1、2006年美国甲状腺结节和分化年美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌病人的处治指南型甲状腺癌病人的处治指南解解 读读甲状腺结节和分化型甲状腺甲状腺结节和分化型甲状腺癌病人的处治指南癌病人的处治指南Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer美国甲状腺学会指南工作小组制定美国甲状腺学会指南工作小组制定The American Thyroid Association Guideline Taskforce2006年公布年公布汇报内容汇报内容第一部分：指南的制定和特点第一部
2、分：指南的制定和特点第二部分：指南的具体内容第二部分：指南的具体内容第一部分第一部分指南的制定和指南的特点指南的制定和指南的特点一、背景一、背景1.流行病学：流行病学：甲状腺结节是一种常见的临床问题甲状腺结节是一种常见的临床问题 触诊：患病率女性触诊：患病率女性5%，男性，男性1%超声：患病率超声：患病率19%-67%其中甲状腺癌占其中甲状腺癌占5%-10%甲状腺癌年发生率在增加甲状腺癌年发生率在增加 分化型甲状腺癌：占甲状腺癌的分化型甲状腺癌：占甲状腺癌的90%2.诊断和治疗学：诊断和治疗学：1996年美国甲状腺学会制定并颁布了甲年美国甲状腺学会制定并颁布了甲状腺结节和分化好的甲状腺癌治疗指
3、南状腺结节和分化好的甲状腺癌治疗指南 这这10年期间有关甲状腺结节和分化型甲年期间有关甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断和治疗涌现了许多有力证状腺癌的诊断和治疗涌现了许多有力证据，相关研究也取得了可喜的进展据，相关研究也取得了可喜的进展 诊断和治疗上仍存在着进展诊断和治疗上仍存在着进展 3.指南方面指南方面 其他学会也有类似指南，但不是以循证其他学会也有类似指南，但不是以循证医学为基础制定的医学为基础制定的 不同指南推荐方案存在差异不同指南推荐方案存在差异 2005年初美国甲状腺学会组成工作组，经年初美国甲状腺学会组成工作组，经过半年左右的工作，制定并撰写了过半年左右的工作，制定并撰写了甲状甲状
4、腺结节和分化性甲状腺癌处治指南腺结节和分化性甲状腺癌处治指南 2006年年2月在美国甲状腺学会杂志月在美国甲状腺学会杂志甲状甲状腺腺上发表上发表 二、指南制定采取的策略和方法二、指南制定采取的策略和方法 采用了循证医学的研究策略采用了循证医学的研究策略 首先就甲状腺结节和分化型甲状腺癌的处首先就甲状腺结节和分化型甲状腺癌的处治提出问题治提出问题 之后进行了系统的文献复习之后进行了系统的文献复习系统综述系统综述 根据证据的强度，按等级进行推荐根据证据的强度，按等级进行推荐1.提出问题提出问题共共19个大问题个大问题 Thyroid Nodules What is the appropriate
5、evaluation of clinically or incidentally discovered thyroid nodule(s)?What laboratory tests and imaging modalities are indicated?What is the role of fine needle aspiration What is the best method of long-term follow-up of patients with thyroid nodules?Wht is the role of medical therapy of patients w
6、ith benign thyroid nodules?How should thyroid nodules in children and pregnant women be managed?Differentiated Thyroid Cancer:Initial ManagementWhat is the role of preoperative staging with diagnostic imaging and laboratory tests?What is the appropriate operation for differentiated thyroid cancer?Wh
7、at is the role of postoperative staging sysytems and which should be used?What is the role of postoperative radioiodine remnant ablation?What is the role of thyrotropin suppression therapy?Is there a role for adjunctive external beam irradiation or chemotherapy?Differentiated Thyroid Cancer:Long-Ter
8、m ManagementWhat are the appropriate features of long-term management?What is the role of serum thyroglobulin assays?What is the role of ultrasound and other imaging techniques during follow-up?What is the role of thyrotropin supppression in log-term follow-up?What is the most appropriate management
9、 of patients with metastatic disease?How should thyroglobulin positive,scan negative patients be managed?What is the role of external radiation therapyWhat is the role of chemotherapy?What are directions for future research?2.文献检索文献检索 检索策略检索策略 THRYOID NODULE/diagnosis,drug therapy,surgery,therapy,ul
10、trasonography or CANCER or CARCINOMA and THYROID and FOLLICULAR CARCINOMA or PAPILLARY CACINOMA and FOLLOW-UP and RECURRENCE 检索数据库：检索数据库：Medline 检索时限：检索时限：1995.1-2004.12 语种：英语语种：英语 3.文献收集和整理文献收集和整理 采用列表法采用列表法包括：包括：文献号文献号 日期日期 作者作者 题目题目 文献类型文献类型 分类分类 推荐强度推荐强度 参引文献：参引文献：301篇篇4.推荐强度分级标准推荐强度分级标准4.推荐强度分级
11、标准推荐强度分级标准分级分级定义定义A强烈推荐强烈推荐基于措施或干预能改善重要健康结局的优质证据。基于措施或干预能改善重要健康结局的优质证据。证据包括对代表性人群进行的有好的设计、好的实施。证据包括对代表性人群进行的有好的设计、好的实施。直接评估健康结局的研究直接评估健康结局的研究B推荐推荐基于措施或干预能改善重要健康结局的好证据。基于措施或干预能改善重要健康结局的好证据。证据足以说明对健康结局的影响，但证据的强度受到研究数量、证据足以说明对健康结局的影响，但证据的强度受到研究数量、质量和一致性的限制；临床常规普遍实施；质量和一致性的限制；临床常规普遍实施；对健康结局间接证据对健康结局间接证据
12、C推荐推荐基于专家意见基于专家意见D反对推荐反对推荐基于专家意见基于专家意见E反对推荐反对推荐基于措施或干预不能改善重要健康结局或弊大于利的好证据基于措施或干预不能改善重要健康结局或弊大于利的好证据F强烈反对强烈反对基于措施或干预不能改善重要健康结局或弊大于利的优质证据基于措施或干预不能改善重要健康结局或弊大于利的优质证据I不推荐也不反对不推荐也不反对专家小组的结论是目前证据不足，不能推荐或反对某项干预措专家小组的结论是目前证据不足，不能推荐或反对某项干预措施。因为现有有关干预能改善重要健康结局事件证据不足或证施。因为现有有关干预能改善重要健康结局事件证据不足或证据质量差、或证据有冲突，结果，
13、利弊平衡不能确定据质量差、或证据有冲突，结果，利弊平衡不能确定三、指南的特点三、指南的特点 循证医学研究策略和方法循证医学研究策略和方法 推荐强度进行分级推荐强度进行分级 共提出了共提出了19个大问题个大问题 共进行了共进行了85项推荐项推荐 第二部分第二部分指南的具体内容指南的具体内容 分为三大部分分为三大部分 甲状腺结节甲状腺结节 分化型甲状腺癌：初始处治分化型甲状腺癌：初始处治 分化型甲状腺癌：长期管理分化型甲状腺癌：长期管理一、甲状腺结节一、甲状腺结节 提出提出4个大问题个大问题 进行了进行了20项推荐项推荐内容内容1.甲状腺结节评估甲状腺结节评估2.甲状腺结节随诊和治疗甲状腺结节随诊
14、和治疗什么样的甲状腺结节需要进行评估什么样的甲状腺结节需要进行评估 结节直径大于结节直径大于1cm 结节直径小于结节直径小于1cm，但，但 超声见可疑癌征象超声见可疑癌征象 有头颈部放射线照史有头颈部放射线照史 甲状腺癌阳性家族史甲状腺癌阳性家族史对甲状腺结节来说，正确的评估是什么？对甲状腺结节来说，正确的评估是什么？完整的病史采集、详细的体格检查完整的病史采集、详细的体格检查 提示甲状腺癌可能的病史和体征值得特别注意提示甲状腺癌可能的病史和体征值得特别注意 病史：病史：头颈部或全身放射线照射史头颈部或全身放射线照射史一级亲属中甲状腺癌家族史一级亲属中甲状腺癌家族史肿块生长迅速肿块生长迅速声音
15、嘶哑声音嘶哑 体征：体征：声带麻痹声带麻痹结节同侧淋巴结肿大结节同侧淋巴结肿大结节固定结节固定实验室和影像学检查的指征是什么？实验室和影像学检查的指征是什么？血清血清TSH测定测定 当结节直径大于当结节直径大于1-1.5cm推荐推荐1：C 甲状腺核素显像甲状腺核素显像 当当TSH水平低于正常范围水平低于正常范围 甲状腺超声检查甲状腺超声检查 除除TSH被抑制之外被抑制之外推荐推荐2：B 血清降钙素测定血清降钙素测定推荐推荐4：I 血清甲状腺球蛋白测定血清甲状腺球蛋白测定推荐推荐3：F细针抽吸活检（细针抽吸活检（FNA）的作用是什么？）的作用是什么？甲状腺结节评估是最准备、效价最高甲状腺结节评估
16、是最准备、效价最高推荐推荐 5：A FNA结果结果 无法诊断：囊性结节推荐观察或手术、实性结节推荐无法诊断：囊性结节推荐观察或手术、实性结节推荐手术手术推荐推荐6：A 恶性：手术恶性：手术推荐推荐7：A 可疑或滤泡状病变或滤泡状新生物，除自主功能性结可疑或滤泡状病变或滤泡状新生物，除自主功能性结节外，推荐甲状腺单叶切除或全切节外，推荐甲状腺单叶切除或全切推荐推荐8：B 可疑乳头状癌或许特莱细胞新生物，推荐甲状腺单叶可疑乳头状癌或许特莱细胞新生物，推荐甲状腺单叶切除或全切切除或全切推荐推荐10：A良性结节一般不需要进一步检查和治疗良性结节一般不需要进一步检查和治疗推荐推荐11：A 多结节甲状腺肿
17、评估多结节甲状腺肿评估 恶性危险性与单结节相同恶性危险性与单结节相同 超声征征决定超声征征决定FNA部位部位 当存在当存在2个以上直径大于个以上直径大于1-1.5cm结节，推荐对超声结节，推荐对超声上有可疑癌征象的结节行上有可疑癌征象的结节行FNA推荐推荐12a,B 当存在当存在2个以上直径大于个以上直径大于1-1.5cm结节时，超声上没结节时，超声上没有一个结节有可疑癌征象时，推荐对最大的结节行有一个结节有可疑癌征象时，推荐对最大的结节行FNA推荐推荐12b,c 当当TSH水平低于正常范围，应先行甲状腺核素显像，水平低于正常范围，应先行甲状腺核素显像，评估每个直径大于评估每个直径大于1-1.
18、5cm结节的功能状态，推荐对结节的功能状态，推荐对其中其中“冷结节冷结节”或或“温结节温结节”，特别是超声上有可，特别是超声上有可疑癌征象者行疑癌征象者行FNA13.B何谓甲状腺结节患者长期随诊的最佳方法？何谓甲状腺结节患者长期随诊的最佳方法？良性结节需要随诊良性结节需要随诊 推荐间隔推荐间隔6-8月行超声检查，评价结节大小月行超声检查，评价结节大小推荐推荐14，B 结节增大（体积增加结节增大（体积增加25%或直径增加或直径增加20%），推），推荐重复行荐重复行FNA，特别是超声引导下，特别是超声引导下FNA推荐推荐15，B对甲状腺良性结节药物的作用是什么？对甲状腺良性结节药物的作用是什么？低
19、碘摄入地区，服用低碘摄入地区，服用L-T4且且TSH被抑制时，良被抑制时，良性结节可缩小性结节可缩小 碘供充足地区，未见上述效果碘供充足地区，未见上述效果 专家不推荐对良性甲状腺结节常规使用甲状腺素专家不推荐对良性甲状腺结节常规使用甲状腺素抑制疗法抑制疗法推荐推荐16.I FNA结果仍为良性，但还在生长的结节，可继继结果仍为良性，但还在生长的结节，可继继续监测或手术续监测或手术推荐推荐17.C儿童甲状腺结应如何处理？儿童甲状腺结应如何处理？儿童甲状腺结节较成人少见儿童甲状腺结节较成人少见 恶性率等于或高于成人恶性率等于或高于成人 对儿童甲状腺结节评估和治疗方法与成人相对儿童甲状腺结节评估和治疗
20、方法与成人相同同推荐推荐18.C妊娠妇女的甲状腺结节应如何处理？妊娠妇女的甲状腺结节应如何处理？结节评估，除不能进行甲状核素显像之外，其余结节评估，除不能进行甲状核素显像之外，其余同非妊娠妇女同非妊娠妇女 甲状腺功能正常或减退伴甲状腺结节妊娠妇女，甲状腺功能正常或减退伴甲状腺结节妊娠妇女，应行应行FNA：孕：孕12周后周后TSH水平仍被抑制者，推荐水平仍被抑制者，推荐分娩后再行甲状腺核素显像和分娩后再行甲状腺核素显像和FNA推荐推荐19.A 孕早期发现恶性结节，推荐超声监测，如果结节孕早期发现恶性结节，推荐超声监测，如果结节增长，孕增长，孕24周时手术；如果到孕中期时结节大小周时手术；如果到孕
21、中期时结节大小稳定，或在妊娠后半段发现恶性结节，分娩后手稳定，或在妊娠后半段发现恶性结节，分娩后手术术推荐推荐20.C二、分化型甲状腺癌：初始处治二、分化型甲状腺癌：初始处治 提出提出6个大问题个大问题 进行了进行了22项推荐项推荐内容内容1.初始治疗的目标初始治疗的目标2.手术前分期的作用手术前分期的作用3.手术手术4.病理和临床分期病理和临床分期5.手术后放射碘去除残余病灶手术后放射碘去除残余病灶6.甲状腺素抑制疗法甲状腺素抑制疗法7.放疗和化疗的作用放疗和化疗的作用1.初始治疗的目标初始治疗的目标 切除肿瘤原发灶、扩散到甲状腺包膜外的切除肿瘤原发灶、扩散到甲状腺包膜外的病变组织及受累的颈
22、部淋巴结病变组织及受累的颈部淋巴结 将与疾病和治疗相关病症的发生降到最低将与疾病和治疗相关病症的发生降到最低 能对肿瘤进行精确的分期能对肿瘤进行精确的分期 利于术后伺机行放射碘治疗利于术后伺机行放射碘治疗 能长期准确的监测肿瘤复发情况能长期准确的监测肿瘤复发情况 利于将肿瘤的复发和转移危险降至最低利于将肿瘤的复发和转移危险降至最低甲状腺癌术前分期中，影像学和实验室甲状腺癌术前分期中，影像学和实验室检查起什么作用？检查起什么作用？颈部影像学颈部影像学 推荐对推荐对FNA结果恶性患者术前行甲状腺和颈部淋结果恶性患者术前行甲状腺和颈部淋巴结检查巴结检查推荐推荐21，B病理学研究发现：分化型甲状腺癌颈
23、淋巴结累及率病理学研究发现：分化型甲状腺癌颈淋巴结累及率20%50%，微转移率达，微转移率达90%术前颈部超声发现淋巴结转移率达术前颈部超声发现淋巴结转移率达20-31%术前发现淋巴结转移与否，影响手术方式术前发现淋巴结转移与否，影响手术方式 不推荐术前常规行不推荐术前常规行CT、MRI或或PET等影学检查等影学检查推荐推荐21，E 不推荐术前常规不推荐术前常规Tg推荐推荐23，E 血清甲状腺球蛋白（血清甲状腺球蛋白（Tg）测定）测定分化型甲状腺癌适当的手术方式是什么？分化型甲状腺癌适当的手术方式是什么？活检为可疑癌变或分化型癌：适合的手术方式有活检为可疑癌变或分化型癌：适合的手术方式有三种：
24、甲状腺单叶切除、甲状腺近全切除和甲状三种：甲状腺单叶切除、甲状腺近全切除和甲状腺全切。甲状腺次全切除不适合。腺全切。甲状腺次全切除不适合。活检结果为不能诊断的单个实性：推荐行甲状腺活检结果为不能诊断的单个实性：推荐行甲状腺单叶切除单叶切除推荐推荐24，C 肿物直径大于肿物直径大于4cm且活检结果不典型或可疑乳头且活检结果不典型或可疑乳头状癌或有甲状腺癌家族史可有放射线暴露史或双状癌或有甲状腺癌家族史可有放射线暴露史或双侧结节者：推荐行甲状腺全切侧结节者：推荐行甲状腺全切推荐推荐25，A 活检结果为恶性病变，且原发灶直径大于活检结果为恶性病变，且原发灶直径大于1-1.5cm或肿瘤对侧存有结节或有
25、局部或远处转移或有头或肿瘤对侧存有结节或有局部或远处转移或有头颈部放射线照射史或一级亲属中有甲状腺癌史或颈部放射线照射史或一级亲属中有甲状腺癌史或年龄大于年龄大于45岁：应行甲状腺全切或近全切岁：应行甲状腺全切或近全切推推荐荐26，A 活检结果为恶性病变，但肿瘤小、属低危患者、活检结果为恶性病变，但肿瘤小、属低危患者、肿瘤为孤立，甲状腺内乳头状癌、无颈部淋巴结肿瘤为孤立，甲状腺内乳头状癌、无颈部淋巴结转移者：推荐行甲状腺单叶切除转移者：推荐行甲状腺单叶切除推荐推荐26，A 淋巴结切除淋巴结切除 乳头状癌和可疑许特莱细胞癌：常规清扫中央区淋乳头状癌和可疑许特莱细胞癌：常规清扫中央区淋巴淋巴结巴淋
26、巴结推荐推荐 27，B 滤泡状癌或乳头状癌和许特莱细胞癌甲状腺全切或滤泡状癌或乳头状癌和许特莱细胞癌甲状腺全切或近全切后接着准备行放射碘去除者：不用清扫中央近全切后接着准备行放射碘去除者：不用清扫中央区淋巴结区淋巴结推荐推荐 27：B 累及到颈侧部或后三角区淋巴结，应行该区淋巴结累及到颈侧部或后三角区淋巴结，应行该区淋巴结清扫清扫推荐推荐 28：B 病理类型属激进型，估计可能对放射碘不敏感者，病理类型属激进型，估计可能对放射碘不敏感者，应行颈侧部或后三角区淋巴结清扫应行颈侧部或后三角区淋巴结清扫推荐推荐 28，B 甲状腺全部切除甲状腺全部切除 甲状腺单叶切除后病理诊断为恶性病变时，除肿甲状腺单
27、叶切除后病理诊断为恶性病变时，除肿瘤小于瘤小于1cm、局限甲状腺、无颈部淋巴结转移者的、局限甲状腺、无颈部淋巴结转移者的低危患者外，推荐都行甲状腺全切低危患者外，推荐都行甲状腺全切推荐推荐 29，B 不推荐使用放射碘去除法代替甲状腺全部切除不推荐使用放射碘去除法代替甲状腺全部切除推荐推荐30，B术后肿瘤分期起何作用？应采哪一肿瘤分术后肿瘤分期起何作用？应采哪一肿瘤分期系统？期系统？术后肿瘤分期的作用术后肿瘤分期的作用 评价患者的预后评价患者的预后 决定后续治疗方法决定后续治疗方法 确定随诊的时间和频率确定随诊的时间和频率 准确告知社区卫生人员准确告知社区卫生人员 进行可比性临床研究进行可比性临
28、床研究 适用于分化型甲状腺癌的分期系统适用于分化型甲状腺癌的分期系统 众多用于分化型甲状腺癌的分期系统中，所有分众多用于分化型甲状腺癌的分期系统中，所有分期系统对预后的估计效果类似期系统对预后的估计效果类似 AJCC/UICC分期用于预测病死率和肿瘤登记分期用于预测病死率和肿瘤登记 故推荐美国癌症联合委员会（故推荐美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌国际抗癌联合会（联合会（UICC）TNM分期系统和临床病理分期分期系统和临床病理分期系统系统推荐推荐 31，B术后放射碘去除残余甲状腺起何作用？术后放射碘去除残余甲状腺起何作用？治疗目的治疗目的 去除残余甲状腺组织，减少癌肿局部复发去除残余甲状
29、腺组织，减少癌肿局部复发 利于进行全身碘扫描利于进行全身碘扫描 利于用利于用Tg水平长期监测甲状腺癌水平长期监测甲状腺癌注意注意 回顾性研究发现此法可减少肿瘤复发和降低病死率回顾性研究发现此法可减少肿瘤复发和降低病死率 其他类型研究没发现类似的效果其他类型研究没发现类似的效果 低危患者也没有发现类似的效果低危患者也没有发现类似的效果 尚缺乏前瞻性研究结果尚缺乏前瞻性研究结果 推荐使用放射碘治疗推荐使用放射碘治疗推荐推荐 32，B 和和期分化甲状腺癌患者期分化甲状腺癌患者 所有年龄小于所有年龄小于45岁岁期患者期患者 大多数年龄大于大多数年龄大于45岁岁期患者期患者 选择性选择性期患者，特别是那
30、些肿瘤病灶多发、出期患者，特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润 激进型病理类型患者激进型病理类型患者行放射碘去除残余甲状腺前，应如何停用行放射碘去除残余甲状腺前，应如何停用甲状腺激素？甲状腺激素？放射碘去除残余甲状腺前，需要放射碘去除残余甲状腺前，需要TSH的刺激的刺激 TSH水平水平30mU/L以上，肿瘤射碘摄取才增加以上，肿瘤射碘摄取才增加 推荐放射碘治疗或扫描前，须停用推荐放射碘治疗或扫描前，须停用L-T4至少至少3周周或停用或停用L-T4，转而用，转而用L-T3治疗治疗2周，接着停周，接着停L-T3 2周，测定周，测定TSH水平决定
31、治疗和检查时间水平决定治疗和检查时间（TSH）30mU/L推荐推荐 33，B行放射碘去除残余甲状腺前应进行放射碘行放射碘去除残余甲状腺前应进行放射碘扫描吗？扫描吗？仅在下述情况时，需要行放射碘扫描仅在下述情况时，需要行放射碘扫描 手术报告或甲状腺超声结果不能精确地估计甲状手术报告或甲状腺超声结果不能精确地估计甲状腺残留的程度腺残留的程度 扫描结果可能改变治疗决定扫描结果可能改变治疗决定 扫描结果可能改变放射碘需要量扫描结果可能改变放射碘需要量 用法：用法：131I低剂量（低剂量（1-3mCi）或使用）或使用123I 推荐使用推荐使用 34，C放射碘去除残余甲状腺前，应使用多少量放射碘去除残余甲
32、状腺前，应使用多少量的的 131I？放射碘去除残余甲状腺成功标准：指治疗后诊断放射碘去除残余甲状腺成功标准：指治疗后诊断性扫描中无可见的甲状腺摄取。多数给予性扫描中无可见的甲状腺摄取。多数给予131I 30-100mCi可达成功去除残余甲状腺可达成功去除残余甲状腺 成功去除残余甲状腺所需最小量的成功去除残余甲状腺所需最小量的 131I（30-100mCi）治疗，特别是低危患者）治疗，特别是低危患者推荐推荐R35，B 疑有肿瘤残留或病理类型属于激进型肿瘤（高细疑有肿瘤残留或病理类型属于激进型肿瘤（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）推荐大剂量胞、岛细胞或柱细胞类型）推荐大剂量 131I治疗治疗（100-
33、200mCi）推荐推荐36，C为行放射碘除除残余甲状腺，在停用甲状为行放射碘除除残余甲状腺，在停用甲状腺素期间能使用重组人促甲状腺素吗？腺素期间能使用重组人促甲状腺素吗？资料不多资料不多 美国不推荐使用，但欧洲推荐使用美国不推荐使用，但欧洲推荐使用 用于用于 不能耐受停甲状腺素引起甲减患者不能耐受停甲状腺素引起甲减患者 停甲状腺素后，停甲状腺素后，TSH不升不升 方法：停甲状腺素方法：停甲状腺素1天之后，注射重组人天之后，注射重组人TSH 在停用甲状腺素后或用重组在停用甲状腺素后或用重组TSH刺激后行放刺激后行放射碘去除残余甲状腺射碘去除残余甲状腺推荐推荐 37，B放射碘去除残余甲状腺前是否需
34、要低碘饮放射碘去除残余甲状腺前是否需要低碘饮食？食？放射碘的治疗效力有赖于进入甲状腺组织的放放射碘的治疗效力有赖于进入甲状腺组织的放射剂量射剂量 放射碘去除残余甲状腺前，特别是对于些高碘放射碘去除残余甲状腺前，特别是对于些高碘摄取的患者，推荐给予低碘饮食（饮食碘摄取的患者，推荐给予低碘饮食（饮食碘50ug/d）1-2周周推荐推荐 38，B放射碘去除残余甲状腺后，应该进行全身放射碘去除残余甲状腺后，应该进行全身扫描吗？扫描吗？放射碘去除残余甲状腺治疗大约放射碘去除残余甲状腺治疗大约1周后，行全身周后，行全身碘扫描，碘扫描，10%-26%患者发现新的，位于颈部、患者发现新的，位于颈部、肺和纵隔转移
35、病灶。为此，肺和纵隔转移病灶。为此，10%患者改变了肿患者改变了肿瘤分期，瘤分期，9-15%的患者临床上改变了治疗方案的患者临床上改变了治疗方案 推荐放射碘去除残余甲状腺后推荐放射碘去除残余甲状腺后5-天期间，进行天期间，进行治疗后扫描。但有关推荐的间隔期没有文献支治疗后扫描。但有关推荐的间隔期没有文献支持的依据持的依据推荐推荐 39，B TSH抑制疗法的作用是什么？抑制疗法的作用是什么？分化型甲状腺癌细胞表面表达分化型甲状腺癌细胞表面表达TSH受体，对受体，对TSH刺激起反应，几种甲状腺特异蛋白（刺激起反应，几种甲状腺特异蛋白（Tg、钠碘转运体）表达增加，细胞成长率增加。甲钠碘转运体）表达增
36、加，细胞成长率增加。甲状腺癌患者使用高于生理剂量的状腺癌患者使用高于生理剂量的L-T4，可抑制，可抑制TSH分泌，减少甲状腺癌复发的危险分泌，减少甲状腺癌复发的危险 最近一项最近一项Meta分析结果支持分析结果支持TSH抑制疗法在预抑制疗法在预临床主要不良结局事件中的作用（临床主要不良结局事件中的作用（RR=0.73,95%可信区间可信区间0.60-0.88,P0.05）最初最初TSH抑制治疗时，将抑制治疗时，将TSH抑制到多少抑制到多少才合适？才合适？回服性研究显示回服性研究显示TSH抑制到抑制到0.1mU/L可能改善高可能改善高危患者的结局，但对低危患者未发现这种作用危患者的结局，但对低危
37、患者未发现这种作用 TSH抑制疗法的副作用包括亚临床甲亢、缺血性抑制疗法的副作用包括亚临床甲亢、缺血性心脏病者心绞痛加重，心房纤颤危险性增加和绝心脏病者心绞痛加重，心房纤颤危险性增加和绝经妇女骨质疏松危险性增加经妇女骨质疏松危险性增加 推荐甲状腺癌高危患者推荐甲状腺癌高危患者TSH抑制到抑制到0.1 mU/L低低危患者危患者TSH抑制到抑制到0.1-0.5mU/L推荐推荐 40，B辅助性放、化疗有作用吗？辅助性放、化疗有作用吗？放疗放疗 除局部估息治疗之外，很少放疗使用除局部估息治疗之外，很少放疗使用 有些研究报道显示放疗提高了生存专率。但不清楚有些研究报道显示放疗提高了生存专率。但不清楚能否
38、减少手术或放射碘后癌肿的复发能否减少手术或放射碘后癌肿的复发 年龄大于年龄大于45岁且术中肉眼见癌肿浸润到甲状腺外或岁且术中肉眼见癌肿浸润到甲状腺外或有微小病灶残存；估计残存甲状腺癌对再次手术或有微小病灶残存；估计残存甲状腺癌对再次手术或放射碘无反应时，可考虑放疗放射碘无反应时，可考虑放疗推荐推荐 41，B 化疗化疗 没有支持分化型甲状腺癌辅助化疗资料没有支持分化型甲状腺癌辅助化疗资料 不推荐分化型甲状腺癌常规进行辅助化不推荐分化型甲状腺癌常规进行辅助化疗疗推荐推荐 42，F三、分化型甲状腺癌：长期处治三、分化型甲状腺癌：长期处治 提出提出9个大问题个大问题 进行了进行了43项推荐项推荐内容内
39、容1.不同危险等级患者的随诊策略不同危险等级患者的随诊策略2.血清血清Tg测定的用途测定的用途3.诊断性放射碘扫描、超声和其他影像学的作用诊断性放射碘扫描、超声和其他影像学的作用4.长期甲状腺素抑制疗法长期甲状腺素抑制疗法5.癌肿转移患者的处理癌肿转移患者的处理 6.Tg阳性患者的处理阳性患者的处理7.放疗的作用放疗的作用8.化疗的作用化疗的作用对分型甲状腺癌患者来说，长期处治得当对分型甲状腺癌患者来说，长期处治得当的特征是什么？的特征是什么？长期随诊最重要的目的是监湛则肿瘤的复发长期随诊最重要的目的是监湛则肿瘤的复发 危险程度不同患者，长期随诊和处治的侧重点危险程度不同患者，长期随诊和处治的
40、侧重点不同不同 AJCC/UICC TNC分期可预测死亡危险，但不分期可预测死亡危险，但不能预测肿瘤复发的危险性能预测肿瘤复发的危险性 低危患者低危患者 指初次手术和放射碘去除残余甲状腺后，没有指初次手术和放射碘去除残余甲状腺后，没有肿瘤局部或远处转移；肉眼可见的肿瘤都被切肿瘤局部或远处转移；肉眼可见的肿瘤都被切除；肿瘤没有浸入到局部组织和周围血管；肿除；肿瘤没有浸入到局部组织和周围血管；肿瘤病理类型不属高细胞癌、岛状癌和柱状癌等瘤病理类型不属高细胞癌、岛状癌和柱状癌等激进类型；首次激进类型；首次131I治疗后全身扫描时，甲状治疗后全身扫描时，甲状腺床外未无腺床外未无131I摄取摄取 长期随诊
41、和处治目的：监测肿瘤复发，不需采长期随诊和处治目的：监测肿瘤复发，不需采用更国激进的方法用更国激进的方法 中危患者中危患者 初次手术时，显微镜下发现肿瘤浸入甲状腺周初次手术时，显微镜下发现肿瘤浸入甲状腺周围软组织或肿瘤病理类型属激进型或肿瘤浸入围软组织或肿瘤病理类型属激进型或肿瘤浸入血管血管 长期随诊和处治应采用更为积极的策略，严密长期随诊和处治应采用更为积极的策略，严密监测，及早发现肿瘤复发，以便采取有效的治监测，及早发现肿瘤复发，以便采取有效的治疗疗 高危患者高危患者 指初次手术时，肉眼见到肿瘤浸入到周围组织，指初次手术时，肉眼见到肿瘤浸入到周围组织，肿瘤未能全部切除、或肿瘤有远处转移或放
42、射肿瘤未能全部切除、或肿瘤有远处转移或放射碘去除残余甲状腺后行放射碘扫描时在甲状腺碘去除残余甲状腺后行放射碘扫描时在甲状腺床外部位发现有床外部位发现有131I的摄取存在的摄取存在 长期随诊和处治的目的是治愈或延迟肿瘤相关长期随诊和处治的目的是治愈或延迟肿瘤相关病症，降低病死率；或采用防止肿瘤生长的疗病症，降低病死率；或采用防止肿瘤生长的疗法，以缩小肿瘤体积法，以缩小肿瘤体积对术后行或未行放射碘去除残余甲状腺对术后行或未行放射碘去除残余甲状腺的患者来说，恰当的随诊方法是什么？的患者来说，恰当的随诊方法是什么？肿瘤治愈的标准肿瘤治愈的标准 甲状腺全切或近全切手术后行放射碘去除残余甲甲状腺全切或近全
43、切手术后行放射碘去除残余甲状腺患者中满足如下标准，被认为肿瘤治愈状腺患者中满足如下标准，被认为肿瘤治愈没有肿瘤存在的临床证据没有肿瘤存在的临床证据没有肿瘤存在的影像学证据没有肿瘤存在的影像学证据初次放射碘切除残余甲状腺后进行的全身扫描没有发初次放射碘切除残余甲状腺后进行的全身扫描没有发现甲状腺床外部位能摄取碘现甲状腺床外部位能摄取碘新近的诊断性全身扫描和超声检查无肿瘤存在的证据新近的诊断性全身扫描和超声检查无肿瘤存在的证据TSH抑制治疗期间或抑制治疗期间或TSH刺激情况下，无甲状腺球蛋白抗体刺激情况下，无甲状腺球蛋白抗体干扰时，血清甲状腺球蛋白水平测不到干扰时，血清甲状腺球蛋白水平测不到分化型
44、甲状腺癌随诊中血清分化型甲状腺癌随诊中血清Tg测定起何作用？测定起何作用？血清血清Tg水平测定在监测甲状腺癌残留和复发上起水平测定在监测甲状腺癌残留和复发上起重要作用重要作用 具有高度的特异性和敏感性。特别是在甲状腺切具有高度的特异性和敏感性。特别是在甲状腺切除和放射碘去除甲状腺后。停用甲状腺素或用重除和放射碘去除甲状腺后。停用甲状腺素或用重组组TSH刺激后敏感性最高刺激后敏感性最高 影血清影血清Tg水平的因素：水平的因素：甲状腺素抑制了甲状腺素抑制了TSH 血清血清TgAb存在存在 病理类型病理类型注意：各实验室测定结果不同，无标化，无共同界定值注意：各实验室测定结果不同，无标化，无共同界定
45、值 甲状腺全切或近全切并放射碘去除残余甲状腺患者，甲状腺全切或近全切并放射碘去除残余甲状腺患者，随诊期间应每随诊期间应每6-12月测血清月测血清Tg，并应同时测血清，并应同时测血清TgAb推荐推荐 43，A 没有做甲状腺全切或甲状腺全切术后未行放射碘去没有做甲状腺全切或甲状腺全切术后未行放射碘去除残余甲状腺者，随诊期间定期测血除残余甲状腺者，随诊期间定期测血Tg。当。当Tg2ng/ml时，提示肿瘤复发时，提示肿瘤复发推荐推荐 44，C 做了放射碘去除残余甲状腺、颈部超声未见异常，做了放射碘去除残余甲状腺、颈部超声未见异常，6个月时在个月时在TSH抑制状态下血清抑制状态下血清Tg测不出的低危患者
46、，测不出的低危患者，应在大约应在大约12月时，停用甲状腺素或用重组月时，停用甲状腺素或用重组TSH刺激刺激下，测定下，测定Tg。仍为阴性患者，何时需再行刺激状态。仍为阴性患者，何时需再行刺激状态下血清下血清Tg测定尚未确定测定尚未确定推荐推荐 45，A随诊期间诊断性全身扫描、超声和其他影随诊期间诊断性全身扫描、超声和其他影像学技术起何作用？像学技术起何作用？诊断性全身扫描诊断性全身扫描 随诊期间诊断全身扫描受功能丧失和准确度的影响随诊期间诊断全身扫描受功能丧失和准确度的影响 甲状腺组织没有或几乎没有存留时，诊断性全身扫描最有用甲状腺组织没有或几乎没有存留时，诊断性全身扫描最有用 如果放射碘去除
47、残余甲状腺后接下来就做诊断性全身扫描的话，如果放射碘去除残余甲状腺后接下来就做诊断性全身扫描的话，敏感性较低敏感性较低 低危患者：放射碘去除残余甲状腺、做完首次低危患者：放射碘去除残余甲状腺、做完首次RxWBC后、后、TSH刺激下血清刺激下血清Tg阴性且颈部超声阴性时，随诊期间不需要常阴性且颈部超声阴性时，随诊期间不需要常规行诊断性全身扫描规行诊断性全身扫描推荐推荐 46，A 高危或中危患者：放射碘去除残余甲状腺后。随诊至高危或中危患者：放射碘去除残余甲状腺后。随诊至6-12个月个月期间行诊断性全身扫描可能有价值，但应采用低剂量期间行诊断性全身扫描可能有价值，但应采用低剂量131I或或123I
48、进行扫描进行扫描推荐推荐 47，C 颈部超声检查颈部超声检查 发现颈部癌肿转移敏感性高发现颈部癌肿转移敏感性高 随诊期间，在随诊期间，在6个月和个月和12个月时行颈部超声检个月时行颈部超声检查，评估甲状腺床、中部和双侧颈淋巴结的情查，评估甲状腺床、中部和双侧颈淋巴结的情况，后根据病人血清况，后根据病人血清Tg水平和复发的危险性每水平和复发的危险性每年复查一次，至少持续年复查一次，至少持续3-5年年推荐推荐 48，B长期随诊间，甲状腺素抑制起何作用？长期随诊间，甲状腺素抑制起何作用？Meta分析显示甲状腺素抑制疗法与主要不良临床分析显示甲状腺素抑制疗法与主要不良临床事件减少有关事件减少有关 不清
49、楚不清楚L-T4抑制抑制TSH到何种程度才合适到何种程度才合适 对有病灶存留者，无特殊禁忌证情况下，推荐将对有病灶存留者，无特殊禁忌证情况下，推荐将维持血清维持血清TSH0.1mU/L推荐推荐 49，B 没有病灶存瘤的高危患者，应使没有病灶存瘤的高危患者，应使TSH抑制到抑制到0.1-0.5mU/L，并持续，并持续5-10年年推荐推荐 50，C 没有病灶存留的低危患者，应使没有病灶存留的低危患者，应使TSH维持在正常维持在正常范围低限（范围低限（0.3-2mU/L）推荐推荐 51，C对转移患者来说，最佳的处理是什么？对转移患者来说，最佳的处理是什么？局部转移局部转移 外科处理外科处理 限于颈部
50、持续性或复发性肿瘤应保护好限于颈部持续性或复发性肿瘤应保护好重要组织和结构，行同侧或受累中央部分全部切重要组织和结构，行同侧或受累中央部分全部切除除推荐推荐 52，B 肿瘤浸润到气道和呼吸道肿瘤浸润到气道和呼吸道 只要技术可行，推荐使只要技术可行，推荐使用手术联合放射碘或放疗方法治疗用手术联合放射碘或放疗方法治疗推荐推荐 53，B 放射碘疗法放射碘疗法 诊断性全身扫描中发现局部淋巴结转诊断性全身扫描中发现局部淋巴结转移或术后怀疑有病灶存留时，可选用放射碘疗法移或术后怀疑有病灶存留时，可选用放射碘疗法131I治疗有三种方法：经验性固定剂量法、根据机体放射治疗有三种方法：经验性固定剂量法、根据机体
