1、第三十一章第三十一章 子宫肿瘤子宫肿瘤Myoma of uterus演讲者：张秀果演讲者：张秀果 主任医师主任医师第三十一章第三十一章 子宫肿瘤子宫肿瘤 Myoma of uterus第一节第一节 子宫肌瘤（子宫肌瘤（Uterine myoma）子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。人体最常见的肿瘤。由于宫平滑肌组织增生而成其问有少量纤维结缔由于宫平滑肌组织增生而成其问有少量纤维结缔组织。组织。多见于多见于3050岁妇女，以岁妇女，以4050岁最多见，岁最多见，20岁以岁以下少见。下少见。发病相关因素发病相关因素尚未明确尚未明确雌
2、激素水平过高有关雌激素水平过高有关中枢神经活动有关中枢神经活动有关遗传学异常有关遗传学异常有关第一节第一节 子宫肌瘤（子宫肌瘤（Uterine myoma）按发生生部位宫体：约占90%宫颈：约占10%按肌瘤与子宫肌壁间关系肌壁间浆膜下黏膜下第一节第一节 子宫肌瘤（子宫肌瘤（Uterine myoma）肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤(intramural myoma)肌瘤位于子宫肌壁内，周围均被肌瘤位于子宫肌壁内，周围均被肌层包围。占肌层包围。占60一一70。浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤(subserous myoma)肌瘤向子宫浆膜面生长，由于宫肌瘤向子宫浆膜面生长，由于宫浆膜层覆盖，约占浆膜层覆盖，约占20。
3、粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤(subserous myoma)肌瘤向宫腔突出肿物表面仅由粘肌瘤向宫腔突出肿物表面仅由粘膜层覆盖，占膜层覆盖，占10一一15。第一节第一节 子宫肌瘤（子宫肌瘤（Uterine myoma）第一节第一节 子宫肌瘤（子宫肌瘤（Uterine myoma）病理病理1、巨检、巨检 多呈白色，质多呈白色，质硬，呈球形或结硬，呈球形或结节状，外有假包节状，外有假包膜，切面呈旋涡膜，切面呈旋涡状状 第一节第一节 子宫肌瘤（子宫肌瘤（Uterine myoma）2、镜检、镜检 肌瘤由皱纹状排列的平滑肌肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成。纤维相互交叉组成。细胞大小均匀细胞大小均匀 肌
4、细胞之间有不等量的纤维肌细胞之间有不等量的纤维结缔组织。结缔组织。核染色较深。核染色较深。第一节第一节 子宫肌瘤（子宫肌瘤（Uterine myoma）肌瘤变性肌瘤变性1、玻璃样变、玻璃样变(hyaline degeneration)最多见，切面呈苍白色，旋涡状结构消失最多见，切面呈苍白色，旋涡状结构消失，组织变，组织变软，为良性改变软，为良性改变2、囊性变、囊性变(cystiq degeneration)继发于玻璃样变，切面呈小囊腔，个别可融合成一继发于玻璃样变，切面呈小囊腔，个别可融合成一个大囊腔旋涡状结构消失，个大囊腔旋涡状结构消失，3、红色变、红色变(red degeneration)
5、多见于妊娠期或产褥期，切面呈红色，似生牛肉状，多见于妊娠期或产褥期，切面呈红色，似生牛肉状，旋涡状结构消失，患者主诉急性腹痛、发热，检查肌瘤旋涡状结构消失，患者主诉急性腹痛、发热，检查肌瘤迅速增大等。迅速增大等。4、肉瘤变、肉瘤变(sarcomatous change)肌癌恶变即为肉瘤变。肌癌恶变即为肉瘤变。发病率为发病率为0.4%-0.8%，多见于，多见于年龄较大妇女。切面呈灰黄色，年龄较大妇女。切面呈灰黄色，生鱼肉状，组织软、脆，可短生鱼肉状，组织软、脆，可短期内迅速增大，下腹部不适。期内迅速增大，下腹部不适。5、钙化、钙化(degeneration with caleificabon)多
6、见于蒂部狭小、血供多见于蒂部狭小、血供不足的浆膜下肌瘸及绝经后妇不足的浆膜下肌瘸及绝经后妇女的肌瘤。镜下见钙化区为层女的肌瘤。镜下见钙化区为层状沉积，呈圆形或不规则形，状沉积，呈圆形或不规则形，苏木索染色有探蓝色微细颗粒苏木索染色有探蓝色微细颗粒浸润。浸润。临床表现临床表现1、症状、症状月经改变月经改变 盆腔包快盆腔包快 压迫症状压迫症状 腹痛腹痛阴道分泌物增多阴道分泌物增多 不孕不孕 贫血贫血2、体征、体征 子宫增大、质硬，轮廓异常，或有明显结节突子宫增大、质硬，轮廓异常，或有明显结节突出于表面，或在宫颈外口看到突出的肌瘤，合并出于表面，或在宫颈外口看到突出的肌瘤，合并感染时可有恶臭阴道排液
7、感染时可有恶臭阴道排液 第一节第一节 子宫肌瘤（子宫肌瘤（Uterine myoma）诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断根据病史、临床表现、辅检（可采用根据病史、临床表现、辅检（可采用B型超声检查、型超声检查、宫腔镜检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影等）宫腔镜检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影等）1、妊娠子宫、妊娠子宫 2、卵巢肿瘤、卵巢肿瘤3、炎性包块、炎性包块4、子宫畸形、子宫畸形5、子宫腺肌病、子宫腺肌病第一节第一节 子宫肌瘤（子宫肌瘤（Uterine myoma）治疗治疗根据患者年龄、生育要根据患者年龄、生育要求、症状全面考虑求、症状全面考虑1、随访观察：、随访观察：肌瘤肌瘤小，无症状，尤其是小
8、，无症状，尤其是围绝经期患者，每围绝经期患者，每36个月随访一次个月随访一次第一节第一节 子宫肌瘤（子宫肌瘤（Uterine myoma）2、药物：、药物：肌瘤小于肌瘤小于2个月的妊娠子宫，症状较轻，近绝个月的妊娠子宫，症状较轻，近绝经年龄，全身状态较差不能耐受手术经年龄，全身状态较差不能耐受手术 （1）GnRH-a（促性腺激素释放激素类药物）：（促性腺激素释放激素类药物）：抑制抑制FSH和和LH分泌作用，降低雌二醇至绝经水平，借以缓分泌作用，降低雌二醇至绝经水平，借以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩。解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩。应用指针：应用指针：缩小肌瘤以利于妊娠缩小肌瘤以利于妊娠 术前治
9、疗控制症状，缩小贫血术前治疗控制症状，缩小贫血 术前应用缩小肌瘤，降低手术难度或使术前应用缩小肌瘤，降低手术难度或使阴式手术成为可能阴式手术成为可能 对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。避免手术。第一节第一节 子宫肌瘤（子宫肌瘤（Uterine myoma）2、药物：、药物：（2）其他药物：米非司酮）其他药物：米非司酮3、手术治疗：、手术治疗：适应症：适应症：第一节第一节 子宫肌瘤（子宫肌瘤（Uterine myoma）方式：方式：子宫切除术：肌瘤较大、症子宫切除术：肌瘤较大、症状明显、继发贫血、保守治状明显、继发贫血、保守治疗无效、不需保留生育功能疗
10、无效、不需保留生育功能肌瘤剔除术：肌瘤数目少、肌瘤剔除术：肌瘤数目少、要保留生育功能要保留生育功能阴道肌瘤切除术：蒂细长黏阴道肌瘤切除术：蒂细长黏膜下肌瘤膜下肌瘤第一节第一节 子宫肌瘤（子宫肌瘤（Uterine myoma）4、介入、介入第一节第一节 子宫肌瘤（子宫肌瘤（Uterine myoma）子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠 子宫肌瘤合并妊娠的发病率占肌瘤患者的子宫肌瘤合并妊娠的发病率占肌瘤患者的051，占妊娠的占妊娠的03一一O5。肌瘤合并妊娠的实际发病宰。肌瘤合并妊娠的实际发病宰远较上述数字高，因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中远较上述数字高，因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中易被忽
11、略。易被忽略。第一节第一节 子宫肌瘤（子宫肌瘤（Uterine myoma）子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠 妊娠合并子宫肌瘤对妊妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。粘娠、分娩均有影响。粘膜下肌瘤阻碍受精卵着膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产。较大床或致早期流产。较大肌壁问肌瘤合并妊娠时肌壁问肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔由于机械性阻碍或宫腔畸形也易流产。畸形也易流产。子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠 较大肌壁问肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔畸形也较大肌壁问肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔畸形也易流产。妊娠期子宫充血，组织水肿，平滑肌细胞肥大，易流产。妊娠期子宫充血，组织水肿，平滑
12、肌细胞肥大，肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。妊娠期肌瘤迅速增大可肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。妊娠期肌瘤迅速增大可发生红色变，出现剧烈腹痛伴恶心、呕吐，发热，白细胞发生红色变，出现剧烈腹痛伴恶心、呕吐，发热，白细胞计数升高。确诊后采用保守治疗，不作手术。浆膜下肌瘤计数升高。确诊后采用保守治疗，不作手术。浆膜下肌瘤可发生慢性或急性蒂扭转导致肌瘤坏死、感染、化脓等。可发生慢性或急性蒂扭转导致肌瘤坏死、感染、化脓等。较大肌瘤于妊娠期可使胎位异常，并发生胎儿宫内发育迟较大肌瘤于妊娠期可使胎位异常，并发生胎儿宫内发育迟缓、胎盘低置或前置等。缓、胎盘低置或前置等。前置胎盘前置胎盘子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并
13、妊娠 在分娩过程中可发生产道阻塞、胎先露部下降困在分娩过程中可发生产道阻塞、胎先露部下降困难造成难产。难造成难产。又可引起子宫收缩乏力而致产程延长、产后出血又可引起子宫收缩乏力而致产程延长、产后出血等。等。妊娠合并肌瘤者多能自然分娩，不需急于干妊娠合并肌瘤者多能自然分娩，不需急于干预但耍预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降可预但耍预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降可作剖宫产。作剖宫产。剖宫产时是否同时切除肌瘤或切除子宫，需根据剖宫产时是否同时切除肌瘤或切除子宫，需根据肌瘤大小、部位和患者情况决定。肌瘤大小、部位和患者情况决定。产褥期肌瘤易发生红色变，采用保守治疗，对症产褥期肌瘤易发生红色变，采用保守
14、治疗，对症处理后几乎均能白行缓解。处理后几乎均能白行缓解。第三十一章第三十一章 子宫肿瘤子宫肿瘤 Myoma of uterus第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌 子宫内膜癌是指发生在子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，子宫内膜癌是指发生在子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最为常见。以来源于子宫内膜腺体的腺癌最为常见。为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，占女性恶性肿瘤为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，占女性恶性肿瘤7%，占女性生殖道恶性肿瘤，占女性生殖道恶性肿瘤20%-30%。病因不十分清楚。目前认为可能有两种发病类型。病因不十分清楚。目前认为可能有两种发病类型。1.雌激素依赖型
15、：雌激素依赖型：在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生症（单纯型或是复杂型，伴或不伴不典型增生），甚生症（单纯型或是复杂型，伴或不伴不典型增生），甚至癌变。至癌变。临床上常见于无排卵性疾病（无排卵性功血、多囊卵巢临床上常见于无排卵性疾病（无排卵性功血、多囊卵巢综合征），分泌雌激素的恶性肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡综合征），分泌雌激素的恶性肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤），长期服用雌激素的绝经后妇女以及长期服膜细胞瘤），长期服用雌激素的绝经后妇女以及长期服用他莫昔芬的妇女用他莫昔芬的妇女第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌发病相关因素：发病相关
16、因素：1.雌激素依赖型：雌激素依赖型：这种类型占子宫内膜癌的大多数，均为子宫内膜样腺癌，这种类型占子宫内膜癌的大多数，均为子宫内膜样腺癌，肿瘤分化较好，雌孕激素受体阳性率高，预后好。肿瘤分化较好，雌孕激素受体阳性率高，预后好。患者较年轻，常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不患者较年轻，常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟。育及绝经延迟。约约20%内膜癌患者有家族史。内膜癌患者有家族史。第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌1.巨检巨检弥漫型：弥漫型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，并子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，并突向宫腔，常伴有出血、坏死，较少有肌
17、层浸润突向宫腔，常伴有出血、坏死，较少有肌层浸润。晚期癌灶可侵及肌层或宫颈，若堵塞宫颈管可引晚期癌灶可侵及肌层或宫颈，若堵塞宫颈管可引起宫腔积脓。起宫腔积脓。局限型：局限型：多见于宫腔底部或宫角部，癌灶小，呈多见于宫腔底部或宫角部，癌灶小，呈息肉状或菜花状，易浸润肌层。息肉状或菜花状，易浸润肌层。内膜样腺癌：内膜样腺癌：占占80%-90%。癌细胞异形性明显，核大、。癌细胞异形性明显，核大、不规则、深然，核分裂活跃，分化差的腺癌腺体少，腺不规则、深然，核分裂活跃，分化差的腺癌腺体少，腺结构消失，成实行癌块。结构消失，成实行癌块。分化程度：分化程度：I级级 （高分化）（高分化）II级级 （中分化）
18、（中分化）III级级 （低分化）（低分化）第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌伴鳞状上皮分化：腺角化癌腺角化癌 鳞腺癌鳞腺癌 腺癌伴鳞状上皮不典型增生腺癌伴鳞状上皮不典型增生浆液性腺癌：浆液性腺癌：透明细胞癌：透明细胞癌：恶性程度高，易早期转移。恶性程度高，易早期转移。第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌转移途径：转移途径：生生长缓慢，转移较晚长缓慢，转移较晚1.直接蔓延直接蔓延2.淋巴转移淋巴转移3.血行转移血行转移第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌分期分期分期分期肿瘤范围肿瘤范围 期期癌癌局限于宫体局限于宫体 A癌癌局限在子宫内膜局限在
19、子宫内膜 B侵犯肌层侵犯肌层1/2 C侵犯肌层侵犯肌层1/2期期癌癌扩散至宫颈，但未超越子宫扩散至宫颈，但未超越子宫 A仅仅累及宫颈管腺体累及宫颈管腺体 B浸润宫颈间质浸润宫颈间质 子宫内膜癌手术子宫内膜癌手术病理分期（病理分期（FIGOFIGO，20002000）分期分期肿瘤范围肿瘤范围 期期癌癌局部或（和）区域转移局部或（和）区域转移 A癌癌浸润至浆膜或（和）附件，或腹水含浸润至浆膜或（和）附件，或腹水含癌细胞，或腹腔冲洗液阳性癌细胞，或腹腔冲洗液阳性 B癌癌扩散至阴道扩散至阴道 C癌癌转移至盆腔或（和）腹主动脉旁淋巴转移至盆腔或（和）腹主动脉旁淋巴结结 A癌浸犯癌浸犯膀胱粘膜或（和）直肠
20、粘膜膀胱粘膜或（和）直肠粘膜 B远处转移，包括腹腔内其他淋巴结转移远处转移，包括腹腔内其他淋巴结转移 子宫内膜癌手术子宫内膜癌手术病理分期（病理分期（FIGOFIGO，20002000）手术病理分期（手术病理分期（FIGO 1988)第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌临床表现：临床表现：1.症状：症状：阴道流血：绝经后阴道流血阴道流血：绝经后阴道流血阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物疼痛：仅发生晚期（侵犯盆底疼痛：仅发生晚期（侵犯盆底N）全身症状：恶病质，贫血，消瘦全身症状：恶病质，贫血，消瘦 第二节第二节 子宫内膜癌子宫
21、内膜癌2、体征：、体征：早期可无异常发现早期可无异常发现 晚期可有子宫明显增大晚期可有子宫明显增大 合并宫腔积脓时可有触痛合并宫腔积脓时可有触痛 宫颈管内偶有癌组织物脱出，触之易出血宫颈管内偶有癌组织物脱出，触之易出血 病灶向周围浸润，子宫固定扪及不规则结节状肿块病灶向周围浸润，子宫固定扪及不规则结节状肿块第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌诊断诊断1、根据病史及体征：、根据病史及体征：有子宫内膜癌发病高危因素者，如肥胖、不育、绝经延迟有子宫内膜癌发病高危因素者，如肥胖、不育、绝经延迟等等 有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者 有乳癌、子宫
22、内膜癌家族史者有乳癌、子宫内膜癌家族史者2、B型超声：型超声：形态不规则，宫腔线消失，有时见肌层内不规形态不规则，宫腔线消失，有时见肌层内不规则的回声紊乱区，边界不清。则的回声紊乱区，边界不清。第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌3、分段诊刮：、分段诊刮：宫体癌的重要辅助诊断方法宫体癌的重要辅助诊断方法第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌4、宫腔镜：、宫腔镜：直接看见子宫内膜直接看见子宫内膜的变化。的变化。5、其他辅助检查方法、其他辅助检查方法：细胞学细胞学检查，检查，CA125、CT、MRI、淋巴造影。淋巴造影。第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌鉴别诊断鉴别诊断1.绝经过渡期阴道流血绝经过渡期阴
23、道流血2.萎缩性阴道炎萎缩性阴道炎3.子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉4.宫颈管癌、子宫肉瘤及输卵管癌宫颈管癌、子宫肉瘤及输卵管癌第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌治疗治疗 第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌 早期：手术为主，按手术早期：手术为主，按手术-病理分期的结果及存在的复发高病理分期的结果及存在的复发高危因素选择辅助化疗危因素选择辅助化疗 晚期：手术晚期：手术+放射放射+药物等综合治疗药物等综合治疗1.手术治疗：手术治疗：I期：腹式筋膜外子宫切除期：腹式筋膜外子宫切除+双侧附件切除。双侧附件切除。II期：改良根治子宫切除期：改良根治子宫切除+双侧附件切双侧附件切+盆腔及
24、腹主动脉旁淋盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。巴结切除术。III、IV：肿瘤细胞减灭手术：肿瘤细胞减灭手术2.放疗放疗3.化疗：适用于晚期不能手术或治疗后复发。化疗：适用于晚期不能手术或治疗后复发。4.孕激素治疗孕激素治疗第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌预后预后1.癌瘤生物学恶性程度及病变范围癌瘤生物学恶性程度及病变范围病理类型病理类型组织性分级组织性分级肌层浸润深度肌层浸润深度淋巴转移淋巴转移自宫外病灶自宫外病灶2.患者全身状况患者全身状况3.治疗方案的选择治疗方案的选择第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌随访随访1、随访时间：术后、随访时间：术后2-3年内，每年内，每3个月一次；个月一次；3年
25、后年后6个月一个月一次，次，5年后每年一次。年后每年一次。2、随访内容：详细询问病史、盆腔检查、阴道细胞学图片、随访内容：详细询问病史、盆腔检查、阴道细胞学图片检查、胸片、检查、胸片、CA125。必要时可选用。必要时可选用CT、MRI等。等。第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌预防预防1.普及防癌知识，定期体检普及防癌知识，定期体检2.重视绝经后妇女阴道流血和绝经过渡期妇女月经紊乱的重视绝经后妇女阴道流血和绝经过渡期妇女月经紊乱的诊治诊治3.正确掌握雌激素应用指针及方法正确掌握雌激素应用指针及方法4.对有高危因素的人群，应密切随访或监测对有高危因素的人群，应密切随访或监测第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌
