1、血栓与止血检测血栓与止血检测温州医科大学附属第二医院温州医科大学附属第二医院医学检验中心医学检验中心第三章 血栓与止血检测导导 言言v在生理条件下，人体内存在着止血和凝血系统与抗凝在生理条件下，人体内存在着止血和凝血系统与抗凝血和纤维蛋白溶解（纤溶）系统，相互制约，但处于血和纤维蛋白溶解（纤溶）系统，相互制约，但处于动态平衡状态，以维持血管内的血液不断循环流动，动态平衡状态，以维持血管内的血液不断循环流动，因此即使血管局部有轻微损伤，既不会出血不止，也因此即使血管局部有轻微损伤，既不会出血不止，也不会因局部止血而发生广泛血栓或栓塞，在病理情况不会因局部止血而发生广泛血栓或栓塞，在病理情况下无论
2、哪一系统的作用发生异常，都可能导致出血或下无论哪一系统的作用发生异常，都可能导致出血或血栓形成。血栓形成。止血和凝止血和凝血系统血系统抗凝和纤抗凝和纤溶系统溶系统导导 言言Case 1第三章 血栓与止血检测a pathological activation of coagulation mechanisms that happens in response to a variety of diseasesthe massive,ongoing activation of coagulation may result in depletion of platelets and coagulati
3、on factors,which may cause bleeding.a timely and reliable diagnosisDisseminated Intravascular Coagulation(DIC)弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血第三章 血栓与止血检测第一节第一节 基础理论基础理论（止血、凝血和纤溶机制）（止血、凝血和纤溶机制）1.Hemorrhage(Bleeding)2.Hemostasis(White Thrombus)3.Coagulation(Red Thrombus)Bleeding and Clotting-14.Restoration 5.Hemostas
4、is(White Thrombus)6.Restoration Bleeding and Clotting-2第三章 血栓与止血检测第一节第一节 基础理论（止血、凝血和纤溶机制）基础理论（止血、凝血和纤溶机制）一一.止血机制：止血机制：机体的正常止血，主要依赖于完整的机体的正常止血，主要依赖于完整的血管壁血管壁结构和功能，有效的结构和功能，有效的血小板血小板质质量和数量，正常的血浆量和数量，正常的血浆凝血因子凝血因子活性活性及健全的神经体液调节。及健全的神经体液调节。第三章 血栓与止血检测止血机制示意简图：止血机制示意简图：v血血神经轴突反射神经轴突反射 血管收缩血管收缩 血流减慢血流减慢 初
5、期止血血栓初期止血血栓v管管体液因素作用体液因素作用v壁壁 PLT粘附、聚集、释放粘附、聚集、释放血小板血栓血小板血栓v损损胶原暴露胶原暴露 激活内源性凝血途径激活内源性凝血途径v伤伤组织因子释放组织因子释放激活外源性凝血途径激活外源性凝血途径 凝血酶凝血酶 纤维蛋纤维蛋v 白沉积白沉积 二期止血血二期止血血栓栓 第三章 血栓与止血检测二二.凝血机制：凝血机制：v血液由液体状态变为凝胶状态称为血液凝固，这血液由液体状态变为凝胶状态称为血液凝固，这一过程分为三条途径两个系统。一过程分为三条途径两个系统。凝血因子：凝血因子包括凝血因子：凝血因子包括12个经典的凝血因子个经典的凝血因子（因子（因子
6、X，除因子，除因子）以及激肽系统的）以及激肽系统的激肽释放酶原（激肽释放酶原（PK)和高分子激肽原（和高分子激肽原（HMWK)(*依依K因子：因子因子：因子、）第三章 血栓与止血检测The coagulation cascade(依依K因子：因子因子：因子、）编号编号同义名同义名纤维蛋白原（纤维蛋白原（fibrinogen）凝血酶原凝血酶原(prothrombin)组织凝血激素组织凝血激素(tissuethromboplastin)Ca2+前加速素前加速素(proaccelerin)前转变素前转变素(proconvertin)抗血友病因子抗血友病因子(antihemophilicfactor,
7、AHF)血浆凝血激酶血浆凝血激酶(plasmathromboplastincomponent,PTC)Stuart-Prower因子因子血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质(plasmathromboplastinantecedent,PTA)接触因子接触因子(contactfactor)纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子(fibrin-stabilizingfactor)第三章 血栓与止血检测三三.抗凝系统：抗凝系统：q细胞抗凝作用细胞抗凝作用q体液抗凝作用：体液抗凝作用：vAT-：体内最主要的生理抗凝活性物质。：体内最主要的生理抗凝活性物质。v蛋白蛋白C和蛋白和蛋白S系统。系统。四四.纤溶系统纤
8、溶系统第三章 血栓与止血检测第二节第二节 血栓与止血检测血栓与止血检测v机体的止血与凝血过程牵涉到多个系统的多个机体的止血与凝血过程牵涉到多个系统的多个环节，因此相关的检测项目也及其复杂。环节，因此相关的检测项目也及其复杂。v其中最基本也是最重要的检测是一些筛选试验。其中最基本也是最重要的检测是一些筛选试验。v通过筛选试验，可以大致明确止、凝血障碍的通过筛选试验，可以大致明确止、凝血障碍的相关环节，在筛选试验的基础之上再选作确诊相关环节，在筛选试验的基础之上再选作确诊试验。试验。第三章 血栓与止血检测 1.出血时间测定出血时间测定 原理原理刺破刺破皮肤毛细血管后，从血液自然皮肤毛细血管后，从血
9、液自然流流出到自然停止出到自然停止所需的时间，称为出血所需的时间，称为出血时间时间测定（测定（BT BT）。）。BT BT 测定受血测定受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响，而受血细血管之间相互作用的影响，而受血浆凝血浆凝血因子含量及活因子含量及活性作用影响较小。性作用影响较小。方法方法 目前目前WHOWHO推荐用模板法或出血时间测定器法。传统推荐用模板法或出血时间测定器法。传统方法有方法有 Duke Duke法法（已弃用）。（已弃用）。一一.血管壁检测血管壁检测第三章 血栓与止血检测2 Templat
10、e Bleeding Time,TBT第三章 血栓与止血检测临床意义临床意义 BT延长延长 见于：见于：血小板数量异常：原发性血小板数量异常：原发性和继发性和继发性血小板减少血小板减少性性紫癜紫癜。血小板功能血小板功能异常异常：先天性血小板病如血小板无力症；：先天性血小板病如血小板无力症；巨巨血小板综合征；血小板综合征；获得性血小板病如药物引起的血小板病。获得性血小板病如药物引起的血小板病。缺乏血浆某些因子，如缺乏血浆某些因子，如血管性血友病（血管性血友病（VWDVWD）；DICDIC。血管异常血管异常，如，如遗传性出血性毛细血管扩张症等。遗传性出血性毛细血管扩张症等。药物干扰：如服用药物干扰
11、：如服用阿司匹林阿司匹林、潘生丁等。、潘生丁等。第三章 血栓与止血检测一一.血管壁检测血管壁检测2.2.毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验(毛细血管抵抗力试验、束毛细血管抵抗力试验、束臂试验，臂试验，CRT)CRT)原理原理 在上臂给静脉及毛细血管外加在上臂给静脉及毛细血管外加“标准压力标准压力”、增加、增加血管负荷，观察前臂一定范围内皮肤出血点数量的方法。血管负荷，观察前臂一定范围内皮肤出血点数量的方法。主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。参考值参考值 阳性：男性阳性：男性5个出血点；女性个出血点；女性10个出血点。个出血点。第三
12、章 血栓与止血检测 临床意义临床意义 a.a.病理性病理性CRTCRT阳性见于：阳性见于：p 毛细血管壁有缺陷的疾病：如遗传性出血性毛细血毛细血管壁有缺陷的疾病：如遗传性出血性毛细血管扩张症，本试验较有价值；过敏性紫癜等。管扩张症，本试验较有价值；过敏性紫癜等。p 血小板数量和功能异常：血小板数量和功能异常：ITPITP、血小板无力症等；、血小板无力症等；p 血管性血友病（血管性血友病（vWDvWD）b.b.少数正常人少数正常人CRTCRT可呈阳性，尤其是妇女。因此可呈阳性，尤其是妇女。因此CRTCRT临临床价值有限。床价值有限。第三章 血栓与止血检测第三章 血栓与止血检测血小板功能检测：粘附
13、、聚集试验血小板功能检测：粘附、聚集试验 临床意义临床意义 PLTPLT粘附、聚集功能降低常见于粘附、聚集功能降低常见于PLTPLT无力症、无力症、vWDvWD、骨髓增生异常综合征等。、骨髓增生异常综合征等。升高常见于一些高凝状态的疾病：如心梗、脑升高常见于一些高凝状态的疾病：如心梗、脑梗、静脉血栓形成等。梗、静脉血栓形成等。二二.血小板检测血小板检测第三章 血栓与止血检测三三.凝血功能检查凝血功能检查 1.活化部分凝血活酶时间测定活化部分凝血活酶时间测定（activated partial thromboplastin time，APTT）内源凝血系统的筛选试验内源凝血系统的筛选试验 第三章
14、 血栓与止血检测原理原理 在抗凝血浆中，加入足量的活化接触因子激活剂和部分凝血活酶（代在抗凝血浆中，加入足量的活化接触因子激活剂和部分凝血活酶（代替血小板的磷脂），再加入适量的钙离子即可满足内源性凝血的全部替血小板的磷脂），再加入适量的钙离子即可满足内源性凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶条件。从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间。时间。APTT的长短反映了血浆中内源凝血系统凝血因子的长短反映了血浆中内源凝血系统凝血因子、PKPK、HMWKHMWK及共同途径中凝血酶原及共同途径中凝血酶原、纤维蛋白原、纤维蛋白原和因子和因子、的水的水平。
15、是目前最常用的敏感的平。是目前最常用的敏感的检查内源凝血系统是否正常的筛选试验。检查内源凝血系统是否正常的筛选试验。参考值参考值3143s，超过正常对照超过正常对照10s以上即为异常以上即为异常第三章 血栓与止血检测临床意义 APTT APTT延长：延长：APTTAPTT是是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验。p 主要用于发现轻型的血友病。可检出因子主要用于发现轻型的血友病。可检出因子：C C水平低于水平低于25%25%甲型血友病。甲型血友病。p 结果延长也见于因子结果延长也见于因子（血友病乙）、（血友病乙）、和和缺乏症；缺乏症；p 当共同途径的凝血酶原、纤维蛋白
16、原及因子当共同途径的凝血酶原、纤维蛋白原及因子、缺乏时缺乏时也可延长，但敏感性略差；也可延长，但敏感性略差；p 血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高时；血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高时；p 其它尚有肝病、其它尚有肝病、DICDIC、大量输入库存血等。、大量输入库存血等。第三章 血栓与止血检测APTTAPTT缩短：缩短：见于见于DICDIC，血栓前状态及血栓性疾病等。，血栓前状态及血栓性疾病等。第三章 血栓与止血检测肝素治疗监护：肝素治疗监护：由于由于APTTAPTT对肝素的高敏感性，目前对肝素的高敏感性，目前广泛用在普广泛用在普通肝素抗凝治疗监护中。一般在肝素治疗期间，通肝素抗凝
17、治疗监护中。一般在肝素治疗期间，APTTAPTT维持在正常对照的维持在正常对照的1.51.52.52.5倍为宜倍为宜。对于。对于低分子量肝素，低分子量肝素，APTTAPTT不敏感。不敏感。第三章 血栓与止血检测2.2.血浆凝血酶原时间测定（血浆凝血酶原时间测定（prothrombin timeprothrombin time，PT)PT)-外源凝血系统的筛选试验外源凝血系统的筛选试验 第三章 血栓与止血检测 原理原理 在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝血活酶（组在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝血活酶（组织因子，织因子，TF）和适量的钙离子，即可满足外源凝）和适量的钙离子，即可满足外源凝血的全部条
18、件。从加入钙离子到血浆凝固所需的血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即称为血浆凝血酶原时间。时间即称为血浆凝血酶原时间。PT的长短反映了的长短反映了血浆中凝血酶原（因子血浆中凝血酶原（因子）纤维蛋白原（因子）纤维蛋白原（因子）和因子和因子、的水平的水平。第三章 血栓与止血检测参考值参考值 凝血酶原时间：凝血酶原时间：1113s，超过正常对照超过正常对照3s3s以上为异常。以上为异常。凝血酶原比值（凝血酶原比值（PTR)PTR)：被检血浆的凝血酶原时间被检血浆的凝血酶原时间/正常血浆的凝血酶原时间。正常血浆的凝血酶原时间。国际标准化比值国际标准化比值（INR):即即PTRISI，ISI
19、为国际灵敏度指数。为国际灵敏度指数。第三章 血栓与止血检测v引入引入INR的原因的原因 组织凝血活酶试剂质量是影响组织凝血活酶试剂质量是影响PT测定准确性最重要的因素测定准确性最重要的因素之一。组织凝血活酶的不同来源，不同制备方法，使各实之一。组织凝血活酶的不同来源，不同制备方法，使各实验室之间及每批试剂之间验室之间及每批试剂之间PT测定的结果差异大，可比性差，测定的结果差异大，可比性差，特别影响对口服抗凝剂患者治疗效果的判断。因此引入特别影响对口服抗凝剂患者治疗效果的判断。因此引入ISIISI及及INRINR的概念，的概念，ISIISI为所用凝血活酶试剂利用标准品的凝血为所用凝血活酶试剂利用
20、标准品的凝血活酶进行校正而得出的，活酶进行校正而得出的，致使每个实验室及每批试剂所测致使每个实验室及每批试剂所测的的INRINR具有可比性具有可比性。WHOWHO等规定口服抗凝剂的患者必须使用等规定口服抗凝剂的患者必须使用INRINR作为作为PT结果报告形式，并用以为抗凝治疗监护的指标结果报告形式，并用以为抗凝治疗监护的指标。第三章 血栓与止血检测临床意义临床意义PTPT延长延长：a.a.先天性因子先天性因子、减少及纤维蛋白原减少及纤维蛋白原的缺乏（低或无纤维蛋白血症）；的缺乏（低或无纤维蛋白血症）；b.b.获得性凝血因子缺乏，如获得性凝血因子缺乏，如DICDIC、原发性纤溶亢进、原发性纤溶亢
21、进症、维生素症、维生素K K缺乏缺乏、严重肝病等。、严重肝病等。PTPT缩短常见于血液高凝状态：缩短常见于血液高凝状态：DICDIC早期、心梗、早期、心梗、脑梗、静脉血栓形成、口服避孕药等。脑梗、静脉血栓形成、口服避孕药等。第三章 血栓与止血检测口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝剂口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝剂双香刀豆素（华法令）的病人常用双香刀豆素（华法令）的病人常用INRINR为为2-2-4 4时为抗凝治疗的合适范围（中国人一般维时为抗凝治疗的合适范围（中国人一般维持在持在INR2-2.5)INR2-2.5)。第三章 血栓与止血检测卫生部卫医发卫生部卫医发2000412号文件号文件一
22、、停止使用出血时间测定项目的一、停止使用出血时间测定项目的Duke法，但出血时间的检法，但出血时间的检验项目不废除。若临床怀疑血管壁异常所致出血性疾病时验项目不废除。若临床怀疑血管壁异常所致出血性疾病时（如血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等），可使用（如血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等），可使用出血时间测定器法检测出血时间。出血时间测定器法检测出血时间。二、停止使用凝血时间测定玻片法和毛细血管法，用活化部分二、停止使用凝血时间测定玻片法和毛细血管法，用活化部分凝血活酶时间（凝血活酶时间（aPTT）或全血凝固时间（）或全血凝固时间（CT，试管法）测，试管法）测定进行替代。定进行替代。三
23、、停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，三、停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，用活化部分凝血活酶时间（用活化部分凝血活酶时间（aPTT）、血浆凝血酶）、血浆凝血酶原时间（原时间（PT）和血小板计数（）和血小板计数（PLT）联合检测取代）联合检测取代，如临床有出血史时另加出血时间测定器法进行出血如临床有出血史时另加出血时间测定器法进行出血时间检测。时间检测。第三章 血栓与止血检测四四.纤溶功能检查纤溶功能检查1.血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）试验）原理原理纤维蛋白原在凝血酶作用下释放出纤维蛋白原在凝血酶作用下释放出A肽和肽和B肽后转变成纤维蛋白单体
24、（肽后转变成纤维蛋白单体（FM)FM)，FM具有自行具有自行聚合呈肉眼可见的纤维絮状或胶冻状的特性。如聚合呈肉眼可见的纤维絮状或胶冻状的特性。如发生继发纤溶时，存在纤维蛋白降解产物发生继发纤溶时，存在纤维蛋白降解产物FbDP，可与可与FM形成可溶性复合物，而硫酸鱼精蛋白具形成可溶性复合物，而硫酸鱼精蛋白具有解离析出有解离析出FM的能力，的能力，FM自行聚合形成肉眼可自行聚合形成肉眼可见的纤维状物，称为见的纤维状物，称为3P试验阳性。试验阳性。第三章 血栓与止血检测临床意义临床意义 3P3P试验阳性主要说明体内凝血酶的生成，并已激活试验阳性主要说明体内凝血酶的生成，并已激活了纤溶系统。因此在了纤
25、溶系统。因此在DICDIC阳性是明显的，同样阳性是明显的，同样 ，在，在创伤、大手术后、上消出血等的病人阳性是可能的。创伤、大手术后、上消出血等的病人阳性是可能的。而原发性纤溶症、而原发性纤溶症、DICDIC晚期及正常人则晚期及正常人则3P3P阴性。阴性。v3P3P试验是早年诊断试验是早年诊断DICDIC较特异的指标，但其假阴性和较特异的指标，但其假阴性和假阳性是非常多的，目前建议用假阳性是非常多的，目前建议用血浆血浆D-D-二聚体二聚体来代替来代替3P3P试验。试验。第三章 血栓与止血检测2.FDP与D-二聚体测定FDP是纤维蛋白原（是纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白）和纤维蛋白（Fb）被纤溶
26、酶降解产物的总称。）被纤溶酶降解产物的总称。D-二聚体是交联的纤维蛋白在纤溶酶降解二聚体是交联的纤维蛋白在纤溶酶降解下产生的下产生的FDP的一个成分，是目前认为的一个成分，是目前认为DIC实验诊断中一个特异性较强的指标。实验诊断中一个特异性较强的指标。第三章 血栓与止血检测 第三章 血栓与止血检测临床意义临床意义 体内总体内总FDPFDP升高是体内纤溶亢进的升高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发和继发纤溶。标志，但不能鉴别原发和继发纤溶。而而D-D-二聚体是继发纤溶的标志。二聚体是继发纤溶的标志。第三章 血栓与止血检测vAPTT:138.8svPT:21.8svTT:MaxvFiB:1.34 g/L 2-4vD二聚体：13.68 ug/mL 0-0.5第三章 血栓与止血检测第三节第三节 检测项目的合理选择和应用检测项目的合理选择和应用筛选试验的选择：筛选试验的选择：一期一期止血缺陷：血小板计数（止血缺陷：血小板计数（PLT）、）、出血时间（出血时间（BT）二期止血缺陷二期止血缺陷：APTT、PT 纤维蛋白溶解综合征纤维蛋白溶解综合征（纤溶亢进）：（纤溶亢进）：FDP、D-二聚体二聚体第三章 血栓与止血检测
