1、 肝功能衰竭的处理肝功能衰竭的处理 现状和思考现状和思考上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科感染科 谢谢 青青肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭肝细胞大量坏死肝细胞大量坏死一组临床综合征一组临床综合征黄疸黄疸凝血障碍凝血障碍腹水腹水肝性脑病肝性脑病其他并发症其他并发症有效肝细胞数量减少有效肝细胞数量减少肝功能衰竭的现代处理肝功能衰竭的现代处理二种情况二种情况:既往无肝病病史，由于肝细胞大量既往无肝病病史，由于肝细胞大量 坏死最终导致肝功能衰竭（坏死最终导致肝功能衰竭（ALF，SALF）慢性肝病基础上受到各种诱因导致慢性肝病基础上受到各种诱因导致 肝功能衰竭，
2、最终引发多器官衰竭肝功能衰竭，最终引发多器官衰竭（AOCLF，CLF）关键关键肝衰竭的早期诊治肝衰竭的早期诊治预防、识别和早处理并发症预防、识别和早处理并发症避免多器官衰竭避免多器官衰竭提高生存率提高生存率肝功能衰竭肝功能衰竭肝衰竭处理面临的现状肝衰竭处理面临的现状u 诊断标准与国际上有差距诊断标准与国际上有差距u 诊断缺乏统一标准诊断缺乏统一标准u 国内大多单位诊断命名仍以国内大多单位诊断命名仍以“重型肝炎重型肝炎”为主为主u 引起肝衰竭的病因、疾病分型各国不一引起肝衰竭的病因、疾病分型各国不一u 有些治疗措施缺乏足够的循证医学证据有些治疗措施缺乏足够的循证医学证据u 除了凝血酶原时间除了凝
3、血酶原时间(活动度活动度)缺乏特异的重症化预警指标缺乏特异的重症化预警指标u 难以把握肝移植的时机难以把握肝移植的时机10203040504614127.75.94.62.61.4 0.9 0.84.8病例数病例数(%)(%)扑热息痛扑热息痛不明原因不明原因药物反应药物反应HBV自身免疫性疾病自身免疫性疾病缺血性缺血性HAV肝豆状核变性肝豆状核变性BCS孕妇孕妇其他其他病病 因因1998年年-2008年来自年来自23个美国医学中心的个美国医学中心的1400多例患者多例患者在欧美国家以药物性占多数，而中国以在欧美国家以药物性占多数，而中国以HBV感染为主，感染为主，但药物引起的肝衰竭不应忽视！但
4、药物引起的肝衰竭不应忽视！我国肝功能衰竭病因学特点我国肝功能衰竭病因学特点v乙型肝炎最多见、慢性肝病基础上合并肝炎病毒感染、多种病毒叠加感染乙型肝炎最多见、慢性肝病基础上合并肝炎病毒感染、多种病毒叠加感染（HBV+HAV、HBV+HEV、HBV+CMV）v药物因素应引起高度重视：抗痨药、解热镇痛药、药物因素应引起高度重视：抗痨药、解热镇痛药、中药（治疗皮肤病药、骨中药（治疗皮肤病药、骨关节药、增生疾病药、减肥药等）关节药、增生疾病药、减肥药等）v感染感染：严重细菌和真菌感染导致败血症和脓毒血症：严重细菌和真菌感染导致败血症和脓毒血症v肿瘤化疗或接受免疫抑制药物后乙肝病毒再激活肿瘤化疗或接受免疫
5、抑制药物后乙肝病毒再激活v随着认知和诊断技术的提高，自身免疫性肝炎检出率逐渐提高随着认知和诊断技术的提高，自身免疫性肝炎检出率逐渐提高v年轻人：年轻人：肝豆状核变性等代谢性疾病肝豆状核变性等代谢性疾病v各种手术后并发症各种手术后并发症淋巴瘤接受化疗尤其是美罗华淋巴瘤接受化疗尤其是美罗华胆道感染胆道感染,腹腔感染腹腔感染!2006-2008年瑞金医院收治的252例肝功能衰竭患者分析乙肝病毒感染（包括重叠感染）引起的肝功能衰竭占乙肝病毒感染（包括重叠感染）引起的肝功能衰竭占88.9%88.9%33%年龄分布年龄分布86%肝衰竭的处理肝衰竭的处理l 引起肝衰竭的病因多种，一旦发生，后续反应众多，互为
6、因引起肝衰竭的病因多种，一旦发生，后续反应众多，互为因 果，形成恶性循坏，尤其出现并发症者救治难度高，因此，果，形成恶性循坏，尤其出现并发症者救治难度高，因此，对肝衰竭的治疗应强调阵地前移，预防肝衰竭的发生以及并对肝衰竭的治疗应强调阵地前移，预防肝衰竭的发生以及并 发症的发生。发症的发生。l 由于肝衰竭是一组临床综合征，应强调综合治疗为基础的多由于肝衰竭是一组临床综合征，应强调综合治疗为基础的多 元化处理。元化处理。内科内科综合综合治疗治疗人工人工肝脏肝脏治疗治疗肝移肝移植植（补救治疗）（补救治疗）肝衰竭治疗肝衰竭治疗在肝功能衰竭处理中需要注意在肝功能衰竭处理中需要注意的若干问题的若干问题u药
7、物性肝衰竭药物性肝衰竭 应引起高度重视，有时候来势非常凶猛，可以在短时间内发生暴发性肝衰竭，出现肝性脑病、肝肾综合征等并发症。即使做肝移植,预后也不非常乐观,往往伴有肾衰竭有无特效解毒药？N-乙酰半胱氨酸（NAC）血液净化治疗是否有效？一、有关病因治疗的问题一、有关病因治疗的问题u乙肝病毒相关的肝衰竭乙肝病毒相关的肝衰竭 特殊人群、受人关注、热点和难点问题 抗病毒治疗仍存在不同观点甚至争论：终末期肝病抗HBV究竟能起多大效能？即使病毒检测不出，但仍死于各种并发症 急性/亚急性肝衰竭的治疗数据非常有限 现有资料大多涉及慢乙肝后肝硬化失代偿/慢加急性肝衰竭 对这一人群抗病毒治疗的管理大多套用“慢乙
8、肝”治疗人群治疗人群治疗时机治疗时机治疗方案治疗方案治疗疗程治疗疗程？治疗人群治疗人群治疗时机治疗时机治疗方案治疗方案治疗疗程治疗疗程应在常规综合治疗的基础上早期使用抗病毒治疗，如应在常规综合治疗的基础上早期使用抗病毒治疗，如病情发展迅速或继续加重，应及时行人工肝治疗，仍病情发展迅速或继续加重，应及时行人工肝治疗，仍不能控制，应及时作肝移植。不能控制，应及时作肝移植。指征：检出病毒，立即治疗；指征：检出病毒，立即治疗；药物：核苷（酸）类，有效安全；药物：核苷（酸）类，有效安全；目标：挽救治疗，防止恶化；目标：挽救治疗，防止恶化；疗程：长期治疗，甚至终生；疗程：长期治疗，甚至终生；策略：强效、联
9、合，预防耐药；策略：强效、联合，预防耐药；结局：减少移植，延长生命；结局：减少移植，延长生命；HBVHBV相关肝衰竭抗病毒治疗的共识和原则相关肝衰竭抗病毒治疗的共识和原则对于此类病人是否需要抗病毒治疗存在不同意见。有人对于此类病人是否需要抗病毒治疗存在不同意见。有人认为此类病人存在对认为此类病人存在对HBVHBV免疫亢进，可自然清除病毒，加免疫亢进，可自然清除病毒，加用抗病毒治疗并不增强疗效。但多数人认为用抗病毒治疗并不增强疗效。但多数人认为HBVHBV是发病的是发病的始动因素，过度免疫反应可引起强烈的免疫损伤。早期始动因素，过度免疫反应可引起强烈的免疫损伤。早期应用可抑制病毒复制，减轻免疫反
10、应和损伤，改善肝细应用可抑制病毒复制，减轻免疫反应和损伤，改善肝细胞凋亡和坏死。胞凋亡和坏死。抗病毒药物的选择抗病毒药物的选择:LAM,ETV:LAM,ETV，LDT,LDT,疗程疗程:直至直至HBsAgHBsAg清除，清除，OLTxOLTx者则不定者则不定Lok ASF,McMahon BJ.Chronic hepatitis B.Hepatology,2007,45(2):507-539.治疗治疗LAM组组（N=17）历史对照组历史对照组（N=20）P值值肝性脑病发生率（%）3/17（17.6%）11/16（68.6%）P=0.005肝移植或死亡率（%）3/17（17.6%）16/20（8
11、0%）P=0.001早期应用抗病毒治疗的综合治疗可明显减少肝性早期应用抗病毒治疗的综合治疗可明显减少肝性脑病、肝移植及降低病死率脑病、肝移植及降低病死率Tillmann等。等。其他核苷类药物治疗其他核苷类药物治疗HBVHBV相关肝功能衰竭的临床研究正在进行中。相关肝功能衰竭的临床研究正在进行中。临床实践中发现，除了临床实践中发现，除了LAMLAM以外，以外，ETVETV和和LDTLDT同样有效，为了争取时间，选同样有效，为了争取时间，选择药物时应考虑药物的作用强度和起效时间！择药物时应考虑药物的作用强度和起效时间！二、激素使用的问题二、激素使用的问题肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素在肝衰竭治疗
12、中的应用尚存在争议，弊大于利在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议，弊大于利对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，为了抑制强烈的免对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止其向中晚期转化，疫反应和炎症反应，制止其向中晚期转化，可以慎选，但应掌握可以慎选，但应掌握好用药时机！好用药时机！中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁忌中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁忌 激素是一把双刃剑激素是一把双刃剑:用得好可以救人用得好可以救人,用得不当用得不当,可以送人可以送人!实际上，临床医生很难去把握好使用激素的时机，相反激素带来的不良实际上，临床医生很难去把握好
13、使用激素的时机，相反激素带来的不良反应影响了其预后。感染是激素使用后最常见的并发症，一旦发生感染反应影响了其预后。感染是激素使用后最常见的并发症，一旦发生感染可加重病情，更易发生多器官衰竭，导致死亡。应权衡利弊！可加重病情，更易发生多器官衰竭，导致死亡。应权衡利弊！三、三、并发症的预防和治疗并发症的预防和治疗这是提高肝功能衰竭存活率的有效保证这是提高肝功能衰竭存活率的有效保证继发感染继发感染中枢神经系统：肝性脑病、脑水肿中枢神经系统：肝性脑病、脑水肿凝血功能障碍凝血功能障碍肝肾综合征肝肾综合征代谢紊乱。代谢紊乱。并并发发症症 多器官全身衰竭（MOSF）：死亡的主要原因。感染是引起MOSF的最主
14、要的触发因素。SIRS（全身炎症反应综合症）表现为T38C，或12x109/L 或4x109/L以及HR90bpm SIRS可以由感染引起，也可以无感染的情况下发生，由坏死的肝脏释放大量的炎性细胞因子引起。SIRS是引起MOSF最主要的因素出血出血颅内高压颅内高压感染感染多器官全身衰竭多器官全身衰竭肝衰竭死亡原因：肝衰竭死亡原因：u由于出血引起死亡的发生率由于出血引起死亡的发生率 从从25%25%下降到下降到5%120mmol/l，以限制水的摄入为主；血清钠124umol/L：生存与否的界限，敏感度和特异：生存与否的界限，敏感度和特异 度分别为度分别为78.6%和和76.3%，准确率更达，准确
15、率更达77.5%乳酸：乳酸：KCH标准中加入血清乳酸水平可将其敏感度标准中加入血清乳酸水平可将其敏感度 从从76%提高至提高至91%。改良的改良的MELD评分：评分：MMELD（MELD+CK18M30,M65)血清生化指标与患者预后密切相关，可纳入判断肝衰竭预后标准中血清生化指标与患者预后密切相关，可纳入判断肝衰竭预后标准中未来发展方向未来发展方向肝功能衰竭的定义和诊断标准肝功能衰竭的定义和诊断标准 分型、分期和诊断标准上仍有分歧和差异，如何建立分型、分期和诊断标准上仍有分歧和差异，如何建立 统一的国际化肝衰竭诊断标准将是未来努力的方向统一的国际化肝衰竭诊断标准将是未来努力的方向肝功能衰竭预
16、后评估系统肝功能衰竭预后评估系统 仍存在欠缺，而血清生化指标预测肝衰竭预后正逐渐仍存在欠缺，而血清生化指标预测肝衰竭预后正逐渐 被研究者关注被研究者关注 结合现有预后判断模型和血清生化指标而产生的临床结合现有预后判断模型和血清生化指标而产生的临床 生化指标综合模型将是今后发展准确性更高的肝衰竭生化指标综合模型将是今后发展准确性更高的肝衰竭 预测模型的主要趋势预测模型的主要趋势肝细胞移植肝细胞移植 主要障碍：细胞来源问题主要障碍：细胞来源问题 寻找具有增殖能力的肝细胞或开发一种多潜能干细胞寻找具有增殖能力的肝细胞或开发一种多潜能干细胞 将成为肝细胞移植研究领域的关键课题将成为肝细胞移植研究领域的关键课题 谢 谢！
