1、 梅河口市中心医院 赵晶辉目的要求：1、了解：孕期监护和建立围生医学的重要意义。2、掌握：产前检查的方法围生医学概念 围生期围生期I:I:从妊娠满从妊娠满2828周（即胎儿体重周（即胎儿体重1000g1000g或或身长身长35cm35cm）至产后）至产后1 1周。周。围生期II:从妊娠满20周（即胎儿体重500g或身长25cm）至产后4周。围生期III:从妊娠满28周至产后4周。围生期IV:从胚胎形成至产后1周。第一节 孕妇监护和管理一、孕妇监护（一）产前检查的时间首次产前检查的时间应从确诊早孕时开始妊娠20-36周为每4周检查一次妊娠36周以后每周检查一次共行产前检查9次（二）首次产前检查1
2、、病史：1）年龄 2）职业 3）推算预产期 4）月经史和孕产史 5）既往史和手术史 6）本次妊娠过程 7）家族史 8）丈夫健康情况2、全身检查3、健康教育（三）妊娠中晚期检查 询问孕妇：有无异常情况出现，并给以相应处理。全身检查：血压、体重，水肿，评估体重增长是否合理。产科检查：包括腹部检查，骨盆测量，阴道检查，肛门指诊检查 视：视：腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等 触：触：腹壁肌紧张度、有无腹直肌分离，宫高、腹围、听：听：胎心 胎心音在孕妇腹壁上胎背部位听诊最清晰，音响似钟表“滴答”声。正常胎心音为正常胎心音为120160次次/分，头先露分，头先露时，胎心音在脐下两侧听取；臀先露
3、时，胎时，胎心音在脐下两侧听取；臀先露时，胎心音在脐上两侧听取；横位时，于脐周围听心音在脐上两侧听取；横位时，于脐周围听取。取。骨盆测量分外测量和内测量两种骨盆测量分外测量和内测量两种【骨盆骨盆】P23（一）骨盆的组成（一）骨盆的组成骨骼：骨骼：2块髋骨块髋骨1块骶骨块骶骨1块尾骨块尾骨【骨盆骨盆】（二）骨盆的分界（二）骨盆的分界以以耻骨联合上缘，髂耻缘、骶岬上缘的连线耻骨联合上缘，髂耻缘、骶岬上缘的连线为界，分为为界，分为假骨盆和真骨盆假骨盆和真骨盆。1.骨盆入口平面骨盆入口平面 前后径前后径 11 cm（与分娩关系密切）（与分娩关系密切）横横 径径 13cm 斜斜 径径 12.75cm2.
4、中骨盆平面中骨盆平面 前后径前后径 11.5 cm 横横 径径 10 cm3.骨盆出口平面骨盆出口平面 前后径前后径 11.5cm 横横 径径 9cm前矢状径前矢状径 6cm 后矢状径后矢状径 8.5cm 骨盆外测量骨盆外测量 髂棘间径：23-26cm 髂嵴间径:25-28cm 骶耻外径:18-20cm 坐骨结节间径或称出口横径:8.5-9.5cm 出口后矢状径:8-9cm 耻骨弓角度:90度 骨盆内测量骨盆内测量 对角径：11cm 坐骨棘间径:10cm 坐骨切迹宽度:5.5-6cm，容纳3横指 髂棘间径髂棘间径伸腿仰卧位伸腿仰卧位髂前上棘外缘髂前上棘外缘2326cm骨盆外测量髂嵴间径髂嵴间径
5、伸腿仰卧位伸腿仰卧位髂嵴外缘髂嵴外缘2528cm骨盆外测量骨盆外测量 骶耻外径骶耻外径 (可间接推算入口前后径长度）可间接推算入口前后径长度）左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点1820cm出口横径出口横径仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝两坐骨结节内侧缘间距两坐骨结节内侧缘间距8.59.5cm正常值为正常值为9090度度，小于，小于8080度为不正度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度常，此角度反映骨盆出口横径的宽度 耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离正常
6、值为正常值为12.5-13cm12.5-13cm，此值减去，此值减去1.5-2m1.5-2m为骨盆入口为骨盆入口前后径前后径长度，又称长度，又称真结合径真结合径。两坐骨棘间的距离两坐骨棘间的距离正常值约为正常值约为l0cml0cm 小结 妊娠各期产前检查的次数与内容不同，首次检查应从确诊妊娠早期开始。预产期按末次月经第一日推算 四部触诊法是检查子宫大小、胎产式、胎方位及胎先露最基本方法 骶耻外径和坐骨结节间径是骨盆外测量了解骨盆入口与出口的主要径线 （1 1）孕龄孕龄3737周或周或4242周周;（2 2）出生出生体重体重2500g;1515秒，这是胎儿良好的表现秒，这是胎儿良好的表现 减速减
7、速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，可分为可分为3 3种：种：早期减速早期减速：宫缩时胎头受压引起：宫缩时胎头受压引起 变异减速变异减速：宫缩时脐带受压兴奋迷走神：宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。经引起。晚期减速晚期减速：胎盘功能不良，胎儿缺氧的：胎盘功能不良，胎儿缺氧的表现。表现。无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录的无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录的FHRFHR 心搏次数：心搏次数：心动过速心动过速(FHR160bpm)(FHR160bpm)心动过缓心动过缓（FHR110bpm)FHRl5bpml5bpm，持续时间持续时间1515秒秒;异常：异常：胎动数与胎心率
8、加速数少于前述情况或胎胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎 动时无胎心率加速动时无胎心率加速2.2.缩宫素激惹试验缩宫素激惹试验（OCTOCT）：）：缩宫素诱导宫缩并用胎儿监缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。护仪记录胎心率的变化。OCTOCT阳性：阳性：多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心 率基线变异减少，胎动后无率基线变异减少，胎动后无FHRFHR增快。增快。OCTOCT阴性：阴性：胎心率基线有变异或胎动后胎心率基线有变异或胎动后 FHRFHR加快，无晚期减速。加快，无晚期减速。3.3.胎儿生物物理监测胎儿生物物理监测 2 2）预测胎儿宫内储备
9、能力）预测胎儿宫内储备能力ManningManning评分评分 1.胎动：12小时10次为正常 2.测定孕妇尿中雌三醇值：24小时15mg 3.测定孕妇血清人胎盘生乳素：足月时4-11mg/L。4.缩宫素激惹试验（OCT）5.阴道脱落细胞检查 6.B型超声行胎儿生物物理监测 1.1.正确推算妊娠周数正确推算妊娠周数 2.2.尺测耻上子宫长度及腹围尺测耻上子宫长度及腹围 3.B3.B型超声测胎头双顶径值型超声测胎头双顶径值 4.4.检测羊水中卵磷脂检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若该值鞘磷脂比值若该值2,2,提示胎儿肺成熟。提示胎儿肺成熟。5.5.检测羊水中肌酐值检测羊水中肌酐值 6.6.检测羊水中
10、胆红素类物质值检测羊水中胆红素类物质值 7.7.检测羊水中淀粉酶值检测羊水中淀粉酶值 8.8.检测羊水中含脂肪细胞出现率检测羊水中含脂肪细胞出现率 9.9.羊水泡沫试验或震荡试验羊水泡沫试验或震荡试验小结 电子胎儿监护通过连续观察胎心及其与胎动和宫缩间的关系，评估胎儿宫内安危情况。无应激试验和缩宫素激惹试验用以了解胎儿储备能力。胎儿生物物理检查包括无应激试验与超声检查，用以了解胎儿宫内缺氧和酸中毒情况。胎盘功能检查可以间接了解胎儿宫内健康状况 妊娠期应提供妊娠期应提供高热量、优质蛋白质、钙、铁、各种维高热量、优质蛋白质、钙、铁、各种维生素和微量元素生素和微量元素。妊娠晚期应增加含钙、铁、叶酸的
11、食物，。妊娠晚期应增加含钙、铁、叶酸的食物，如牛奶、水果、豆类、果仁、动物肝、鱼及虾皮等。避免如牛奶、水果、豆类、果仁、动物肝、鱼及虾皮等。避免刺激性食物及油脂高的食物。刺激性食物及油脂高的食物。不饮酒，不饮含有咖啡不饮酒，不饮含有咖啡的饮的饮料。料。孕期营养与胎儿生长和智力发育密切相关，所需营养必须高于非妊娠期。适时控制与监测孕妇体重变化，有利于母儿健康。n预防畸胎预防畸胎的发生，应强调孕妇在妊娠早期积极预防的发生，应强调孕妇在妊娠早期积极预防病毒感染病毒感染。n大量事实证明，先天性心脏病、小头畸形、脑积极大量事实证明，先天性心脏病、小头畸形、脑积极水等可由水等可由风疹病毒、弓形体、巨细胞病
12、毒风疹病毒、弓形体、巨细胞病毒感染感染所引所引起。起。n中枢神经系统发育异常、食道闭锁、唇裂则可由中枢神经系统发育异常、食道闭锁、唇裂则可由流流感感病毒病毒引起。先天愚型可能与传染性肝炎病和肝炎引起。先天愚型可能与传染性肝炎病和肝炎相关抗原（相关抗原（haa）有关。）有关。避免接触有毒有害物质避免接触有毒有害物质 如接触化工原料，重金属，吸入汽车废气，接受放射如接触化工原料，重金属，吸入汽车废气，接受放射性物质，噪音；电磁辐射；食用霉变的食物等；各种致病性物质，噪音；电磁辐射；食用霉变的食物等；各种致病微生物及药物。微生物及药物。第四节 产科合理用药 50 50年代西德生产的新药年代西德生产的
13、新药反应停反应停用于治疗早孕反应，短短用于治疗早孕反应，短短5 5年间年间西德出生西德出生50005000多例多例海豹样畸胎海豹样畸胎。从此，孕妇用药引起世人关注。从此，孕妇用药引起世人关注。一门新兴学科一门新兴学科围产期药理学围产期药理学应运而生。围产期合理用药对优应运而生。围产期合理用药对优生优育有着重要意义生优育有着重要意义。药物对胎儿影响药物对胎儿影响 受精后受精后2 2周以内周以内，胎儿胎盘循环尚未建立，此期用药，胎儿胎盘循环尚未建立，此期用药对胚胎的影响是对胚胎的影响是“全全”或或“无无”，“全全”就是药物损害就是药物损害全部胚胎细胞致胚胎早期死亡。全部胚胎细胞致胚胎早期死亡。“无
14、无”是指药物对胚胎是指药物对胚胎不损害或损害少量细胞，因细胞有潜在多向性，可以补不损害或损害少量细胞，因细胞有潜在多向性，可以补偿或修复损害之细胞，胚胎仍可继续正常发育。偿或修复损害之细胞，胚胎仍可继续正常发育。受精后受精后2-122-12周周为器官分化期，胎儿胎盘循环已建立，为器官分化期，胎儿胎盘循环已建立，胚胎细胞开始定向发育，一旦受到有害药物的作用，极胚胎细胞开始定向发育，一旦受到有害药物的作用，极易发生易发生畸形畸形。受精受精1212周至足月周至足月，多数器官分化已完成，功能逐渐完，多数器官分化已完成，功能逐渐完善，如受有害药物影响，主要导致善，如受有害药物影响，主要导致功能缺陷及发育
15、迟缓。功能缺陷及发育迟缓。围产期用药原则 除遵守一般用药原则除遵守一般用药原则外，应考虑到孕妇和外，应考虑到孕妇和胎儿双方的因素，权胎儿双方的因素，权衡其利弊，合理用药，衡其利弊，合理用药，防止孕期防止孕期滥用滥用药和药和不不敢用药敢用药两种偏向。两种偏向。（一）对生育年龄有受孕可能的妇女（一）对生育年龄有受孕可能的妇女用药时，注意月经是否过期，排除用药时，注意月经是否过期，排除早早孕孕可能。可能。（二）孕妇不经医生指导，乱用滥用（二）孕妇不经医生指导，乱用滥用药可对胎儿造成不良影响；发病不治药可对胎儿造成不良影响；发病不治或拖延治疗不仅对母体有害，也可对或拖延治疗不仅对母体有害，也可对胎儿造
16、成不良影响。胎儿造成不良影响。1.必须有明确的指征，避免不必要的用药。必须有明确的指征，避免不必要的用药。2.必须在医师的指导下用药，不要擅自使用药物。必须在医师的指导下用药，不要擅自使用药物。3.能用一种药物，避免联合用药。能用一种药物，避免联合用药。4.能用疗效肯定的药物，避免用尚难确定对胎儿有能用疗效肯定的药物，避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药。无不良影响的新药。5.能用小剂量药物，避免用大剂量药物。能用小剂量药物，避免用大剂量药物。6.严格掌握药物剂量和用药持续时间，注意及时停严格掌握药物剂量和用药持续时间，注意及时停药。药。7.妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中晚期再妊娠早期
17、若病情允许，尽量推迟到妊娠中晚期再用药。用药。8.若病情所需，在妊娠早期应用对胚胎、胎儿有害若病情所需，在妊娠早期应用对胚胎、胎儿有害的致畸药物，应先终止妊娠，随后再用药的致畸药物，应先终止妊娠，随后再用药药物对胎儿的危害性等级 A A级：经临床对照研究，无法证实药物在妊娠早期与中晚期级：经临床对照研究，无法证实药物在妊娠早期与中晚期对胎儿有危害作用，对胎儿伤害可能最小，是无致畸性的对胎儿有危害作用，对胎儿伤害可能最小，是无致畸性的药物。如适量维生素。药物。如适量维生素。B B级：经动物实验研究，未见对胎儿有危害，无临床对照研级：经动物实验研究，未见对胎儿有危害，无临床对照研究，未得到有害证据
18、，可以在医师观察下使用。如青霉素、究，未得到有害证据，可以在医师观察下使用。如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等。红霉素、地高辛、胰岛素等。C C级：动物实验表明，对胎儿有不利影响。由于没有临床对级：动物实验表明，对胎儿有不利影响。由于没有临床对照研究，只能在充分权衡药物对孕妇的益处、胎儿潜在利照研究，只能在充分权衡药物对孕妇的益处、胎儿潜在利益和对胎儿危害情况下，谨慎使用。如庆大霉素、异丙嗪、益和对胎儿危害情况下，谨慎使用。如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼等。异烟肼等。D D级：有足够证据证明对胎儿有危害性。只有在孕妇有生命级：有足够证据证明对胎儿有危害性。只有在孕妇有生命威胁或患严重疾病，而其他药
19、物又无效情况下考虑使用。威胁或患严重疾病，而其他药物又无效情况下考虑使用。如硫酸链霉素等。如硫酸链霉素等。X X级：动物和人类实验证实会导致胎儿畸形。在妊娠期间或级：动物和人类实验证实会导致胎儿畸形。在妊娠期间或可能妊娠的妇女禁止使用。如甲氨蝶呤、乙烯雌酚等。可能妊娠的妇女禁止使用。如甲氨蝶呤、乙烯雌酚等。性激素（雌激素、性激素（雌激素、雄激素、合成孕雄激素、合成孕激素）激素）引起女婴男性化；轻则阴蒂肥大，重则假两性畸形丙基硫氧嘧丙基硫氧嘧啶啶放射性碘放射性碘 甲状腺肿、甲状腺功能低下、先天性粘液性水肿妊娠早期应用，可引起畸形、甲状腺功能不足、甲状腺肿瘤肾上腺皮肾上腺皮质激素质激素甲状腺素甲状
20、腺素高肾皮质激素症、肾上腺萎缩及功能不全、生长障碍、畸形、甲状腺萎缩 激素及影响激素的药物激素及影响激素的药物妊娠期用药对胎儿、新生儿的影响妊娠期用药对胎儿、新生儿的影响抗抗癌癌药药氨甲喋呤氨甲喋呤 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥环磷酰胺环磷酰胺6疏基嘌呤疏基嘌呤妊娠早期应用，可引起脑积水、流产、唇裂、脑膜膨出、腭裂、四肢畸形多发畸形肾及输尿管缺损四肢和上腭畸形 维生素维生素类类维生素维生素a维生素维生素d维生素维生素k3 大量应用可致胎儿骨骼异常大量应用可致新生儿血钙过高、智力障碍、高血压等妊娠晚期可引起溶血、高胆红素血症 妊娠期用药对胎儿、新生儿的影响妊娠期用药对胎儿、新生儿的影响解热镇痛药解热镇痛
21、药阿司匹林阿司匹林氨基比林氨基比林非那西丁非那西丁扑热息痛扑热息痛 黄疸、高血糖、凝血酶原过低症、出血倾向呼吸抑制、出血倾向肝肾损害、贫血、新生儿出血、黄疸 利尿药利尿药 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 新生儿血小板减少症妊娠期用药对胎儿、新生儿的影响妊娠期用药对胎儿、新生儿的影响氯霉素、合霉氯霉素、合霉素素四环素四环素粘霉素粘霉素庆大霉素庆大霉素新霉素新霉素 卡那霉卡那霉素素流产、灰色综合征、血小板减少、死胎、先天性白内障、骨生长障碍、牙釉质发育不全；溶血性贫血、黄疸损害新生儿肾小管高胆红素血症、肝功能障碍听力障碍，肾功能障碍磺胺类药磺胺类药 长效磺胺等长效磺胺等 溶血、核黄疸溶血、核黄疸呋喃类药
22、呋喃类药 呋喃妥因、痢特灵呋喃妥因、痢特灵 溶血、新生儿黄疸妊娠期用药对胎儿、新生儿的影响妊娠期用药对胎儿、新生儿的影响抗生素类药抗生素类药抗癫痫药抗癫痫药 苯妥英钠、朴痫酮苯妥英钠、朴痫酮 唇裂、腭裂、骨骼畸形唇裂、腭裂、骨骼畸形抗疟抗疟药药伯氨喹伯氨喹阿的平阿的平奎奎 宁宁氯氯 喹喹 大剂量应用，可引起溶血和黄疸长期大剂量应用，可引起血小板减低、死胎第一对脑神经损害、智力障碍与惊厥 咖啡因咖啡因阿托品、肾上腺阿托品、肾上腺素素苯海拉明、朴尔苯海拉明、朴尔敏敏 麦角胺麦角胺氯化胺氯化胺可增高血中胆红素浓度心动过速黄疸、新生儿呼吸抑制、低血压、畸形呕吐、腹泻大剂量可引起新生儿酸中毒 妊娠期用药
23、对胎儿、新生儿的影响妊娠期用药对胎儿、新生儿的影响其他其他麻醉药麻醉药分娩期用药对胎儿、新生儿的影响分娩期用药对胎儿、新生儿的影响 局部麻醉药（普鲁卡因，局部麻醉药（普鲁卡因，利多卡因）利多卡因）吸入麻醉吸入麻醉药（环丙烷、乙醚等）药（环丙烷、乙醚等）胎盘血流减少，胎儿缺氧；新生儿抑制，甚至死亡。苯巴比妥类苯巴比妥类、氯、氯丙嗪、安定、利丙嗪、安定、利眠灵、溴化物、眠灵、溴化物、水合氯醛、副醛水合氯醛、副醛新生儿抑制，大剂量可引起新生儿出血新生儿呼吸抑制、体温失调肌无力、体温失调、酸中毒新生儿、早产儿抑制新生儿抑制 镇静催眠药镇静催眠药镇痛药镇痛药哌替啶哌替啶 胎儿娩出前13小时，会发生新生儿
24、抑制分娩期用药对胎儿、新生儿的影响分娩期用药对胎儿、新生儿的影响 利血平、萝利血平、萝芙木硫酸镁芙木硫酸镁新生儿嗜睡、鼻塞、呼吸困难、脉缓、嗜睡、肌无力，反复出现呼吸暂停抗高血压药抗高血压药小结 着床前期用药对胚胎影响不大 囊胚着床后至12周是药物的致畸期，不宜应用C、D、X级药物 妊娠12周以后，药物致畸作用减弱，但对生殖系统、神经系统的影响还会存在。消化系统症状消化系统症状贫血贫血 腰背痛腰背痛下肢及外阴静脉曲张下肢及外阴静脉曲张下肢肌肉痉挛下肢肌肉痉挛下肢浮肿下肢浮肿痔痔 便秘便秘仰卧位低血压仰卧位低血压 增加增加含铁食物含铁食物的摄入，如蛋黄、动物的摄入，如蛋黄、动物肝脏、瘦肉、豆类等
25、。如病情需要应补充肝脏、瘦肉、豆类等。如病情需要应补充铁剂。铁剂。1 2 由于对铁需由于对铁需求增多求增多3.早孕反应少量多餐，避免过饱或空腹；少量多餐，避免过饱或空腹；进食清淡易消化食物进食清淡易消化食物 4肠蠕动减弱肠蠕动减弱.子宫压迫子宫压迫 5子宫压迫子宫压迫导致下腔导致下腔静脉回流静脉回流受阻受阻 6 7 关节韧带松弛，重关节韧带松弛，重心前移背伸肌持续心前移背伸肌持续紧张，子宫压迫临紧张，子宫压迫临近神经近神经小结 以消化系统症状为多见，应建立良好的饮食、排便习惯。对铁和钙的需求增加，应及时补充铁剂和钙剂。习题 1国际上对围生期的规定有 种，我国采用围生期 ，即从妊娠满 周至产后
26、周。2推算预产期的方法是按末次月经第一日算起，月份减 或加 ，日数加 。3测量血压，孕妇正常时不应超过 。4四步触诊法检查子宫 、胎产式、胎方位以及胎先露部是否 。5初产妇见 及经产妇见 ，应考虑可能伴有骨盆狭窄。习题 6出口后矢状径出口后矢状径的正常值为 cm，是指坐骨结节间径中点至 的长度。7.耻骨弓角度耻骨弓角度可反映骨盆 的宽度，正常值为 ，小于 为不正常。8测定对角径对角径的时期以妊娠 周、阴道 时进行为宜。9产后访视共 次，第1次于产妇出院 日内，第2次于产后 日，第3次于产后 日。10B型超声检查测得胎头双顶径 cm，提示胎儿已成熟。若见 级胎盘，提示胎儿已成熟。习题 11无应激试验无应激试验 是以 时伴有一过性胎心率 为基础。12Manning评分项目有 、和 等。作业 1如何定期进行产前检查？如何定期进行产前检查？2.2.如何推算预产期？如何推算预产期？3.3.骨盆外测量有那几条径线？骨盆外测量有那几条径线？4.4.骨盆内测量有那几条径线？骨盆内测量有那几条径线？5.5.何谓胎心率基线？何谓胎心率基线？6.NST？7.OCT？8.晚期减速的特征？
