1、口服降糖药物的分类及应用口服降糖药物的分类及应用糖尿病并发症是致死致残的主要原因糖尿病并发症是致死致残的主要原因1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26
2、(Suppl.1):S78S79.糖尿病视网膜病变 工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病 终末期肾病的第一位原因2中风 心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变 非创伤性截肢的第一位原因 5心血管疾病 80%的糖尿病患者死于心血管事件4糖尿病治疗目的 治疗目的 纠正代谢紊乱、消除临床症状 预防急性并发症、预防延缓慢 性并发症的发生、发展，提高 生活质量、延长寿命。基本原则 综合措施干预 个体化综合达标达标糖尿病综合管理的五驾马车1.ADA.Standards of medical care in diabetes-2007.Diabetes care,2007,30(1):s4-s41
3、2.Type 2 diabetes mellitus Practical targets and treatments,Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group,20023.The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for the anagement of Diabetes Mellitus:The AACE System of Intensive Diabetes Self-Management 2002 update4.中国糖尿病防治指南,中华医
4、学会糖尿病学会,2003 不同糖尿病防治指南一致强调血糖的全面达标 ADA1 IDF2AACE/ACE3中国糖尿病 防治指南4HbA1c(%)7.06.56.56.5FPG(mmol/l)5-7.26.16.16.12hPG(mmol/l)107.87.87.8口服降糖药适应症口服降糖药适应症用于治疗用于治疗2 2型糖尿病型糖尿病-饮食控制及运动治疗后，血糖控制不满意者饮食控制及运动治疗后，血糖控制不满意者2 2型糖尿病出现以下情况，则应采用型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗胰岛素治疗-酮症酸中毒酮症酸中毒-高渗性非酮症性酸中毒高渗性非酮症性酸中毒-合并感染、创伤或大手术合并感染、创伤或
5、大手术-妊娠妊娠-使用口服降糖药物，血糖控制不满意者使用口服降糖药物，血糖控制不满意者糖糖 尿尿 病病 口口 服服 降降 糖糖 药药 物物胰岛素促分泌药物胰岛素促分泌药物胰岛素增敏药物胰岛素增敏药物a-a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类磺脲类非磺脲类非磺脲类双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类DPP-DPP-抑制剂抑制剂降糖药物的作用机制降糖药物的作用机制肌肉及脂肪组织肌肉及脂肪组织a a-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂+(-)(-)(+)(+)(-)(-)(+)(+)(+)(+)碳水化和碳水化和物的吸收物的吸收肝糖产生肝糖产生胰岛素分泌胰岛素分泌葡萄糖葡萄糖摄取摄取血糖血糖胃肠道胃肠道胰腺
6、胰腺肝脏肝脏双胍类降糖药双胍类降糖药噻唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲类降糖药磺脲类降糖药苯甲酸类衍生物苯甲酸类衍生物干预HbA1C降低（）生活方式1-2二甲双胍1.5胰岛素1.5-2.5磺脲类1.5TZDs0.5-1.4糖苷酶抑制剂(拜唐苹)0.5-0.8Exenatide（GLP1类似物）0.5-1.0格列奈类1-1.5Pramlintide（胰淀粉样多肽类似物）0.5-1.0A consensus statement from the American Diabetes Association.DIABETES CARE 2006;29:1963-1972降糖疗效比较干预低血糖体重增加水肿胃肠道反
7、应乳酸性酸中毒肝毒性价格贵经验少二甲双胍胰岛素磺脲类TZDs拜唐苹Exenatide格列奈类Pramlintide各种降糖药的安全性和经济性A consensus statement from the American Diabetes Association.DIABETES CARE 2006;29:1963-1972Exenatide：GLP1类似物Pramlintide：胰淀粉样多肽类似物 主要刺激胰岛主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素与细胞分泌胰岛素与细胞膜上的细胞膜上的Su Su 受体特异性结合，使受体特异性结合，使K K+通道关闭，膜电位改变，通道关闭，膜电位改变，CaCa+通通道开启，
8、胞内道开启，胞内CaCa+升高，使胰岛素分泌升高，使胰岛素分泌胰外效应胰外效应 肝脏胰岛素抵抗减轻肝脏胰岛素抵抗减轻 外周组织胰岛素抵抗减轻外周组织胰岛素抵抗减轻磺脲类（磺脲类（Sulfonylureas,SuSulfonylureas,Su）降血糖作用机理降血糖作用机理 磺脲类药物治疗适应症磺脲类药物治疗适应症 胰腺胰腺细胞仍旧有功能细胞仍旧有功能胰腺仍能分泌足够的胰腺仍能分泌足够的胰岛素胰岛素 在在1818岁以后被诊断为岁以后被诊断为2 2型糖尿病的患者型糖尿病的患者 新诊断的非肥胖的新诊断的非肥胖的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 能够规律进食不会忘记进餐的能够规律进食不会忘记进餐的2 2
9、型糖尿病患者，型糖尿病患者，并且对饮食治疗掌握较好的患者并且对饮食治疗掌握较好的患者 不需要胰岛素治疗的糖尿病患者不需要胰岛素治疗的糖尿病患者 肥胖的肥胖的2 2型糖尿病患者服用双胍类、噻唑烷二酮型糖尿病患者服用双胍类、噻唑烷二酮类、类、糖苷酶抑制剂效果不满意或不能耐受糖苷酶抑制剂效果不满意或不能耐受磺脲类药物禁忌症磺脲类药物禁忌症 2 2型糖尿病型糖尿病伴酮症酸中毒，或有酮症和倾向伴酮症酸中毒，或有酮症和倾向 严重感染，手术及应激时严重感染，手术及应激时 严重慢性并发症，严重肝肾功不全严重慢性并发症，严重肝肾功不全 妊娠时，或对本药过敏者妊娠时，或对本药过敏者 1 1型糖尿病型糖尿病 磺脲类
10、降糖治疗效果磺脲类降糖治疗效果多数多数2 2型糖尿病（型糖尿病（DMDM2 2）开始治疗时有效）开始治疗时有效空腹及餐后血糖可降低空腹及餐后血糖可降低 HbAlcHbAlc可下降可下降1-2%1-2%是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药不同磺脲类药物药效及剂量不同磺脲类药物药效及剂量 药效时间药效时间 半衰期半衰期 剂型剂型 每日剂量每日剂量 分次分次/日日 （h）（h）（）（mg/片）片）(mg）甲磺丁脲甲磺丁脲 6-12 4-8 500 500-1500 2-3（已淘汰）（已淘汰）格列苯脲格列苯脲 16-24 10-16 2.5 2.5-15
11、1-2格列齐特格列齐特 12-24 12 80 80-320 1-3格列吡嗪格列吡嗪 8-24 2-4 5 2.5-30 2-3格列喹酮格列喹酮 6-82-4 30 180 2-3格列美脲格列美脲 24 6 1 2-8 1 排泄途径（排泄途径（%）代谢产物代谢产物肾脏肾脏粪便粪便格列苯脲格列苯脲 5050有降糖作用有降糖作用格列齐特格列齐特 60-7020抑制抑制PC聚集、降脂聚集、降脂格列吡嗪格列吡嗪9010 抑制抑制PC聚集、降脂聚集、降脂格列喹酮格列喹酮 595无降糖作用无降糖作用格列美脲格列美脲6040无降糖作用无降糖作用磺脲类药物代谢特点磺脲类药物代谢特点 不良反应不良反应 通常耐受
12、性好，不良反应发生率通常耐受性好，不良反应发生率3.2%3.2%低血糖低血糖,最常见，最严重最常见，最严重 1-3%1-3%消化道不适消化道不适 0.1%1.4mg/dl1.4mg/dl急性、慢性酸中毒急性、慢性酸中毒心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向妊娠妊娠在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍噻唑烷二酮噻唑烷二酮(Thiotholidinediones)(Thiotholidinediones)（罗格列酮（罗格列酮，吡格列酮），吡格列酮）降血糖作用机理：降血糖作用机理：减轻外周组织对胰岛素的抵抗减轻
13、外周组织对胰岛素的抵抗减少肝中糖原异生作用减少肝中糖原异生作用激活激活PPARrPPARr（过氧化物酶体增生激活受体（过氧化物酶体增生激活受体1 1）PPARrPPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代为核转录因子，可调控多种影响糖脂代 谢基因的转录谢基因的转录促进外周组织由胰岛素刺激促进外周组织由胰岛素刺激Glut4Glut4介导的葡萄糖摄介导的葡萄糖摄 取作用取作用噻唑烷二酮噻唑烷二酮的适应症及效果的适应症及效果治疗治疗2 2型糖尿病，单独应用或与磺脲类、双型糖尿病，单独应用或与磺脲类、双 胍类、胰岛素合用胍类、胰岛素合用降低空腹及餐后血糖，单独用不引起低血糖降低空腹及餐后血糖，单独用不
14、引起低血糖单独应用可降低单独应用可降低HbAlcHbAlc约约1-1.5%1-1.5%，与其他血糖，与其他血糖 药合用，药合用，HbAlcHbAlc下降更多下降更多噻唑烷二酮噻唑烷二酮用药方法用药方法餐前，或进餐时服用餐前，或进餐时服用罗格列酮：开始剂量罗格列酮：开始剂量2-4mg/2-4mg/日，最大日，最大12mg/12mg/日日吡格列酮：开始剂量吡格列酮：开始剂量15mg/15mg/日，最大日，最大45mg/45mg/日日合用其他降糖药时应减少剂量合用其他降糖药时应减少剂量噻唑烷二酮不良反应及禁忌症噻唑烷二酮不良反应及禁忌症 体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用；体重增加和水肿是
15、噻唑烷二酮类药物的常见副作用；与胰岛素联合使用时表现更加明显与胰岛素联合使用时表现更加明显 由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重险的患者应用该药物可以导致心衰加重 单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险 在使用噻唑烷二酮类药物之前应检查肝功能并在使在使用噻唑烷二酮类药物之前应检查肝功能并在使用过程中注意肝功能的监测用过程中注意肝功能的监测 有关评价噻唑烷二酮类药物对心血管系统影响的临有
16、关评价噻唑烷二酮类药物对心血管系统影响的临床试验正在进行中；近期研究提示此类药物可能增床试验正在进行中；近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险加女性患者骨折的风险2007年中国年中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖苹）阿卡波糖（拜糖苹）米格列醇米格列醇伏格列波糖（倍欣）伏格列波糖（倍欣）-葡萄糖苷酶（葡萄糖苷酶（-glucosidase-glucosidase）抑制剂）抑制剂阿卡波糖（阿卡波糖（AcaeboseAcaebose）作用机理）作用机理抑制抑制糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解为糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解为 单糖，主要为葡萄糖后，方能
17、吸收单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖减轻餐后高血糖对减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用细胞的刺激作用增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性阿卡波糖适应症阿卡波糖适应症 DMDM2 2，也适用于儿童及青春期，也适用于儿童及青春期DMDM2 2，阿卡波糖可防阿卡波糖可防止或延缓止或延缓IGTIGT进展为进展为2 2型糖尿病型糖尿病可单独应用可单独应用也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效，也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效，改善上二类药物的效果（改善上二类药物的效果（UKPDSUKPDS证明）证明）对用胰岛素治疗的对用胰岛素治
18、疗的DMDM1 1血糖不稳定者，可合用阿血糖不稳定者，可合用阿卡波糖，改善血糖控制，但二者应减量，并注意低卡波糖，改善血糖控制，但二者应减量，并注意低血糖的发生血糖的发生阿卡波糖禁忌症阿卡波糖禁忌症对此药呈过敏反应对此药呈过敏反应肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良、疝等肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良、疝等肾功能减退，血清肌酐肾功能减退，血清肌酐2.0mg/dl2.0mg/dl肝硬化肝硬化糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术、糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术、酮症酸中毒酮症酸中毒合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱糖糖 苷酶抑制的效果苷酶抑制的效果妊娠、哺乳妊娠、
19、哺乳阿卡波糖治疗效果阿卡波糖治疗效果可显著降低餐后高血糖可显著降低餐后高血糖空腹血糖亦可有轻度降低空腹血糖亦可有轻度降低HbAHbAl lc c降低约降低约0.5-0.8%0.5-0.8%，与磺脲类合用，与磺脲类合用HbAHbAl lc c可可降低约降低约2%2%作用不会随时间推移而降低作用不会随时间推移而降低阿卡波糖治疗效果阿卡波糖治疗效果不增高血清胰岛素，反而使其稍降低不增高血清胰岛素，反而使其稍降低不增加体重，少数病人体重可下降不增加体重，少数病人体重可下降单独应用不引起低血糖；单独应用不引起低血糖；与其他降糖药或胰岛与其他降糖药或胰岛素合用有可能引起低血糖，如发生应采用葡萄糖素合用有可
20、能引起低血糖，如发生应采用葡萄糖治疗，其他糖类无效治疗，其他糖类无效阿卡波糖用药方法阿卡波糖用药方法原则：开始量小，缓慢增加原则：开始量小，缓慢增加在就餐时，先服药随即进餐，过早或过迟，在就餐时，先服药随即进餐，过早或过迟，服药降低效果服药降低效果开始时每日开始时每日2-32-3次，每次次，每次25mg25mg以后逐步、缓慢以后逐步、缓慢 加量，最多增至每日加量，最多增至每日100mg Tid100mg Tid老年人用量酌减老年人用量酌减阿卡波糖不良反应阿卡波糖不良反应主要为消化道反应，由于治疗初期碳水化合主要为消化道反应，由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌物在小肠内
21、未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀，排气增加、腹痛、腹泻作用下发酵所致腹胀，排气增加、腹痛、腹泻经数周后，小肠中、下段经数周后，小肠中、下段-糖苷酶被诱导出来，糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收，不到达结碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收，不到达结肠，消化道反应即减轻、消失肠，消化道反应即减轻、消失使用口服降糖药应考虑使用口服降糖药应考虑首选什么药物及剂量首选什么药物及剂量剂量以什么样速度增加剂量以什么样速度增加希望达到血糖水平是什么希望达到血糖水平是什么何时开始联合治疗何时开始联合治疗 2-32-3种药物怎样联合种药物怎样联合联合用药安全性如何联合用药安全性如何治疗方
22、案选择治疗方案选择HbA1cHbA1c有效性有效性从基值的下降程度从基值的下降程度达到的目标达到的目标作用机制的协同性作用机制的协同性低血糖的频度和严重程度低血糖的频度和严重程度依从性依从性方便方便价格价格联合用药原则联合用药原则 当单独使用某一药物不能达到目标时当单独使用某一药物不能达到目标时 磺酰脲类、双胍类、噻唑烷二酮类和磺酰脲类、双胍类、噻唑烷二酮类和a a-糖苷酶糖苷酶 抑制剂等口服降糖药可联合使用抑制剂等口服降糖药可联合使用 各类口服药还可与胰岛素合用各类口服药还可与胰岛素合用 小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒 副作用副作用老年糖尿病
23、治疗中口服降糖药的老年糖尿病治疗中口服降糖药的注意事项注意事项 老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肝功老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍能不良者，忌用二甲双胍 有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类药物有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类药物 避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖格列本脲等，以避免低血糖 可选择可选择a a-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化逐渐加量短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化逐渐加量
24、因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此在治疗中因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖磺脲类磺脲类:餐前半小时服餐前半小时服第第3 3代磺脲类：格列美脲，早餐前服用，代磺脲类：格列美脲，早餐前服用，qdqd诺和龙：进餐服药，不进餐不服药诺和龙：进餐服药，不进餐不服药双胍类：在餐前、餐中、餐后服用都可以，双胍类：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服对胃肠道刺激小，不影响药物吸收在餐中服对胃肠道刺激小，不影响药物吸收噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 ：空腹服用，：空腹服用，qdqd口服降糖药服用时间口服降糖药服用时间总结 糖尿病治疗的根本目的是降低心血管并发症糖尿病治疗的根本目的是降低心血管并发症 药物治疗是糖尿病治疗策略的无驾马车之一药物治疗是糖尿病治疗策略的无驾马车之一 口服降糖药的选择要注意有效性、安全性、耐受口服降糖药的选择要注意有效性、安全性、耐受性和经济效益性和经济效益 抗糖尿病的药物治疗要注意个体化抗糖尿病的药物治疗要注意个体化 糖尿病的治疗提倡早期联合治疗糖尿病的治疗提倡早期联合治疗
