1、癫痫癫痫 持续状态持续状态 刘丽英 主任医师概概 述述 癫痫持续状态又称癫痫状态癫痫持续状态又称癫痫状态 是指频繁而持续的癫痫发作，形成一种固定而持久的状态，发作间歇期意识不完全恢复，或一次癫痫发作持续30分钟以上。癫痫持续状态的发生率占癫痫病人的2.66，是神经科危急病症之一，应予重视。癫痫持续状态的类型癫痫持续状态的类型 任何类型的癫痫发作均可表现为持续状态。一般分为两大类两大类 一、惊厥性癫痫持续状态，常见的一、惊厥性癫痫持续状态，常见的有有 1.1.全身强直阵挛发作状态全身强直阵挛发作状态 或称大发作持续状态或称大发作持续状态 表现表现为频繁的大发作反复发作，一次紧接着一次，间歇期意识
2、不能完全恢复，发作可持续几小时至数天。发作可由局限性发作发展而来，也可一开始即为大发作。这是最常见的一种癫痫持续状态，也是最需要积极抢救的类型，因常可导致呼吸循环衰竭，电解质紊乱或继发感染而死亡。此型多见于急性脑损害，如脑炎、脑膜炎、脑软化、头外伤、脑缺氧或由于慢性癫痫，代谢紊乱，脑梗塞，颅内占位病变，或由于突然停用抗癫痫药所致。2.2.强直性发作状态强直性发作状态 发生于儿童及少年的小发作变异型(即LennoxGastaut综合征)，此型较为少见，发作每小时多次且可持续数天到数十天，意识障碍轻。3.3.肌阵挛性癫痫状态肌阵挛性癫痫状态 连续发作肌阵挛，持续数小时至数天，常无意识障碍。4.4.
3、单侧性阵挛性发作状态单侧性阵挛性发作状态 多见于幼儿，常伴偏瘫，发作不及时控制，可导致严重损害。5.5.单纯部分性发作状态单纯部分性发作状态 发作可分为运动、体感、特殊感觉、植物神经症状，精神症状或合并数种。发作时无意识障碍。6.6.婴儿痉挛症持续状态婴儿痉挛症持续状态 表现为反复多次的婴儿痉挛症的抽搐发作。有意识障碍。7.7.微细全身性惊厥性持续状态微细全身性惊厥性持续状态 表现为微细的运动，或可局限于一侧，有频发的眨眼及眼球震颤，意识障碍显著，多见于严重脑病或脑结构损害。二、非惊厥性癫痫持续状态二、非惊厥性癫痫持续状态 1.1.小发作状态小发作状态(或称失神状态或称失神状态)多见于儿童，也
4、可见于成人。表现为各种程度的意识模糊，从单纯的思维缓慢至昏睡或嗜睡，呼之不应或可回答简单问题或如梦游状态。发作可持续几小时至数天或数月，多数可自行终止，预后良好，但有复发倾向。脑电图脑电图见双侧同步持续的l4Hz，棘慢波。2 2复杂部分性发作状态复杂部分性发作状态 或称颞叶癫痫持续状态或称颞叶癫痫持续状态 表现表现为长时间的自动症，奔跑性发作或急性精神病症状，有时与小发作状态难以区别，正确的诊断有赖于脑电图可见颞区的棘波或棘慢波或呈持续性阵发性慢活动。癫痫持续状态的癫痫持续状态的病因与诱因病因与诱因 癫痫持续状态中，症状性癫痫与原发性癫痫的比例为2:l，文献中亦有报道症状性癫痫占6188。在症
5、状性癫痫中最常见的病因最常见的病因是颅内感染，其次其次是脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、脑萎缩、代谢性脑病、脑发育不全等。在我国东北、华北地区由脑囊虫病所引起的较为常见。诱因中诱因中以突然停药、换药、药物减量为多见，其次，是感染(包括全身感染，颅内感染)、疲劳、饮酒或戒酒，代谢障碍(低钙、低血糖、低钠)及妊娠等。在癫痫持续状态的病因分析中在癫痫持续状态的病因分析中 颅内感染占首位，其次，为脑血管病(包括脑血管畸形在内)，再其次，为脑外伤、脑肿瘤、脑发育不全、脑寄生虫病。在诱因中在诱因中突然停药或减量占首位，其次，是全身性感染、过度劳累及精神因素等。全身强直全身强直阵挛性癫痫阵挛性癫痫持续状态的持续状
6、态的危险性及预后危险性及预后 在上述各种临床类型中，本型的危险性最大，有人观察到在发作后头几分钟内已存在有分子水平的细胞损害。持续发作20分钟后各种酶、神经递质、氨基酸等有关化合物迅速变化，血浆和脑脊液中5环磷腺苷、钙调素、乙酰胆碱、去甲肾上腺素、血清素、花生四烯酸、前列腺素及白三烯等含量明显增高，而氨基丁酸明显下降，导致脑水肿甚至脑细胞死亡。因此对持续状态的控制控制应不要超过20分钟的转折期，如果超过60分钟以上，则海马、杏仁核、丘脑、大脑皮质及小脑均可产生永久性细胞损害，而且还可并发代谢性酸中毒，颅内压增高，高热、脱水、低血压等心、肝、脑、肺、肾多脏器衰竭。持续状态在1.5小时以内者，经积
7、极抢救后可不留神经系统后遗症，若在10小时得到控制，往往留下有不同程度的神经系统后遗症。超过13小时以上者，死亡率较高。本型预后不好，死亡率在637。国内数组共310例统计，死亡率为21.3。死亡原因依次为肺部感染，脑水肿，呼吸循环衰竭，心源性休克，尿毒症等。癫痫持续状态的癫痫持续状态的治疗治疗 一、治疗原则一、治疗原则 1.1.尽快控制发作尽快控制发作 选用强有力足量的抗癫痫药物，争取在发作后l1.5小时内及时控制发作。2.2.抽搐控制后抽搐控制后 应立即给予维持剂量，清醒后改口服抗癫痫药物。3.3.维持生命功能维持生命功能 预防及治疗并发症，避免发生脑水肿，酸中毒，肺部感染，呼吸循环衰竭等
8、。4.4.寻找病因寻找病因 进行病因治疗。二、药物的选择二、药物的选择 控制持续状态发作的理想药物理想药物应该具备以下条件 抗惊厥力强。抗惊厥力强。能作静脉注射。能作静脉注射。起效快，能迅速进入脑，作起效快，能迅速进入脑，作用时间长。用时间长。无循环，呼吸抑制作用，意无循环，呼吸抑制作用，意识抑制作用及全身副作用。识抑制作用及全身副作用。但是目前尚无这样理想的药物。较为合适的药物选择如下 1.1.安定安定 是目前公认的首选药物，其优优点是作用快点是作用快，13分钟内即可生效，静脉注射l020mg后(速度5mg分)，约33患者在3分钟内停止抽搐，80在5分钟内停止发作。但是安定静脉注射后半衰期甚
9、短(0.54小时)，注射3060分钟后其血药浓度下降50以上，停药后常有复发。此时应再给安定l020mg静注，可反复23次。为了维持疗效，有时可用安定50lOOmg，稀释于生理盐水500m1中缓慢滴注(成人24小时内安定总量不超过lOOmg为宜)，在注射安定过程中要密切注意呼吸抑制及血压下降。为了弥补安定的失效较快的缺点，我们亦常补以长效药物，如苯巴比妥钠0.2肌注或苯妥因钠500l000mg作静脉滴注以延长疗效。2.2.氯羟安定氯羟安定(Lorazepam)其抑制惊厥能力比安定大5倍，作用时间亦较安定长34倍，半衰期为l216小时，静脉注射45mg后80l00的病人在23分钟后发作停止，50
10、的病人平均作用时间可达l天以上，对呼吸的抑制作用和安定一样。这是较为理想的药物，但至今国内尚未生产。3.3.氯硝安定氯硝安定(Clonazepam)其抗惊厥作用亦比安定强5倍，半衰期为2232小时，1次静注l4mg后，60的患者可控制长达24小时，对心脏和呼吸的抑制作用也与安定相近，此为一种较理想的药物。4.4.阿米妥钠或硫喷妥钠阿米妥钠或硫喷妥钠 是快效的巴比妥类药物，静脉注射见效快，成人剂量为0.250.5g，溶于lOml注射用水中，按每分钟lml的速度静脉缓慢注射，直至发作停止，未注完的药物可作肌注，以延长疗效。此药有较强的抑制呼吸作用，注射速度宜慢，注射过程中应密切观察呼吸情况。发作控
11、制后，应改用苯巴比妥钠0.2，每812小时肌肉注射一次。5 5苯巴比妥钠苯巴比妥钠 由于此药在肌注后须2060分钟后才能使脑内药浓度达到高峰，因此目前只用于在安定静注控制发作后，作为延长疗效之用。成人剂量为510mg公斤次。6.6.水合氯醛水合氯醛23g或副醛副醛810ml。作保留灌肠。或用副醛58ml溶于新鲜配制的l0生理盐水中缓慢静注(速度每分钟为lml)或用副醛510ml，作深部肌肉注射，以后每30分钟可重复肌注一次，直至发作停止。副醛的抗惊厥作用强，亦较安全，唯此药刺激性强，奇臭，可使呼吸道分泌物增多，引起剧咳。7.7.氯甲噻唑氯甲噻唑 对顽固性癫痫持续状态应用氯甲噻唑有效。但本药半衰
12、期很短(仅46分钟)，因此以静脉连续滴注为宜。成人剂量为以0.8溶液，每小时滴入0.50.7g，皆可在数小时内控制发作。但尚需继续维持滴注数日以免复发。其副作用为高热，血栓性静脉炎。8.8.丙戊酸钠丙戊酸钠 直肠给药(2000mg日)对强直阵挛性，复杂部分性、强直性、部分运动性及肌阵挛性发作均有效。9.9.采用以上治疗后在1小时内癫痫持续状态还不能控制，则应考虑全身麻醉(如乙醚、硫喷妥钠、氟烷)或也可用利多卡因50100mg静脉推注。如有效则可再用利多卡因50100mg溶于5葡萄糖液250m1中以l2mg分速度滴注。三、癫痫持续状态的一般治疗三、癫痫持续状态的一般治疗 (1)(1)防止缺氧防止缺氧 除给氧外，应保持呼吸道的通畅，勤吸口腔分泌物及痰液，避免吸入分泌物，必要时做气管切开术。(2)(2)注意水电解质紊乱，及时纠正酸中毒。(3)(3)如抽搐过久，应静注20甘露醇及地塞米松，以防治脑水肿。(4)(4)预防继发感染，可给广谱抗生素。(5)(5)鼻饲常规抗癫痫药。(6)(6)注意营养，加强支持疗法。谢谢谢谢!
