情绪激动，恐惧，焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减情绪激动，恐惧，焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢慢15禁食、禁饮规则示例禁食、禁饮规则示例AgeAgeSolids and Non-Solids and Non-clear Liquidsclear LiquidsClear Liquids Clear Liquids Adults 6 8h or none after midnight 2 3hChildren older than 36 months 6 8h2 3hChi
4、ldren aged 6 to 36 months 6h2 3hChildren younger than 6 months4 6h2h16麻醉前一般准备 膀胱的准备n 入室前排空膀胱入室前排空膀胱n 危重病人或复杂大手术，危重病人或复杂大手术，均需于麻醉诱导后留置导均需于麻醉诱导后留置导尿管，观察尿量尿管，观察尿量 口腔卫生准备n 嘱病人早晚刷牙，饭后漱嘱病人早晚刷牙，饭后漱口，有松动龋齿或牙周炎口，有松动龋齿或牙周炎者需经口腔科诊治者需经口腔科诊治n 入室前应将活动假牙摘下，入室前应将活动假牙摘下，以防麻醉时脱落，甚或被以防麻醉时脱落，甚或被误吸入气管或嵌顿于食管误吸入气管或嵌顿于食管17
5、麻醉前一般准备 输液输血准备n 中等以上的手术，应检查病人中等以上的手术，应检查病人的血型，备一定数量的血，做的血型，备一定数量的血，做好交叉配合实验好交叉配合实验n 水，电解质或酸碱失衡者，术水，电解质或酸碱失衡者，术前尽可能补充和纠正前尽可能补充和纠正18麻醉前一般准备 治疗药物的检查 对某些药物要确定是否继续用，调整剂量或停止使用对某些药物要确定是否继续用，调整剂量或停止使用19麻醉前疾病准备 手术前晚复查n 手术前晚应对全部准备工作进行复查手术前晚应对全部准备工作进行复查n 临时发现病人感冒，发热，女病人月经来潮等情况时，临时发现病人感冒，发热，女病人月经来潮等情况时，除非急症，手术应
6、推迟除非急症，手术应推迟n 手术前晚宜给病人服用安定镇静药手术前晚宜给病人服用安定镇静药20重要器官疾病的麻醉前估计与准备21心血管疾病麻醉前评估心血管疾病麻醉前评估心脏功能分级及其意义心脏功能心脏功能屏气实验屏气实验临床表现临床表现临床意义临床意义麻醉耐受力麻醉耐受力级级30秒以上秒以上普通体力劳动，负重，快速步行，上普通体力劳动，负重，快速步行，上坡，不感到心慌气短坡，不感到心慌气短心功能正常心功能正常良好良好级级20-30秒秒能胜任正常活动，但不能跑步或做较能胜任正常活动，但不能跑步或做较用力的工作，否则心慌气短用力的工作，否则心慌气短心功能较差心功能较差麻醉处理如果正常恰麻醉处理如果正
7、常恰当，耐受力仍好当，耐受力仍好级级10-20秒秒必须静坐或卧床休息，轻度体力活动必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌气短后即出现心慌气短心功能不全心功能不全麻醉前充分准备，麻麻醉前充分准备，麻醉中避免增加负担醉中避免增加负担级级10秒以内秒以内不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，任不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，任何轻微活动即出现心慌气短何轻微活动即出现心慌气短心功能衰竭心功能衰竭麻醉耐受力较差，手麻醉耐受力较差，手术必须推迟术必须推迟心脏危险因素预测心脏危险因素预测 GolmanGolman心脏高危因素计分心脏高危因素计分合并心脏病病人做非心脏手术合并心脏病病人做非心脏手术先心病病人n 先
8、天性心脏病中的房缺或室缺，对接受一般性手术可无特殊困难和先天性心脏病中的房缺或室缺，对接受一般性手术可无特殊困难和危险危险n 若同时合并肺动脉高压，一般手术应推迟或暂缓若同时合并肺动脉高压，一般手术应推迟或暂缓n 并存主动脉缩窄或动脉导管未闭者，应先治疗这类畸形，而后再施并存主动脉缩窄或动脉导管未闭者，应先治疗这类畸形，而后再施行其它择期手术行其它择期手术n 轻度肺动脉狭窄不是择期手术的禁忌症，但重度者术中易发生急性轻度肺动脉狭窄不是择期手术的禁忌症，但重度者术中易发生急性右心衰竭，择期手术应列为禁忌右心衰竭，择期手术应列为禁忌n 法乐氏四联症择期手术的危险性极大法乐氏四联症择期手术的危险性极
9、大瓣膜病人术前评估n 以狭窄为主的病情发展较关闭不全者为迅速，重度主动以狭窄为主的病情发展较关闭不全者为迅速，重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄极易并发严重的心肌缺血，心律脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄极易并发严重的心肌缺血，心律失常（房扑或房颤）和左心功能衰竭，也易并发心腔血失常（房扑或房颤）和左心功能衰竭，也易并发心腔血栓形成和栓子脱落。因此，麻醉风险相当高，一般应禁栓形成和栓子脱落。因此，麻醉风险相当高，一般应禁忌择期手术。忌择期手术。n 关闭不全病人对麻醉和手术的耐受力一般均属尚可，但关闭不全病人对麻醉和手术的耐受力一般均属尚可，但易继发细菌性心内膜炎或缺血性心肌改变，且有可能导易继发细菌性心内膜炎或
10、缺血性心肌改变，且有可能导致猝死。致猝死。高血压病人的术前准备 高血压病人的麻醉安危，高血压病人的麻醉安危，取决于是否并发继发性取决于是否并发继发性重要脏器损害及其损害重要脏器损害及其损害程度，包括大脑功能，程度，包括大脑功能，冠状动脉供血，心肌功冠状动脉供血，心肌功能和肾功能等改变。能和肾功能等改变。高血压病人术前处理n 凡舒张压持续超过凡舒张压持续超过1212kPa(90mmHg)kPa(90mmHg)者，不论年龄大小，均者，不论年龄大小，均应给予抗高血压药治疗，待收缩压降低原血压水平应给予抗高血压药治疗，待收缩压降低原血压水平2020以后方能手术。以后方能手术。n 对舒张压超过对舒张压超
11、过14.714.7kPa(110mmHg)kPa(110mmHg)者，抗高血压药物治疗者，抗高血压药物治疗必须延续到手术日晨，以防止术中血压剧烈波动而诱发必须延续到手术日晨，以防止术中血压剧烈波动而诱发心力衰竭或脑血管以外。心力衰竭或脑血管以外。n 对高血压并存心肌缺血者，术前应对高血压并存心肌缺血者，术前应 重点加强心肌缺血的治疗，择期手重点加强心肌缺血的治疗，择期手 术需推迟。术需推迟。缺血性心肌病 病史中存在下列情况者，应高度怀疑并存缺血性心肌病病史中存在下列情况者，应高度怀疑并存缺血性心肌病缺血性心脏病的典型征象缺血性心肌病 有些缺血性心脏病人，平时可无明显症有些缺血性心脏病人，平时可
12、无明显症状，也无心电图异常，但冠状动脉造影状，也无心电图异常，但冠状动脉造影证实已有证实已有1 13 3支冠状动脉存在超过支冠状动脉存在超过5050的管官腔狭窄，这类无症状的缺血性心的管官腔狭窄，这类无症状的缺血性心脏病人，在麻醉中存在较大的风险脏病人，在麻醉中存在较大的风险缺血性心肌病 缺血性心肌病病人，从麻醉处理角度看，麻醉前缺血性心肌病病人，从麻醉处理角度看，麻醉前应该从病历中明确下列三个问题：应该从病历中明确下列三个问题：n是否存在心绞痛，其严重程度如何是否存在心绞痛，其严重程度如何n是否发生过心肌梗塞，明确最近一次发生时间是否发生过心肌梗塞，明确最近一次发生时间n目前心脏代偿功能状况
13、目前心脏代偿功能状况心肌梗塞的病人术前准备 心肌梗塞的病人，择期手术应推迟到梗塞心肌梗塞的病人，择期手术应推迟到梗塞6 6个月以后实施，同时在手个月以后实施，同时在手术前应尽可能的做到：术前应尽可能的做到：n 心绞痛症状已经消失心绞痛症状已经消失n 充血性心力衰竭症状（如肺部罗音充血性心力衰竭症状（如肺部罗音.颈静脉努张颈静脉努张.呼吸困难呼吸困难.心脏第三心脏第三音或奔马律等）已基本控制音或奔马律等）已基本控制n 心电图已无房性早搏或每分钟超过心电图已无房性早搏或每分钟超过5 5次的室性早搏等异常次的室性早搏等异常n 血清尿素氮（血清尿素氮（BUNBUN）不超过不超过17.8517.85mm
14、ol/L(50mg/dl),mmol/L(50mg/dl),血清钾不低于血清钾不低于3 3mmol/Lmmol/L。心律失常病人术前准备33心血管疾病麻醉前准备34心血管疾病麻醉前准备35心血管疾病麻醉前准备36呼吸系统疾病麻醉前准备373839解除支气管痉挛解除支气管痉挛40祛痰治疗祛痰治疗41肝功能障碍病人的术前准备肝功能不全评估分级肝功能不全评估分级42肝功能障碍麻醉前准备43肾功能障碍病人手术前准备 肾功能损害程度分类肾功能损害程度分类44肾功能障碍病人麻醉前准备术前补足血容量术前补足血容量避免适应缩血管药避免适应缩血管药保持充分的尿量保持充分的尿量纠正水电解质酸碱平衡失调避免使用通过
15、肾脏代谢的药物术前控制尿路感染术前控制尿路感染避免适应对肾脏有明显毒害的药物避免适应对肾脏有明显毒害的药物糖尿病病人的术前准备 围术期血糖的控制可明显降低手术并发症，改围术期血糖的控制可明显降低手术并发症，改善术后效果。高血糖可加重缺血引起的脑损害善术后效果。高血糖可加重缺血引起的脑损害及伤口愈合不良，因此，应积极治疗糖尿病。及伤口愈合不良，因此，应积极治疗糖尿病。糖尿病病人的麻醉前评估糖尿病病人的麻醉前评估n术前应详细了解病人的糖尿病类型术前应详细了解病人的糖尿病类型n判断有无糖尿病的并发症及对全身脏器的影响，有无水电解质紊乱判断有无糖尿病的并发症及对全身脏器的影响，有无水电解质紊乱及酸碱失
16、衡及酸碱失衡n合并有高血压的糖尿病患者，常用合并有高血压的糖尿病患者，常用B B受体阻滞剂受体阻滞剂n合并有冠心病，缺血性心脏病和外周动脉粥样硬化的患者合并有冠心病，缺血性心脏病和外周动脉粥样硬化的患者n合并有自主神经病变的患者，在静息状态下即有心动过速表现合并有自主神经病变的患者，在静息状态下即有心动过速表现n肾功能不良的患者需减少胰岛素的用量肾功能不良的患者需减少胰岛素的用量n手术种类对麻醉影响不同手术种类对麻醉影响不同控制标准n 一般认为择期手术病人术前空腹血糖应控制在一般认为择期手术病人术前空腹血糖应控制在8.38.3mmol/Lmmol/L以下，最高不超过以下，最高不超过1111mm
17、ol/Lmmol/L，或餐后血糖或餐后血糖不超过不超过13.813.8mmol/Lmmol/Ln 尿糖检查为阴性，尿糖检查为阴性，2424小时尿糖在小时尿糖在2.82.8mmol/Lmmol/L以下以下n 尿酮体为阴性尿酮体为阴性糖尿病病人麻醉前检查与治疗n 对术前口服降糖药的病人，应于术前对术前口服降糖药的病人，应于术前1 1天改用正规胰岛素控天改用正规胰岛素控制血糖；术前已使用胰岛素者，接受小手术时可继续原治制血糖；术前已使用胰岛素者，接受小手术时可继续原治疗方案；对于术前使用长效或中长效胰岛素的病人，最好疗方案；对于术前使用长效或中长效胰岛素的病人，最好于术前于术前1 13 3天改用正规
18、胰岛素，以免手术中发生低血糖天改用正规胰岛素，以免手术中发生低血糖n 合并酮症酸中毒及高渗性昏迷病人，应禁止行择期手术合并酮症酸中毒及高渗性昏迷病人，应禁止行择期手术n 对于急诊手术病人，应考虑是否有酮症酸中毒，以及中毒对于急诊手术病人，应考虑是否有酮症酸中毒，以及中毒程度程度糖尿病病人麻醉前检查与治疗n 合并酮症酸中毒及高渗性昏迷病人，应禁止行择期手术。合并酮症酸中毒及高渗性昏迷病人，应禁止行择期手术。n 对于急诊手术病人，应考虑是否有酮症酸中毒，以及中毒程度对于急诊手术病人，应考虑是否有酮症酸中毒，以及中毒程度n 术前应积极治疗糖尿病并发症，对合并有感染的手术病人，合理应术前应积极治疗糖尿
19、病并发症，对合并有感染的手术病人，合理应用抗生素用抗生素n 对于甲状腺或腹腔手术，感染脓肿切开引流等应激性较大的手术，对于甲状腺或腹腔手术，感染脓肿切开引流等应激性较大的手术，应增加胰岛素的用量，使术后糖尿病症状改善，减少术后并发症应增加胰岛素的用量，使术后糖尿病症状改善，减少术后并发症n 手术应安排在早晨第一台进行手术应安排在早晨第一台进行n 术前检查除血糖，尿糖外，还应包括血，尿常规，电解质，肾功能术前检查除血糖，尿糖外，还应包括血，尿常规，电解质，肾功能如肌酐，尿素氮等，心电图检查也是十分必要的如肌酐，尿素氮等，心电图检查也是十分必要的抗凝治疗与椎管内麻醉的关系抗凝治疗与椎管内麻醉的关系
20、 根据血栓形成的原理，将治疗分为三大类根据血栓形成的原理，将治疗分为三大类n抗血小板药物抗血小板药物n抗凝药物抗凝药物n溶栓药物溶栓药物n 抗血小板药物对凝血功能的影响主要表现为出血时间延长抗血小板药物对凝血功能的影响主要表现为出血时间延长n 长期大剂量服用阿司匹林还可以降低凝血酶原产生，导致凝血酶原长期大剂量服用阿司匹林还可以降低凝血酶原产生，导致凝血酶原时间延长时间延长n 口服阿司匹林的病例仅测量出血时间并不能反映血小板的功能，出口服阿司匹林的病例仅测量出血时间并不能反映血小板的功能，出血时间在停用阿司匹林血时间在停用阿司匹林3 3天以后即可恢复正常。但血小板功能在停用天以后即可恢复正常。
21、但血小板功能在停用一周以后才能完全恢复，其它非激素类（一周以后才能完全恢复，其它非激素类（NSAID)NSAID)抗血小板药物在停抗血小板药物在停药药1 13 3天后血小板功能恢复正常天后血小板功能恢复正常 故临床不宜单纯以出血时间作为判断抗血小板药物治疗的病人能否接受椎管内麻醉的依据抗凝治疗与椎管内麻醉的关系抗凝治疗与椎管内麻醉的关系52抗凝治疗 肝素肝素 低分子肝素低分子肝素 口服抗凝药口服抗凝药53抗凝治疗n术前接受抗凝治疗，当术前接受抗凝治疗，当PTPT和和APTTAPTT延长超过正常延长超过正常对照的对照的20%20%以上应慎椎管内麻醉以上应慎椎管内麻醉n接受低分子肝素治疗的病人，椎管内麻醉穿刺接受低分子肝素治疗的病人，椎管内麻醉穿刺置管前最好在皮下注射肝素置管前最好在皮下注射肝素10-1210-12小时后进行，小时后进行，拔管也是！并且拔管后拔管也是！并且拔管后2 2小时内不宜注射肝素小时内不宜注射肝素54n溶栓治疗：链激酶（溶栓治疗：链激酶（SKSK）,尿激酶（尿激酶（UKUK）n接受溶栓治疗的病人禁忌硬膜外麻醉或硬膜外接受溶栓治疗的病人禁忌硬膜外麻醉或硬膜外镇痛镇痛5556 结束语结束语
