1、小儿腹泻见习小儿腹泻见习小儿腹泻见习小儿腹泻见习 治疗原则：治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理调整饮食，预防和纠正脱水，合理 用药，加强护理，预防并发症。纠正水、用药，加强护理，预防并发症。纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。电解质紊乱及酸碱失衡。液体疗法的目的是纠正体内已经存在液体疗法的目的是纠正体内已经存在的水及电解质紊乱，恢复和维持血容量，的水及电解质紊乱，恢复和维持血容量，渗透压，酸碱平衡和电解质成分的稳定，渗透压，酸碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能。使机体进行正常的生理功能。液体疗法的目的液体疗法的目的 人体机能的完整性依赖于内环境的稳人体机能的完整性依赖于内环境的
2、稳定，内环境的稳定取决于水、电解质及酸定，内环境的稳定取决于水、电解质及酸碱的动态平衡。碱的动态平衡。动态平衡包括四方面内容：动态平衡包括四方面内容：水的平衡；水的平衡；电解质的平衡；电解质的平衡；渗透压的平衡渗透压的平衡张力平衡；张力平衡；酸碱平衡。酸碱平衡。人体神经、内分泌、肾脏和肺等器官人体神经、内分泌、肾脏和肺等器官参与调节、维持动态平衡。参与调节、维持动态平衡。由于小儿神经系统、内分泌系统、肺由于小儿神经系统、内分泌系统、肺及肾功能不健全；新陈代谢旺盛；体表面及肾功能不健全；新陈代谢旺盛；体表面积相对大；胃肠内外疾患易导致体液丢失积相对大；胃肠内外疾患易导致体液丢失等特点，易出现水、
3、电解质紊乱酸碱失衡。等特点，易出现水、电解质紊乱酸碱失衡。一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点（一）体液的总量和分布（一）体液的总量和分布体液体液细胞内液细胞内液细胞外液细胞外液血浆血浆间质液间质液 不同年龄的体液分布（占体重的）不同年龄的体液分布（占体重的）新生儿新生儿1 1岁岁2 21414岁岁 成人成人 总量总量 78 70 65 5560 35 40 40 4045 43 30 25 1520 6 5 5 537 25 20 1015 从表中可以看出，年龄愈小，体液总量相从表中可以看出，年龄愈小，体液总量相对愈多。主要因为年龄愈小，体内脂肪含量对愈多。主要因为年龄愈小，体内脂肪
4、含量愈少，水分的比例愈大。由于不同年龄细胞愈少，水分的比例愈大。由于不同年龄细胞内液和血浆的比例相近，所以小儿体液总量内液和血浆的比例相近，所以小儿体液总量相对较多主要是间质液相对较多，脱水时首相对较多主要是间质液相对较多，脱水时首先丧失间质液先丧失间质液。（二）体液中电解质组成（二）体液中电解质组成细胞外液的电解质以细胞外液的电解质以NaNa+、ClCl-、HCOHCO3 3-等离等离子为主，其中子为主，其中NaNa+量占该区阳离子总量量占该区阳离子总量90%90%以上，以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。对维持细胞外液的渗透压起主导作用。细胞内液以细胞内液以K K+、MgMg2+2+、
5、和蛋白质等离子为、和蛋白质等离子为主，主，K K+大部分处于离解状态，维持着细胞内液大部分处于离解状态，维持着细胞内液的渗透压。的渗透压。除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏底外，小儿酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏底外，小儿体液电解质的组成与成人无无显著差异。体液电解质的组成与成人无无显著差异。（三）水代谢的特点（三）水代谢的特点n水的需要量大，交换率高水的需要量大，交换率高n每天排出的水分包括：尿液，每天排出的水分包括：尿液，不显性失水，大便，汗液不显性失水，大便，汗液n体液调节功能不成熟体液调节功能不成熟水的需要量与新陈代谢
6、、摄人热量、食物水的需要量与新陈代谢、摄人热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水和活动量性质、经肾排出溶质量、不显性失水和活动量成正比。成正比。小儿生长发育快，体表面积大，不显性失小儿生长发育快，体表面积大，不显性失水多，故按体重计算，年龄愈小，每日需水量水多，故按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。愈多。婴儿每天摄入及排出的水量约占细胞外液婴儿每天摄入及排出的水量约占细胞外液的的1/2；而成人仅为；而成人仅为1/7。婴儿发生水代谢紊。婴儿发生水代谢紊乱时容易出现脱水。乱时容易出现脱水。正常情况下水分排出的多少主要靠肾正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节，肾功能正常时，脏
7、的浓缩和稀释功能调节，肾功能正常时，水分摄人多，尿量就多，水分入量少或有额水分摄人多，尿量就多，水分入量少或有额外的体液丢失（如大量、出汗、呕吐、腹泻）外的体液丢失（如大量、出汗、呕吐、腹泻）而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能，而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能，提高尿比重减少尿量的方式来排泄体内的代提高尿比重减少尿量的方式来排泄体内的代谢废物，以减少水的丢失。谢废物，以减少水的丢失。小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈愈不成熟，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。差，容易发生水、电解质
8、和酸碱平衡紊乱。（一）口服补液（一）口服补液（ORSORS）适用于轻或中度脱水又无适用于轻或中度脱水又无 严重呕吐者。严重呕吐者。NaCl 3.5g NaCl 3.5g NaHco NaHco3 3 2.5g 2.5g 加水到加水到10001000毫升毫升 枸橼酸钾枸橼酸钾 1.5 1.5g (2/3g (2/3张张)葡萄糖葡萄糖 20 20g g 在用于补充继续损失量和生理需要量时需适在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释轻度当稀释轻度50508080ml/kg ml/kg 中度中度808010100ml/kg,0ml/kg,8 81212小时内补充一半小时内补充一半口服补液盐配方及成
9、分口服补液盐配方及成分(ORS(ORS）m mm mo ol l/L L 渗渗透透压压 配配 方方 g g/L L N Na a+K K+C Cl l-H HC CO O3 3-G GS S m mm mo ol l/L L 氯氯化化钠钠 3 3.5 5 6 60 0 6 60 0 碳碳酸酸氢氢钠钠 2 2.5 5 3 30 0 3 30 0 氯氯化化钾钾 1 1.5 5 2 20 0 2 20 0 葡葡萄萄糖糖 2 20 0.0 0 1 11 10 0 合合 计计 9 90 0 2 20 0 8 80 0 3 30 0 1 11 10 0 3 33 30 0 其其中中电电解解质质渗渗透透压压
10、为为 2 22 20 0,(2 2/3 3 张张)口服补液盐 Oral rehydration salt(ORS)WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分 含量(克)NaCl 2.6枸橼酸钠 2.9KCl 1.5葡萄糖 13.5水 1000ml 该配方中各种电解质浓度为：Na+75mmol/L，K+20 mmol/L，C1-65 mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L （二）静脉补液：适用中度或重度脱水二）静脉补液：适用中度或重度脱水或伴有呕吐者。或伴有呕吐者。n电解质溶液的渗透压电解质溶液的渗透压 即等于阴阳两种离子浓度即等
11、于阴阳两种离子浓度 总和总和.n等渗溶液等渗溶液：其渗透压与血浆渗透压相等的溶液。：其渗透压与血浆渗透压相等的溶液。（280-320mOsm/L280-320mOsm/L）n等张溶液等张溶液：能使悬浮在其中的：能使悬浮在其中的RBCRBC保持正常体积保持正常体积和和 形状的形状的盐溶液盐溶液。张力张力即溶液中不能透过细胞即溶液中不能透过细胞 膜的颗粒所造成的渗透压。膜的颗粒所造成的渗透压。如：如：0.9%NaCl 1.4%NaHCO0.9%NaCl 1.4%NaHCO3 3纠正水电解质酸碱平衡紊乱纠正水电解质酸碱平衡紊乱(液体疗法液体疗法)每每100ml100ml含溶质含溶质NaNa+K K+
12、Cl Cl-或或 HCOHCO3 3-或乳酸根或乳酸根渗透压或相对于渗透压或相对于血浆的张力血浆的张力 血浆血浆 300mOsm/L300mOsm/L 0.9%NS0.9%NS 0.9g0.9g 154154 154154 等等 张张 5%GS,10%GS5%GS,10%GS 5g,10g 5g,10g 278,556278,556但但无张力无张力 5%5%NaHCONaHCO3 3 5g5g 595 595595 595 3.5 3.5 张张1.4%1.4%NaHCONaHCO3 3 1.4g1.4g 167 167167 167 等等 张张11.2%11.2%乳酸钠乳酸钠 11.2g11.
13、2g1000 10001000 1000 6 6 张张1.87%1.87%乳酸钠乳酸钠 1.87g 1.87g 167 167167 167 等等 张张10%10%氯化钾氯化钾 10g10g1342 13421342 1342 8.9 8.9 张张 比例比例 10%GS10%GS 0.9%NS0.9%NS 1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3 张力张力 含碱溶液含碱溶液 2:1 2:1 等张含钠液等张含钠液 2 2 1 1 等张等张 4:3:2 4:3:2 液液 3 3 4 4 2 2 2/32/3 张张 3:2:1 3:2:1 液液 3 3 2 2 1 1 1/21/2 张张 6:2:
14、1 6:2:1 液液 6 6 2 2 1 1 1/31/3 张张 不含碱溶液不含碱溶液 2:12:1 糖盐水糖盐水 2 2 1 1 1/31/3 张张 3:13:1 糖盐水糖盐水 3 3 1 1 1/41/4 张张 口口诀诀:小碱倍盐余糖水小碱倍盐余糖水 10%GS 0.9%NS 5%NaHCO10%GS 0.9%NS 5%NaHCO3 32:12:1等张含钠液等张含钠液 50ml 140ml 20ml50ml 140ml 20ml4 4：3 3：2 2液液 160ml 140ml 20ml160ml 140ml 20ml3 3：2 2：1 1液液 260ml 140ml 20ml260ml
15、140ml 20ml6 6：2 2：1 1液液 460ml 140ml 20ml460ml 140ml 20ml2 2：1 1糖盐水糖盐水 200ml 100ml200ml 100ml3 3：1 1糖盐水糖盐水 300ml 100ml300ml 100ml5%NaHCO5%NaHCO3 3 20ml+10%GS 50ml=20ml+10%GS 50ml=1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 370ml70ml 临临床床表表现现 轻轻度度 中中度度 重重度度 神神志志精精神神 精精神神稍稍差差 精精神神萎萎靡靡、烦烦躁躁 神神志志不不清清 皮皮肤肤 稍稍干干 弹弹性性可可 干干 弹弹性性差差
16、灰灰白白/花花纹纹 弹弹性性极极差差 前前囟囟眼眼眶眶 稍稍凹凹 凹凹陷陷明明显显 极极度度凹凹陷陷 唇唇粘粘膜膜 稍稍干干 干干燥燥 干干裂裂 尿尿量量 稍稍减减 显显著著减减少少 几几乎乎无无尿尿 末末梢梢循循环环 好好 差差 休休克克 失失水水量量(占占体体重重%)10%估估计计累累计计失失水水量量(毫毫升升/公公斤斤)50 50100 100120 脱水程度脱水程度 在估计时一定注意患儿本身的情况在估计时一定注意患儿本身的情况,往往营养不良儿估计过高往往营养不良儿估计过高,而肥胖儿易估而肥胖儿易估计过低计过低.注意：注意：营养不良儿往往对脱水程度估计过重营养不良儿往往对脱水程度估计过重
17、 肥胖儿对脱水程度容易估计过轻肥胖儿对脱水程度容易估计过轻 脱水性质判断不清时先按等渗处理脱水性质判断不清时先按等渗处理 脱水性质脱水性质 指现存体液渗透压的改变指现存体液渗透压的改变等等 渗渗 低低 渗渗 高高 渗渗 最最常常见见 较较少少见见 少少 见见 血血Na+130150mmol/L 血血Na+150 mmol/L 失失水水失失钠钠成成比比例例 失失钠钠 失失水水 失失水水 失失钠钠 细细胞胞外外液液 细细胞胞外外液液明明显显 细细胞胞内内液液明明显显 典典型型脱脱水水征征 易易休休克克 高高热热、烦烦渴渴、惊惊厥厥 脱脱水水征征较较轻轻 细细胞胞细细胞胞外外液液细胞细胞细细胞胞细细
18、胞胞外外液液细细胞胞外外液液第一天补液量（入院第一天补液量（入院2424小时）小时）n定总量定总量（累积损失量（累积损失量+继续丢失量继续丢失量+生理需要量）生理需要量）轻轻 度度 中中 度度 重重 度度9090120ml/kg 120ml/kg 120120150ml/kg 150ml/kg 150150180ml/kg 180ml/kg n定性（溶液种类）定性（溶液种类）低低 渗渗等等 渗渗高高 渗渗2/32/3张张1/21/2张张1/31/3张张n定速（输液速度）定速（输液速度）前前8 8小时输入总量的一半小时输入总量的一半(扣除扩容量扣除扩容量)后后1616小时输入剩下的一半。小时输入
19、剩下的一半。休克扩容休克扩容 扩容量扩容量 溶液名称溶液名称 速速 度度 20ml/kg20ml/kg 2:12:1等张含钠液等张含钠液 303060min60min 注：总量不超过注：总量不超过300ml300ml n纠正酸中毒纠正酸中毒 n 5%NaHCO5%NaHCO3 3 5ml/Kg5ml/Kg可提高可提高HCOHCO3 3-5mmol/L5mmol/L 所需所需5%NaHCO5%NaHCO3 3(mlml)=-BE)=-BE0.50.5体重体重(Kg)(Kg)5%NaHCO 5%NaHCO3 3(mlml)=(22-)=(22-测得的测得的COCO2 2-CPmmol/L)-CPm
20、mol/L)体重体重(kg)(kg)先给计算量的先给计算量的1/21/2，查血气后调整剂量，查血气后调整剂量n钾的补充钾的补充 血容量的恢复，酸中毒的纠正，尿量增多，血容量的恢复，酸中毒的纠正，尿量增多，出现低钾血症出现低钾血症 原则原则 ：见尿补钾（见尿补钾（6 6小时无尿）小时无尿）2 23mL/kg/3mL/kg/天天 静脉滴注浓度静脉滴注浓度0.3%0.3%速度不宜过快速度不宜过快 ,8,8小时小时/日日n钙和镁的补充钙和镁的补充n 脱水脱水,酸中毒纠正后出现酸中毒纠正后出现 n 10%10%的葡萄糖酸钙的葡萄糖酸钙(1-2ml/kg/(1-2ml/kg/次次 iv iv n 总量总量
21、 10ml),10ml),必要时重复必要时重复n 25%25%硫酸镁硫酸镁0.1mg/kg/0.1mg/kg/次次 深部深部im im 每日每日3 34 4次次n 营养不良或佝偻病儿早期给钙营养不良或佝偻病儿早期给钙1.1.推注速度不能快推注速度不能快,边推边听心率，过快可引边推边听心率，过快可引 起呕吐，心率减慢。甚至心脏停搏；起呕吐，心率减慢。甚至心脏停搏；2.2.钙剂不能漏到血管外，否则会引起局部组钙剂不能漏到血管外，否则会引起局部组 织坏死，留下疤痕；织坏死，留下疤痕；3.3.不能与碳酸氢钠同时使用不能与碳酸氢钠同时使用,因其可使血中钙因其可使血中钙 离子浓度降低；离子浓度降低；4.4
22、.不能与洋地黄同时使用，必须使用时两药需不能与洋地黄同时使用，必须使用时两药需 间隔至少间隔至少4h 4h 以上；以上；静脉补钙时注意事项静脉补钙时注意事项:第二天及以后的补液第二天及以后的补液 补充补充继续损失量继续损失量 丢多少补多少丢多少补多少 1/21/21/31/3张张 生理需要量生理需要量 606080ml/kg/80ml/kg/日日 1/31/31/51/5张张 补液的原则补液的原则 三定三定 定量定量 定性定性 定速定速 三先三先 先快后慢先快后慢 先浓后淡先浓后淡 先盐后糖先盐后糖 三见三见 见尿补钾见尿补钾 见惊补钙见惊补钙 见酸补碱见酸补碱 例：患儿，男，例：患儿，男，1
23、岁零岁零6个月，个月，3天前出现腹泻，每日天前出现腹泻，每日腹泻腹泻10多次，为蛋花水样便，无粘液脓血，伴呕吐，多次，为蛋花水样便，无粘液脓血，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，乃致不能进食，入院当天患儿呕吐物为胃内容物，乃致不能进食，入院当天患儿出现口渴、尿少、哭闹。入院查体：精神差，哭时出现口渴、尿少、哭闹。入院查体：精神差，哭时泪少，皮肤弹性差，前囟眼眶凹陷，口腔粘膜干燥，泪少，皮肤弹性差，前囟眼眶凹陷，口腔粘膜干燥，心肺（心肺（-），腹平软，肠鸣活跃，四肢冷，无大理），腹平软，肠鸣活跃，四肢冷，无大理石花纹。体重石花纹。体重8Kg.诊断诊断:急性腹泻病伴等渗中度脱水急性腹泻病伴等渗中度脱水 第
24、一天补液总量第一天补液总量 120120150ml/kg150ml/kg 960 9601200ml1200ml 前前8 8小时补一半小时补一半 480480600ml600ml 液体性质液体性质 张张10%GS 160ml10%GS 160ml0.9%NS 140ml iv 160.9%NS 140ml iv 16滴滴/分分5%NaHCO5%NaHCO3 3 20ml20ml10%GS 260ml10%GS 260ml0.9%NS 140ml iv 120.9%NS 140ml iv 12滴滴/分分5%NaHCO5%NaHCO3 3 20ml20ml10%KCl 10ml10%KCl 10ml10%GS 200ml10%GS 200ml0.9%NS 100ml iv 80.9%NS 100ml iv 8滴滴/分分10%KCl 8ml10%KCl 8ml
