1、 病病 历历 书书 写写 福建医科大学附属协和医院 郑志宏 病历: 医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和。 病历书写：是临床医生根据问诊、体格检查、 验室检查和其他检查获得的资料，经过归纳、 分析、整理，按照规定的格式而写成的。 病历书写基本原则病历书写基本原则 真实真实 客观客观 规范规范 原则原则 准确准确 完整完整 及时及时 病历书写的基本要求 内容真实，书写及时 格式规范，项目完整 表述准确，用词恰当 字迹工整，签名清晰 审阅严格，修改规范 法律意识，尊重权利 病历文书的重要性病历文书的重要性 业务水平、医疗质量、 医院管理的反映 为医疗、教学与科
2、研工作提供重要的基本资料； 医疗纠纷、司法鉴定的客观证据； 医保支付的凭据。 入院病历入院病历 入院记录入院记录 区别区别 入院记录指患者入院后，由经治医师通过 问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料， 并对这些资料归纳分析的记录。入院记录 还包括再次或多次入院记录、24小时内入 出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院病历指实习医师书写的完整病历，俗 称大病历，大体与入院记录一致，区别在 于前者包括系统回顾跟病历摘要。系统回顾跟病历摘要。 患者一般情况 主诉 现病史 既往史 个人史 婚育史、月经史 家族史 体格检查 专科情况 辅助检查 初步诊断 医师签名 患者一般情况 主诉 现病史 既往史 系
3、统回顾 个人史 婚育史、月经史 家族史 体格检查 专科情况 辅助检查 病历摘要 初步诊断 医师签名 入院记录入院记录 入院病历入院病历 病程记录 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 包括:患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及 临床意义、上级医生查房意见、会诊意见、医师 分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱医嘱 更改及理由更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项向患者及其近亲属告知的重要事项 等。 应当在规定的时间内完成病历内容 的书写 “入院记录”、“手术记录”、“出院记 录”、“死亡记录”、“转入记录”、 “接班记录”应在24小时小时完成； 抢救病历应当在抢救结束后6小时小时
4、内补记； 首次病程记录应在8小时小时内完成； “交班记录”、“转出记录”应在事前事前完成； “死亡病例讨论”应在患者死亡死亡1周周内完成； 主治医师首次查房记录应在48小时小时内完成； 上级医师修改下级医师病历，应在72小时小时 内完成 日常病程记录书写时限： 病危患者应根据病情变化随时书写，每天 至少写1次，记录时间应当具体到分钟； 病重患者至少2天记1次； 病情稳定患者至少3天记1次。 首次病程记录 内容包括：病例特点 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断) 诊疗计划 要求：患者入院后8小时内完成 诊断依据充分、全面、抓住重点 上级医师查房记录 首次查房必须在入院后48小时内完成 首次上级医师查房
5、必须对诊断有明确的分析意见 指导意见必须具体，特别是主要诊疗措施 上级医师查房必须标识明确，及时进行审核签名 格式要统一规范，如： 今日*主治医师查房，患者自觉*，查体 *，查阅病历、追问病史无特殊变化，根据 1*，2*，3*，考虑诊断为*，治 疗上应给予*等。 要求： 必须按要求的时限及时书写病程记录； 医嘱更改，治疗方案的变化必须有充分的分析意见； 病情变化要及时记录，分析和处理特别是异常的检查结 果，要有分析和处理意见； 上级医师的查房记录对诊疗的指导意见应具体 病程记录书写完毕应及时签名，不得出现无执业资格人 员单独签名； 抢救记录 抢救记录应及时书写，抢救后6小时内完成； 凡是危重症
6、抢救病历必须认真书写，详细记录病 情变化，抢救措施，并记录上级医师在抢救过程 中的指示及参加抢救人员的职称； 抢救过程中，如患者及家属不同意医务人员所采 取的抢救措施或放弃抢救的，病程中要详细记录， 要有患者或家属签字证明 出院记录 包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出 院医嘱等 应当在患者出院后24小时内完成。 有创诊疗操作记录 指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、 治疗性操作（如胸穿、腹穿等）的记录 应当在操作完成后即刻书写。 内容包括操作名称、操作步骤、结果及患 者一般情况，记录过程是否顺利、有无不 良反应、术后注意事项及是否向患者说明， 操作医师签字 死亡记录 是指经治医师经治医师对
7、死亡患者住院期间诊疗和抢救经过 的记录，应当在患者死亡后在患者死亡后24小时内完成小时内完成。内容 包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、 诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死 亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到记录死亡时间应当具体到 分钟分钟。 住院病历中其他记录和文件 病危（重）通知书 是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师经治医师或值班医师向 患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括 患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况， 患方签名、医师签名并填写日期。一式两份一式两份，一份交患方一份交患方 保存保存，另一份归病历中保存另一份归病历中保存
8、。 同意书 对需取得患者书面同意后方可进行的医疗活动时， 应当 由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代 理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权 人员签字；为抢救患者，在法定代理人或授权人 无法及时签字情况下，可由医疗机构负责人或者 授权的负责人签字。 因保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当 将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署 知情同意书，并同时记录。 患者无近亲属或患者近亲属无法签署同意书的， 由患者法定代理人或者关系人签署同意书。 日常病历书写中应注日常病历书写中应注 意的问题：意的问题： 内容遗漏内容遗漏： 一般项目的漏填。如病历纸、医嘱单
9、、化一般项目的漏填。如病历纸、医嘱单、化 验单的患者姓名、性别、年龄、住院号、验单的患者姓名、性别、年龄、住院号、 页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发 生。生。 拷贝病历拷贝病历：随着电子病历的普及，病历拷 贝现象日益突出，拷贝造成了病历前后矛 盾、左右不分、男女不辨、张冠李戴等。 入院记录现病史复制首次病程的病例特点 尤为突出 入院记录体格检查书写过于简单 病程记录内容简单，缺乏内涵病程记录内容简单，缺乏内涵： 1、日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判 断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅 助检查结果的分析及处理措施。 2、上级医师查房记录是指
10、上级医师查房时对患者 病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分 析及下一步诊疗意见等的记录。 抢救记录书写不规范抢救记录书写不规范： 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措 施时作的记录。内容包括病情变化情况、 抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓 名及专业技术职称等等。记录抢救时间应 当具体到分钟具体到分钟。 重点记录生命体征变化重点记录生命体征变化 会诊单及各种检查申请单只写诊断，不写会诊单及各种检查申请单只写诊断，不写 病史、体征；病史、体征； 在院病历未在规定时间内完成书写；在院病历未在规定时间内完成书写； 出院记录：内容不全面或太简单，出院时出院记录：内容不全面或太简单，出院时 情况
11、描述含糊，出院医嘱不具体，带药无情况描述含糊，出院医嘱不具体，带药无 药名、剂量和用法。药名、剂量和用法。 空行、空页未注消空行、空页未注消： 病历纸上多行空白，常见于术前病程病历纸上多行空白，常见于术前病程 记录之前，而有的是属于医师看错行或有记录之前，而有的是属于医师看错行或有 的医师末及时记录空出的行，如未画斜线的医师末及时记录空出的行，如未画斜线 注销或未及时书写，全页空白病历纸未及注销或未及时书写，全页空白病历纸未及 时撤出都是不允许的。时撤出都是不允许的。 总结：总结： 1、重要时间点，精确到分钟、重要时间点，精确到分钟 2、各种数字记录等反复核对、各种数字记录等反复核对 3、上级
12、医师的查房记录、讨论分析详尽、上级医师的查房记录、讨论分析详尽 4、及时记录与病人、与各部门沟通情况、及时记录与病人、与各部门沟通情况 5、病人信息均无误，履行各种签字手续、病人信息均无误，履行各种签字手续 6、规范执行各种检查，重视病理的作用、规范执行各种检查，重视病理的作用 7、按时完成上级医师签字，手术审批备案、按时完成上级医师签字，手术审批备案 8、规范各种医疗证明文件的书写、规范各种医疗证明文件的书写 9、医嘱的开具、停止均有记录、医嘱的开具、停止均有记录 10、经常性检查各种资料的完整性、经常性检查各种资料的完整性 11、说到做到记到，加强自我保护、说到做到记到，加强自我保护 12、依法修改病历，用词谨慎规范、依法修改病历，用词谨慎规范 结 束
