1、 胸腔积液胸腔积液山西医科大学汾阳学院山西医科大学汾阳学院内科教研室内科教研室 岳雅丽岳雅丽内容内容 概述概述 发病机制和病因发病机制和病因 诊断诊断 治疗治疗重点重点重点重点胸膜腔胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙壁之间的潜在腔隙 概概 述述 正常情况下，胸膜腔内含有一层很薄的液体（厚正常情况下，胸膜腔内含有一层很薄的液体（厚2-10um2-10um），在呼吸运动时起润滑作用。健康人每），在呼吸运动时起润滑作用。健康人每2424小时可有小时可有0.5-1L0.5-1L的液体形成与吸收，维持动态的液体形成与吸收，维持动态平衡。平衡。胸腔积液（
2、胸腔积液（Pleural effusionPleural effusion）是指由于全身或是指由于全身或局部病变破坏了这种动态平衡，胸膜腔内液体形局部病变破坏了这种动态平衡，胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，导致胸腔积液。成过快或吸收过缓，导致胸腔积液。充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻 产生胸腔漏出液漏出液。一、胸膜毛细血管内静水压增高一、胸膜毛细血管内静水压增高 二、胸膜毛细血管通透性增加二、胸膜毛细血管通透性增加v胸膜炎症(结核病、肺炎)v结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎）v胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)v肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）产
3、生胸腔渗出液渗出液。胸膜毛细血管内胶体渗透压胸膜毛细血管内胶体渗透压 降低降低v 低蛋白血症、肝硬化v 肾病综合征、急性肾小球肾炎v 粘液性水肿 产生胸腔漏出液漏出液。三、三、四、壁层胸膜淋巴引流障碍四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液渗出液。五、损伤所致胸腔内出血五、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。一、症状症状 (symptom)呼吸困难（呼吸困难（dyspnea）胸痛胸痛（Chest pain)咳嗽咳嗽(cough)注意注意：积液量不同,临床表现不同 病因不同，其症状有所差别临床表现结核性胸膜炎
4、症状特点结核性胸膜炎症状特点（tuberculopleurisy）多见于青年人青年人常有发热发热、干咳干咳、胸痛胸痛随着胸水量增加胸痛胸痛可缓解，但胸闷气促胸闷气促加重恶性胸腔积液症状特点恶性胸腔积液症状特点(malignant pleural effusion)l 多见于中年以上l 一般无发热l 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状二、体征二、体征(sign)胸腔积液的体征 少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或消失、叩诊呈浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。实验室及其他检查实验室及其他检查 胸水检查胸水检查q常规检
5、查：外观常规检查：外观(包括比重包括比重)、细胞计数和分类、细胞计数和分类q生化检查：生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂葡萄糖、蛋白质、类脂q酶学测定：酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶淀粉酶q肿瘤标记物肿瘤标记物：CEA、NSEq免疫学检查：免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-q细胞学检查：恶性肿瘤细胞细胞学检查：恶性肿瘤细胞q病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌 漏出液和渗出液的确定：漏出液和渗出液的确定：两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、漏出液多为全身因素：心功能不全、
6、肝硬化、肾病综合征、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综综合征、上腔静脉阻塞综合征；合征；渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。漏出液漏出液渗出液渗出液病病 因因心衰、肝硬化、肾病等心衰、肝硬化、肾病等结核、肿瘤、胶原病等结核、肿瘤、胶原病等外外 观观清晰或透明清晰或透明清晰或浑浊清晰或浑浊凝固性凝固性一般不凝固一般不凝固常自行凝固常自行凝固比比 重重 1.0161.016 1.0181.018RivaltaRivalta试验试验+蛋白含量蛋白含量 3030g/Lg/L 3030g/L
7、g/L葡萄糖含量葡萄糖含量常常 6060mg%(3.3mmol/L)mg%(3.3mmol/L)6060mg%mg%（3.3mmol/L3.3mmol/L）细胞计数细胞计数 0.50.5 10109 9/L/L 0.50.5 10109 9/L/L细细 菌菌无无有可能找到有可能找到胸水胸水LDHLDH 200200IU/LIU/L 200200IU/LIU/L胸水胸水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 0.60.6 0.60.6胸水蛋白胸水蛋白/血清蛋白血清蛋白 0.50.5 0.50.5 渗出性胸腔积液病因的确定：渗出性胸腔积液病因的确定：我国最常见病因是结核性胸膜炎，其次是胸膜我国最常见
8、病因是结核性胸膜炎，其次是胸膜转移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性的转移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性的2/32/3）和肺炎，其它包括结缔组织病、肺栓塞、）和肺炎，其它包括结缔组织病、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。病毒感染及胸膜间皮瘤等。美国常见病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔美国常见病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔积液）、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞；积液）、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞；约有约有20%20%的胸腔积液无法得出病因。的胸腔积液无法得出病因。结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高，分别结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高，分别约占胸腔积液的约占胸腔积液的50%50%60%60
9、%和和20%20%40%40%，鉴别诊断也，鉴别诊断也最为困难。最为困难。结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸水培养阳性率不到水培养阳性率不到30%30%，多次胸膜活检阳性率仅约，多次胸膜活检阳性率仅约50%50%；癌性胸腔积液的脱落细胞（总阳性率约；癌性胸腔积液的脱落细胞（总阳性率约40%40%87%87%，以腺癌最高）和胸膜活检（约，以腺癌最高）和胸膜活检（约40%40%）的）的阳性率也不高。阳性率也不高。两者治疗和预后完全不同，鉴别诊断极为重要。两者治疗和预后完全不同，鉴别诊断极为重要。结核性胸腔积液结核性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液年
10、年 龄龄青少年多见青少年多见中老年多见中老年多见发发 热热多见且呈规律性多见且呈规律性少见且不规则少见且不规则胸胸 痛痛随胸水增加而减轻随胸水增加而减轻多持续性或进行性加重多持续性或进行性加重PPDPPD试验试验多（多（+）多（多（）胸水量胸水量少至中等，多为单侧少至中等，多为单侧大量或双侧，多增长快大量或双侧，多增长快胸部胸部CTCT可能有肺结核灶可能有肺结核灶可能有肿瘤病变可能有肿瘤病变胸水外观胸水外观多为草绿色，偶见血性多为草绿色，偶见血性血性多见，也可草绿色血性多见，也可草绿色结核性胸腔积液结核性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液胸水胸水pHpH常常 7.307.30常常 7.407.4
11、0胸水葡萄糖含量胸水葡萄糖含量 6060mg%(3.33mmol/L)mg%(3.33mmol/L)6060mg%(3.33mmol/L)mg%(3.33mmol/L)胸水胸水LDH(LDH(乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶)500500IU/LIU/L 500500IU/LIU/L胸水胸水CEACEA（癌胚抗原）癌胚抗原）20ug/L20ug/L 20ug/L20ug/L胸水胸水ADAADA（腺苷脱氨酶）腺苷脱氨酶）45U/L45U/L 45U/L45U/L胸水沉渣胸水沉渣可见细菌可见细菌可见肿瘤细胞可见肿瘤细胞胸膜活检胸膜活检干酪样肉芽肿干酪样肉芽肿肿瘤组织肿瘤组织抗结核治疗抗结核治疗有效有效无效无效
12、正常胸片正常胸片 胸部胸部X X线检查线检查 胸部胸部X线：右侧胸腔积线：右侧胸腔积液液大量胸腔积液大量胸腔积液 肺底积液肺底积液胸膜活检胸膜活检v鉴别肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变时，很有帮助。拟诊结核病时，活检标本病理检查,还可作结核菌培养v禁忌：脓胸或有出血倾向的患者不宜作胸膜活检，v可用胸腔镜或纤维支气管镜插入胸膜腔窥视，进行活检。可用于探测胸腔积液，灵敏度高，定位准。能够估计积液的量和深度，特别是对于少量积液或包裹性积液，可提供较准确的穿刺部位。B超示胸腔积液影像诊断定位、定量、引导穿刺诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate诊断diagnosis
13、 and authenticate确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴别渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因三三步骤：步骤：治治 疗疗 treatmenttreatment 病因治疗十分重要，病因治疗十分重要，胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，漏出液常在病因纠正后自行吸收。渗出性胸膜炎为常见病，其中结结核病、癌症核病、癌症和肺炎肺炎为最主要病因。简述渗出性胸膜炎：(1)结核性胸膜炎(2)脓胸(3)恶性胸腔积液的处理原则治疗治疗 治治 疗疗 treatmenttreatment一、结核性胸膜炎1、一般治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用全身结核中毒症状严重、大量胸水时全身结
14、核中毒症状严重、大量胸水时1 首次排液量不超过首次排液量不超过700ml。2 以后每次抽液量不超过以后每次抽液量不超过1000ml3 大量胸腔积液每周抽液大量胸腔积液每周抽液23次次4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、注意胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）。心悸、面色苍白、脉细）。注意事项注意事项v少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺。v中等量以上积液应当抽液，使肺复张，纵隔复位，防止因胸膜增厚而影响肺功能。一般每周抽液23次，每次抽液不宜超过1000ml，首次700ml结核性胸膜炎的治疗胸膜反应胸膜反应 抽液时发生的头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉等症状 处理处理v立即停止抽液
15、，使患者平卧，吸氧。v必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，v密切观察病情，注意血压，防止休克。注意事项注意事项 1、穿刺抽液量 以诊断为目的者，一般为50100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过700ml，以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。2、穿刺过程中应避免患者咳嗽及体位转动，必要时可先服可待因。术中若出现连续咳嗽或胸闷、眼花、出冷汗等虚脱表现，应立即停止抽液，必要时皮下注射肾上腺素。3、液、气胸胸腔穿刺后，应继续临床观察，可能数小时或一二天后，胸腔液、气体又增多，必要时可重复穿刺。
