1、高血压药物治疗新展望ASH 年会、ESH/ESC 2013指南2013年美国高血压学会年会（ASH）2013欧洲高血压指南（ESH-ESC）50年来，大量循证研究不断提高人们对高血压治疗的认识1960s1970s1980s1990-951996-9920002000-032004-10 高血压应该治疗吗？高血压治疗目标？老年人SBP要控制吗？治疗高血压最好药物？ISH需要治疗吗？联合用药的最好组合？VA Cooperative studiesHDFPEWPHEMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYSHEPMRC-ElderlySTOP-1TOMHSVA MONO-THERAPYHOTU
2、KPDSSyst-EurSyst-ChinaHYVETCAPPPSTOP-2INSIGHTNORDILSCOPECONVINCEALLHATANBP2LIFEVALUEASCOTACCOMPLISHONTARGETTRORHYACCORD BPAdapted from ASH 2013:Suzanne Oparil.PPT Debeta The Target for Blood Pressure Therapy50多年来，高血压治疗方法/药物在不断增加1940sl 硫氰酸钾l 卡普纳氏饮食l 腰背交感神经切除术1950sl 蛇萝芙木l 神经节阻滞剂l 藜芦生物碱l 肼苯哒嗪l 胍乙啶l 噻嗪类
3、利尿剂1960sl 2-肾上腺素能受体激动剂l 螺内酯l-肾上腺素能 受体拮抗剂1970sl 1-肾上腺素能 受体拮抗剂l 血管紧张素 受体抑制剂1940sl 钙离子拮抗剂1950sl 血管紧张素 转换酶抑制剂l 内皮素受体拮 抗剂1960sl 肾素抑制剂Aram AC et al.N Engl J Med 2009;361:878-8750多年来，高血压治疗方法/药物在不断增加1940sl 硫氰酸钾l 卡普纳氏饮食l 腰背交感神经切除术1950sl 蛇萝芙木l 神经节阻滞剂l 藜芦生物碱l 肼苯哒嗪l 胍乙啶l 噻嗪类利尿剂1960sl 2-肾上腺素能受体激动剂l 螺内酯l-肾上腺素能 受体
4、拮抗剂1970sl 1-肾上腺素能 受体拮抗剂l 血管紧张素 受体拮抗剂1940sl 钙离子拮抗剂1950sl 血管紧张素 转换酶抑制剂l 内皮素受体拮 抗剂1960sl 肾素抑制剂Aram AC et al.N Engl J Med 2009;361:878-87 然而，却存在这样的高血压悖论 l 高血压治疗是过去这50年药 物治疗取得最大的成功之一l 治疗方法的完善使每位高血 压患者降低血压成为可能不断改善的治疗方法高血压却难以控制l 高血压成为公共卫生主要问题l 高血压发病率在不断增加l 难以控制的高血压患者 数量也在不断增加Aram AC et al.N Engl J Med 2009
5、;361:878-876高血压悖论存在的原因l 一方面，高血压是心血管领域较早关注的疾病，大量治疗方面的随机对照研究出现远早于其他心血管疾病，比如心梗和心衰。l 另一方面，尽管有如此多的临床研究，对于影响临床实践的很多问题拥有的证据很少。l 由于缺乏循证依据，指南不得不依靠“专家意见（opinion）”。Alberto Zanchetti.Journal of Hypertension 2011;29:1-3ESH 前主席Professor Alberto Zanchetti.Univercity of Milan,ItalyAdapted from ASH 2013:Albero Zanch
6、etti et al.PPT Toward ESH-ESC Hypertension Guidelines 2013750 年来，各国高血压指南也在随之更新美国-JNCWHO-ISH欧洲 ESH-ESC中国l1977 JNC JAMA 237:255-261l2003 JNC-7 Hypertension 42:1206-1252l1978 WHO-Tech Rep series 628l1983 Bull WHO 61;S3-56l2003 J Hypertens 21:1983-92l2003 J Hypertens 21:1001-1053l2007 J Hypertens 25:110
7、5-1187l2005 中国高血压防治指南l2010 中国高血压防治指南Adapted from ASH 2013:Albero Zanchetti et al.PPT Toward ESH-ESC Hypertension Guidelines 20138所以，高血压界还在为很多问题争论v 什么时候起始高血压治疗？v 高血压的控制目标值到底是多少？v 降压药物的选择和用药顺序？v 如何看待MAU等靶器官损害的指标？v 如何更好管理高血压患者，增加依从性，提高达标率？将结合 ESH/ESC 2013 指南，和 2014 年发表的 JNC-8，探讨这些问题的最新答案G.Mancia et al.
8、Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357;Bonny A et al.J Hypertens 2008;26(4):82518岁成人高血压实施生活方式干预根据年龄、是否有糖尿病和肾脏病确定降压目标和起始用药 一般人群 糖尿病/肾病人群60岁岁60岁岁糖尿病糖尿病肾脏病肾脏病 SBP150 SBP140 SBP140 SBP140 DBP90 DBP90 DBP90 DBP90 非黑人非黑人 黑人黑人 ARB/ACEI/HCTZ ARB/ACEI/CCB/HCTZ CCB/HCTZ JNC-8指南11JNC-8指南推荐高血压起始治疗l JNC 7 生活方
9、式干预后若仍高于目标血压值（140/90 mmHg，若合并糖尿病或肾脏病130/80 mmHg）,起始药物治疗。Aram V.C et al.JAMA 2008;26:164 中国高血压防治指南2010l JNC 8 生活方式干预后若仍高于目标血压值（140/90 mmHg，若年龄大于等于60岁150/90 mmHg）,起始药物治疗。选择单一种药物治疗原则：A、在加用第二种药物前，使第一种药物剂量达最大；B、在第一种药达到最大量前加用第二种药物；C、起始应有二类药物者，建议使用（含利尿剂）固定复方制剂；D、合用药物应避免ARB与ACEI合用。ESH/ESC 2013 vs.2007推荐高血压起
10、始药物治疗时机SBP 120-29mmHg 或 DBP 80-84mmHg正常血压高值1级高血压合并CVD或CKDESH/ESC 2007ESH/ESC 2013合并糖尿病ESH/ESC 2007ESH/ESC 2013合并靶器官损害ESH/ESC 2007ESH/ESC 2013 3个危险因素ESH/ESC 2007ESH/ESC 20130-2个危险因素ESH/ESC 2007ESH/ESC 2013注：由于高血压前期药物治疗的临床证据不足够，所以ESH/ESC 2013对高血压起始药物治疗时机延后G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31
11、:1281-1357;Bonny A et al.J Hypertens 2008;26(4):825 13ESH/ESC 2013降压药物起始治疗推荐级别及证据质量1推荐内容推荐级别证据水平无论低危、中危或高危的2级和3级高血压患者，都应在生活方式调整后几周或同时开始药物治疗A合并靶器官损害、糖尿病、心血管病或肾脏病的1级高危高血压患者，也推荐使用药物治疗B中低危的1级高血压患者，若生活方式调整一段合理的时间后通过多次诊室测量或动态血压监测，血压仍高于正常值，则推荐起始药物治疗aB老年SBP160 mmHg，推荐药物治疗A低于80岁的老年人若血压在140-159 mmHg，如果可以耐受，也推
12、荐药物治疗bC除非有新的证据，否则对于正常高值的高血压患者，不推荐药物治疗A由于缺少证据，对于ISH的年轻人*尚不推荐药物治疗，但是需进行生活方式干预并密切随访A1.G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 2.Michael F et al.Journal of Hypertension 2013,31:649654*注：年轻人主要指40岁2ESH/ESC 2013 vs.2007 降压目标值的推荐改变高血压患者ESH/ESC 2007ESH/ESC 2013中低危140/90mmHg如有可能，降至更低140/90 mm
13、Hg合并糖尿病130/80mmHg140/85 mmHg(如能耐受，80-85mmHg)合并CKD或CVD者130/80mmHg140/90 mmHg老年140/90mmHg如能耐受，降至更低 80岁以下，SBP 140-150 mmHg，如能耐受，SBP140 mmHg 80岁以上，若有好的精神状态和身体状况，SBP 控制在140-150 mmHg在ESH/ESC 2013指南中明确指出对高血压目标值做出了修改的原因：l对于有合并症的高血压患者血压降至利尿剂和阻滞剂其他组合(ACEI和ARB联合不做推荐)ESH/ESC 2007ESH/ESC 2013 实线的推荐程度更高绿色实线：最优推荐绿
14、色虚线：有效组合（有限制）黑色虚线：可能有用但证据不足的组合红色实线：不推荐G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 Bonny A et al.J Hypertens 2008;26(4):825 17JNC-8 推荐降压药剂量药物类别药物类别药物名称药物名称初始剂量（mg）达标剂量（mg）每天服药每天服药（次）（次）ACEI卡托普利卡托普利50150-2002依那普利依那普利5202赖诺普利赖诺普利10401ARB氯氯 沙沙 坦坦501001厄贝沙坦厄贝沙坦1503001纈纈 沙沙 坦坦80160-3201坎地沙坦坎地
15、沙坦412-321CCB氨氯地平氨氯地平5101尼群地平尼群地平10201-2HCTZ氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5-2525-100*1-2*氢氯噻嗪氢氯噻嗪 25-50mg/d，可兼顾有效性与安全性。，可兼顾有效性与安全性。迫切需要针对这些未解决问题的临床研究 就在目前，还有不远的将来，血压管理不仅凭借临床证据（evidence），也同样需要凭借专家的智慧（opinion）。但专家智慧可能成为针对某些问题进行研究设计的障碍。目前在高血压未解决的问题中，最需要的是针对确切降压目标的临床研究，特别是针对高危的患者，对他们而言，一点点mmHg都可能显著增加获益或风险。Alberto Zanchetti
16、.Journal of Hypertension 2011;29:1-3ESH 前主席Alberto Zancheti19小结根据ASH 2013年会和ESH/ESC 2013高血压指南的最新进展lESH/ESC 2013 降压起始时机推荐较2007版有所推后；降压目标值有所提高。l在降压药物的选择方面，目前常用5类降压药物并无等级区分，需根据合并症和药物不良反应选择初始用药。对于血压显著升高者和高危高血压患者，建议起始联合用药。l 要更加关注包括MAU在内的靶器官损害指标，增加以靶器官损害为导向的治疗；对合并MAU的患者，指南首推RAS抑制剂。l在联合用药组合推荐中，提高了ACEI、ARB、CCB与利尿剂的联合的推荐级别，为最优推荐；强调了利尿剂在联合用药中的基石地位。l单片复方制剂因显著提高患者依从性，获得ESH/ESC 2013和ASH专家的推荐。谢谢大家！
