1、泌尿男生殖系统肿瘤泌尿男生殖系统肿瘤 Tumors of the genitourinary tract 四川大学华西医院泌尿外科四川大学华西医院泌尿外科 唐科仕唐科仕泌尿、男生殖系统各部均可发生肿瘤，最常见的是膀胱癌，其次为肾肿瘤。欧美国家最常见的是前列腺癌，在我国少见，但有上升趋势。过去常见的阴茎癌发病率逐渐减少。泌尿及男生殖系统肿瘤是泌尿外科最泌尿及男生殖系统肿瘤是泌尿外科最常见的疾病之一。常见的疾病之一。第一节第一节 肾肿瘤肾肿瘤 肾肿瘤（tumor of kidney）多为恶性，任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性肿瘤。临床上常见的肾肿瘤有临床上常见的肾肿瘤有 肾癌（肾癌（renal
2、 carcinoma），），成人多见。成人多见。肾母细胞瘤（肾母细胞瘤（nephroblastoma,wilms tumor），），小儿多见。小儿多见。肾盂乳头状肿瘤。肾盂乳头状肿瘤。成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌，肾盂癌少见。一、肾癌一、肾癌1、病理：肾癌从肾小管上皮细胞发生，多为一侧、单个肾癌从肾小管上皮细胞发生，多为一侧、单个病灶，病灶，2%为双侧或多个病灶，左右相似。为双侧或多个病灶，左右相似。肾癌大多为透明细胞癌，还可见颗粒细胞和梭肾癌大多为透明细胞癌，还可见颗粒细胞和梭形细胞，大约半数肾癌同时有两种细胞，梭形形细胞，大约半数肾癌同时有两种细胞，梭形细胞较多的肿瘤恶性程度大。细胞较多的肿
3、瘤恶性程度大。肿瘤转移途径：肿瘤转移途径：直接扩展：至肾静脉、腔静脉。直接扩展：至肾静脉、腔静脉。血行转移：至肺、脑、骨和肝等。血行转移：至肺、脑、骨和肝等。淋巴转移：最先至肾蒂淋巴结。淋巴转移：最先至肾蒂淋巴结。2、病因：、病因：尚不清楚，有家族发展倾向，有地区差异和尚不清楚，有家族发展倾向，有地区差异和吸烟者发病较多。吸烟者发病较多。3、临床表现：、临床表现：发病年龄、中年以上，发病年龄、中年以上，50-60岁多岁多见，男女之为见，男女之为2比比1。三大症状：三大症状：（1）血尿：为间歇性、无痛性、全程性和肉眼性血尿、）血尿：为间歇性、无痛性、全程性和肉眼性血尿、表明肿瘤已穿入肾盏肾盂，已
4、不是早期；表明肿瘤已穿入肾盏肾盂，已不是早期；（2）肾区肿块：肿瘤已长大，腹部或腰部可触及肿块、）肾区肿块：肿瘤已长大，腹部或腰部可触及肿块、质坚硬；质坚硬；（3）肾区疼痛：为钝痛或隐痛，随病程延长而逐渐加）肾区疼痛：为钝痛或隐痛，随病程延长而逐渐加重。重。血尿、疼痛和肿块称为肾癌血尿、疼痛和肿块称为肾癌“三联症三联症”，大多数患者，大多数患者就诊时有就诊时有1-2种症状。三联症均有者约占种症状。三联症均有者约占10%。治愈。治愈较少。较少。全身症状：晚期可有低热、高血压、消瘦、贫血等。同侧阴囊内可发现精索静脉曲张。4、诊断和鉴别诊断：、诊断和鉴别诊断：（1）病史和体征：出现三大症状中的一种，
5、应）病史和体征：出现三大症状中的一种，应进一步检查；进一步检查；（2）X线检查：线检查：腹部平片（腹部平片（KUB）、）、显示患肾不规则肿大或有钙显示患肾不规则肿大或有钙化影。化影。排泄性和逆行肾盂造影、显示肿瘤造成的各种变排泄性和逆行肾盂造影、显示肿瘤造成的各种变形，肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长或充盈形，肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损等。缺损等。IVU还能了解双肾的功能状况。还能了解双肾的功能状况。（3）超声显像、肾动脉造影、）超声显像、肾动脉造影、CT、MRI等有助于早期发现肾实质内肿瘤。且有等有助于早期发现肾实质内肿瘤。且有助于鉴别肾癌，肾血管平滑肌脂肪瘤和助于鉴别肾癌，肾血
6、管平滑肌脂肪瘤和肾囊肿等。尤其是肾囊肿等。尤其是B超检查，对肾肿瘤诊超检查，对肾肿瘤诊断有相当价值，表现为肾实体占位。患断有相当价值，表现为肾实体占位。患者无症状时，即可早期发现肾肿瘤，可者无症状时，即可早期发现肾肿瘤，可作常规体检使用，肾囊肿作常规体检使用，肾囊肿B超检查为肾液超检查为肾液性占位，准确性接近性占位，准确性接近CT。5、治疗、治疗 肾癌的治疗主要是手术切除。肾癌的治疗主要是手术切除。根治性肾癌切除术：先结扎肾动脉、继结根治性肾癌切除术：先结扎肾动脉、继结扎肾静脉，再游离肾脏、连同肾周筋膜、脂肪扎肾静脉，再游离肾脏、连同肾周筋膜、脂肪一同切除，清扫肾门淋巴结，切除大部分输尿一同切
7、除，清扫肾门淋巴结，切除大部分输尿管。管。免疫治疗：免疫治疗：干扰素（IFN）有细胞毒作用及免疫调节双重效应。是目前治疗肾癌转移较为有效的药物，部分或完全缓解率为16%。300万U 肌注，隔日一次，1020次为一疗程。间隔两个月后重复一个疗程。不良反应有发热、寒颤、肌肉酸痛、乏力、食欲下降等。放、化疗效果不理想。1 1、病理、病理 肿瘤从胚胎组织发生，是上皮和间质组成的恶肿瘤从胚胎组织发生，是上皮和间质组成的恶性混合瘤，有腺体、神经、肌肉、软骨和脂肪性混合瘤，有腺体、神经、肌肉、软骨和脂肪等。早期即侵入肾周围组织，很少累及肾盂、等。早期即侵入肾周围组织，很少累及肾盂、肾盏，故血尿不是常见症状。
8、经血行和淋巴转肾盏，故血尿不是常见症状。经血行和淋巴转移，转移至肺的多见。移，转移至肺的多见。二、肾母细胞瘤二、肾母细胞瘤 WilmsWilms瘤瘤2、临床表现、临床表现 5岁以前发病，岁以前发病，3岁内发病者占岁内发病者占2/3，早期无症状，早期无症状，“虚、弱婴幼儿腹部有巨大包块虚、弱婴幼儿腹部有巨大包块”是本病的特点。是本病的特点。常有发热、高血压、往往无血尿。常有发热、高血压、往往无血尿。3、诊断：、诊断：根据病史和体征、发热、高血压、腹部包块等。根据病史和体征、发热、高血压、腹部包块等。“B超超”、X线检查、线检查、CT检查等。检查等。4、治疗：早期经腹切除病肾、配合放、化疗、可、治
9、疗：早期经腹切除病肾、配合放、化疗、可 能提高生存率。能提高生存率。三、肾盂肿瘤三、肾盂肿瘤1、病理：、病理：多数为移行细胞乳头状肿瘤，肾盂鳞癌少见，多与结多数为移行细胞乳头状肿瘤，肾盂鳞癌少见，多与结石、感染刺激有关。常有早期淋巴结转移。石、感染刺激有关。常有早期淋巴结转移。2、临床表现和诊断：、临床表现和诊断：症状以血尿为主。常为无痛性，间歇性、全程性、肉症状以血尿为主。常为无痛性，间歇性、全程性、肉眼性血尿、有时有血条块排出。一般无疼痛和肿块。眼性血尿、有时有血条块排出。一般无疼痛和肿块。当血块堵塞时可出现肾绞痛。肾体积增大不明显。尿当血块堵塞时可出现肾绞痛。肾体积增大不明显。尿脱落细胞
10、检查，查肿瘤细胞。膀胱镜检、可见患侧输脱落细胞检查，查肿瘤细胞。膀胱镜检、可见患侧输尿管开口喷血。尿管开口喷血。IVU、逆行肾盂造影、输尿管肾镜检逆行肾盂造影、输尿管肾镜检查、查、“B”超和超和CT检查对诊断有帮助。检查对诊断有帮助。3、治疗：、治疗：肾盂癌根治术，手术切除病肾、全输尿管及输肾盂癌根治术，手术切除病肾、全输尿管及输尿管开口处的部分膀胱壁。术中先阻断输尿管。尿管开口处的部分膀胱壁。术中先阻断输尿管。对于分化良好，无侵润的肿瘤可作局部切除。对于分化良好，无侵润的肿瘤可作局部切除。术后定期复查。术后定期复查。第二节第二节 膀胱肿瘤膀胱肿瘤（Tumor of urinary bladd
11、er）膀胱肿瘤是全身比较常见的肿瘤之一，膀胱肿瘤是全身比较常见的肿瘤之一，是泌尿系最常见的肿瘤。是泌尿系最常见的肿瘤。一、病因：尚不清楚。原因可能有：一、病因：尚不清楚。原因可能有：1、环境和职业：、环境和职业：萘胺、联苯胺、萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯等是膀胱癌致癌质、氨基双联苯等是膀胱癌致癌质、是制造染料的中间产物或橡胶塑料工业的防老剂，是制造染料的中间产物或橡胶塑料工业的防老剂，长期接触这类物质容易发生膀胱癌。吸烟、接触染长期接触这类物质容易发生膀胱癌。吸烟、接触染料、橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等也可能是致癌料、橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等也可能是致癌的原因之一。的原因之一。2、其它：、
12、其它：色氨酸和菸酸代谢异常，寄生在膀胱的埃及血吸虫色氨酸和菸酸代谢异常，寄生在膀胱的埃及血吸虫病，膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等，也病，膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等，也可能是膀胱癌的病因或诱因。可能是膀胱癌的病因或诱因。二、病理：与肿瘤的组织类型，细胞分化二、病理：与肿瘤的组织类型，细胞分化程度，生长方式和侵润深度有关，其中程度，生长方式和侵润深度有关，其中以细胞分化或浸润深度最重要。以细胞分化或浸润深度最重要。1、组织类型：、组织类型：（1）尿路上皮性肿瘤占）尿路上皮性肿瘤占95%以上。多数为移行细胞乳以上。多数为移行细胞乳头状肿瘤。鳞癌、腺癌各占头状肿瘤。鳞癌、腺癌各占2%3
13、%。（2）非尿路上皮性肿瘤少见，由间质组织发生，有肉）非尿路上皮性肿瘤少见，由间质组织发生，有肉瘤和横纹肌肉瘤，婴幼儿多见。瘤和横纹肌肉瘤，婴幼儿多见。2、肿瘤分化程度：、肿瘤分化程度：“WHO”将移行上皮细胞肿瘤分化程度分为将移行上皮细胞肿瘤分化程度分为三级，三级，级分化良好，为低度恶性；级分化良好，为低度恶性；级分化级分化不良，属高度恶性；不良，属高度恶性；级分化居级分化居、级之间，级之间，属中度恶性。属中度恶性。3、生长方式：两种类型、生长方式：两种类型 一类肿瘤由上皮和间质共同构成。向膀胱一类肿瘤由上皮和间质共同构成。向膀胱腔生长成乳头状瘤或乳头状癌。另一类系肿瘤在腔生长成乳头状瘤或乳
14、头状癌。另一类系肿瘤在上皮内浸润性生长，形成原位癌，内翻性乳头状上皮内浸润性生长，形成原位癌，内翻性乳头状瘤和浸润性癌。不同生长方式可单独或同时存在瘤和浸润性癌。不同生长方式可单独或同时存在。4、浸润深度、浸润深度Tis：原位癌、无乳头、无浸润；原位癌、无乳头、无浸润；Ta：乳头状、无浸润；乳头状、无浸润；T1：限于固有层以内；限于固有层以内；T2：浸润浅肌层；浸润浅肌层；T3：浸润深肌层或穿透膀光壁；浸润深肌层或穿透膀光壁；T4：浸润前列腺或膀胱邻近组织；浸润前列腺或膀胱邻近组织；细胞分化程度和浸润深度多为一致。细胞分化程度和浸润深度多为一致。病理分期（病理分期（P）和临床分期相同。和临床分
15、期相同。肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多见，三角肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多见，三角区和顶部次之。其发生可为多中心。区和顶部次之。其发生可为多中心。转移途径：转移途径：直接向深部扩散直至膀胱外组织；直接向深部扩散直至膀胱外组织；淋巴转移：常见淋巴转移：常见血行转移：常发生在晚期，转移至肝、肺、血行转移：常发生在晚期，转移至肝、肺、骨、皮肤骨、皮肤.三、临床表现：三、临床表现：1、血尿：为无痛性、间歇性、全程性、肉眼性血、血尿：为无痛性、间歇性、全程性、肉眼性血尿。有时血尿终末时加重或伴有血团块。尿。有时血尿终末时加重或伴有血团块。2、膀胱刺激症状：肿瘤浸润膀胱壁所致。、膀胱刺激症状：肿瘤浸润膀胱壁
16、所致。3、排尿困难及尿潴留、肿瘤或大血块堵塞膀胱颈、排尿困难及尿潴留、肿瘤或大血块堵塞膀胱颈所致。所致。4、其他症状：下腹部包块、贫血、水肿、腰骶部、其他症状：下腹部包块、贫血、水肿、腰骶部疼痛，有疼痛，有“腐肉腐肉”样物从尿中排出，是晚期肿样物从尿中排出，是晚期肿瘤症状。瘤症状。四、诊断：1、根据病史和体检：双合诊，可扪及肿块。、根据病史和体检：双合诊，可扪及肿块。2、尿脱落细胞检查，病理学诊断。、尿脱落细胞检查，病理学诊断。3、膀胱镜检：是诊断膀胱肿瘤最重要的检查方、膀胱镜检：是诊断膀胱肿瘤最重要的检查方法，并可取活检证实诊断。法，并可取活检证实诊断。4、X线检查线检查：IVU，了解肾盂，
17、输尿管有无肿瘤、了解肾盂，输尿管有无肿瘤、膀胱有无充盈缺损。膀胱有无充盈缺损。5、B超检查：初步了解膀胱内有无肿瘤。超检查：初步了解膀胱内有无肿瘤。6、CT检查：了解肿瘤浸润深度，为手术方式检查：了解肿瘤浸润深度，为手术方式 提供选择依据。提供选择依据。五、治疗五、治疗 以手术治疗为主。以手术治疗为主。Ta、T1和局限性和局限性T2期肿瘤可采用保留膀胱的手期肿瘤可采用保留膀胱的手术。肿瘤较大、多发性、反复复发和三角区的术。肿瘤较大、多发性、反复复发和三角区的肿瘤，应行膀胱全切除术，保留膀胱的手术患肿瘤，应行膀胱全切除术，保留膀胱的手术患者应每三月复查一次膀胱镜检。者应每三月复查一次膀胱镜检。1
18、、表浅膀胱肿瘤（、表浅膀胱肿瘤（Tis、Ta、T1），），行行TURBT或切开膀胱电烙或切除。术后用卡介苗（或切开膀胱电烙或切除。术后用卡介苗（BCG）、）、噻替派、阿霉素等灌注。噻替派、阿霉素等灌注。BCG 120mg，溶于溶于50毫升毫升生理盐水灌注膀胱，保留生理盐水灌注膀胱，保留2小时后排出，每周一次，小时后排出，每周一次，连灌连灌6次，休息一月，再灌次，休息一月，再灌6次，以后每月一次，持次，以后每月一次，持续续1年。年。2、浸润性膀胱肿瘤、浸润性膀胱肿瘤 T2、T3一般选作部分膀胱切除术或膀胱全切除一般选作部分膀胱切除术或膀胱全切除及尿流改道术，加放、化疗、免疫及生物治疗及尿流改道术
19、，加放、化疗、免疫及生物治疗.T4放疗或化疗、减轻症状。生物治疗是一种很有放疗或化疗、减轻症状。生物治疗是一种很有发展前景的治疗方式。发展前景的治疗方式。六、预防：六、预防：尚无有效的预防方法。对接触致癌物尚无有效的预防方法。对接触致癌物质者加强劳保，对保留膀胱者，用质者加强劳保，对保留膀胱者，用BCG灌注膀胱预防或推迟复发。灌注膀胱预防或推迟复发。第三节第三节 阴茎癌阴茎癌二、病理：二、病理：主要是鳞癌。基底细胞癌和腺癌罕见。主要是鳞癌。基底细胞癌和腺癌罕见。三、临床表现：阴茎头部有菜花状物，恶臭，三、临床表现：阴茎头部有菜花状物，恶臭，有血性分泌物。有血性分泌物。四、诊断：四、诊断：根据病
20、史、体检、活检。根据病史、体检、活检。五、治疗：五、治疗：1、阴茎部分切除术；、阴茎部分切除术；2、阴茎全切、尿道会阴移植术；、阴茎全切、尿道会阴移植术；3、放疗：效果不理想；、放疗：效果不理想；4、化疗：搏来霉素配合手术治疗，有较好、化疗：搏来霉素配合手术治疗，有较好 效效果。果。六、预防：六、预防：包茎、包皮过长者应早期行包皮环切术。包茎、包皮过长者应早期行包皮环切术。第四节第四节 睾丸肿瘤睾丸肿瘤 一、病因：不清，隐睾比正常睾丸的一、病因：不清，隐睾比正常睾丸的肿瘤发病率高肿瘤发病率高20-40倍。倍。二、病理二、病理 生殖细胞肿瘤占生殖细胞肿瘤占90%-95%，精原细胞瘤、胚，精原细胞
21、瘤、胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮癌和卵黄胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮癌和卵黄囊肿瘤等。囊肿瘤等。非生殖细胞肿瘤占非生殖细胞肿瘤占5%-10%。多数睾丸肿瘤可早期发生淋巴结转移，绒毛膜多数睾丸肿瘤可早期发生淋巴结转移，绒毛膜上皮癌早期有血行转移。上皮癌早期有血行转移。三、临床表现及诊断：三、临床表现及诊断：睾丸肿大、光滑、质坚硬、不透光、沉重睾丸肿大、光滑、质坚硬、不透光、沉重感感。B超检查发现睾丸为实体性肿大。超检查发现睾丸为实体性肿大。查瘤标：甲胎蛋白（查瘤标：甲胎蛋白（AFP）正常正常25mg/ml，绒毛膜促性腺激素（绒毛膜促性腺激素（HCG），），正常正常1mg/ml。精原细胞
22、瘤仅精原细胞瘤仅5%HCG阳性，非精原细胞瘤大阳性，非精原细胞瘤大多数阳性。多数阳性。注意与结核、炎症、鞘膜积液鉴别。注意与结核、炎症、鞘膜积液鉴别。四、治疗：四、治疗：以以手术治疗为主。手术治疗为主。精原细胞瘤术后加放疗。精原细胞瘤术后加放疗。非精原细胞瘤术后加膜膜后淋巴结清扫术，非精原细胞瘤术后加膜膜后淋巴结清扫术，并加化疗。并加化疗。第五节第五节 前列腺癌前列腺癌 前列腺癌大多为激素依赖型，其发生，发展与前列腺癌大多为激素依赖型，其发生，发展与雄激素关系密切，非激素依赖型前列腺癌占少雄激素关系密切，非激素依赖型前列腺癌占少数。数。98%为腺癌。为腺癌。一、前列腺癌的分期：一、前列腺癌的分
23、期：期：期：BPH手术标本中偶然发现的小病灶，多手术标本中偶然发现的小病灶，多数分化良好。数分化良好。期：局限在前列腺包膜内。期：局限在前列腺包膜内。期：穿破包膜、可侵犯周围脂肪、精囊、膀期：穿破包膜、可侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈和尿道。胱颈和尿道。期：有转移、局部淋巴结或远处转移期：有转移、局部淋巴结或远处转移。二、临床表现：二、临床表现：多数无症状、直肠指征，超声检查，多数无症状、直肠指征，超声检查，BPH标本标本中偶然发现。可有中偶然发现。可有BPH的症状，若有骨痛，脊的症状，若有骨痛，脊髓压迫的神经症状和病理性骨折等，已示有癌髓压迫的神经症状和病理性骨折等，已示有癌转移。转移。三、诊断
24、：三、诊断：1、病史；、病史；2、直肠指诊；、直肠指诊；3、经直肠、经直肠B超；超；4、查血清前列腺特异性抗原（、查血清前列腺特异性抗原（PSA）；）；5、穿刺前列腺活检，证实诊断；穿刺前列腺活检，证实诊断；6、CT、MRI、骨扫描等。骨扫描等。四、治疗：四、治疗：期：可不处理、严密随诊；期：可不处理、严密随诊；期：作根治性前列腺摘除术；期：作根治性前列腺摘除术；、期：内分泌治疗为主、可行睾丸切除术；期：内分泌治疗为主、可行睾丸切除术；福至尔（缓退瘤）：雄激素结抗剂，福至尔（缓退瘤）：雄激素结抗剂，250mg，一日三次。一日三次。康士得康士得50mg QD.与雄激素受体的亲和力比氟他胺强与雄激
25、素受体的亲和力比氟他胺强4倍倍.磷酸雌二醇氮芥（艾去势）：雌二醇对抗雄激素，氮芥有细胞磷酸雌二醇氮芥（艾去势）：雌二醇对抗雄激素，氮芥有细胞毒的作用，毒的作用，280mg，一日三次。一日三次。促黄体释放激素类似物（促黄体释放激素类似物（LHRH-A）缓释剂，缓释剂，LH-RH衍生物衍生物、诺雷得诺雷得3.6mg,在腹前壁皮下注射在腹前壁皮下注射,每每28天一次天一次,可达药物去睾作用。可达药物去睾作用。血中睾丸素浓度在给药的血中睾丸素浓度在给药的1-3天期间，有一过性的上升，天期间，有一过性的上升，3周以周以后时则降低至去睾丸水平（后时则降低至去睾丸水平（1.0ng/ml以下），以后每月注射一以下），以后每月注射一次即可维持。次即可维持。谢谢
