1、2 2015年年AHA心肺复苏指南心肺复苏指南Speaker Cai Han日期：2016-06-12目录目录 背景及流行病学 相关概念 CPR历史及指南演变 CPR技术操作及实施2一、背景及流行病学一、背景及流行病学 心脏骤停（SCA）发病数不断增加 我国每年心血管疾病死亡人数约350万 每年54万死于心脏猝死 院外心脏骤停（OHCA）发生率20-140/10万人一、背景及流行病学一、背景及流行病学 心肺复苏（CPR）成功率没有明显提高 恢复自主循环约14%30%OHCA存活率2%-11%、长期存活率低于5%美国每年心脏停搏（CA）发生率50万，存活率15%中国80%以上心脏停搏（CA）发生
2、在家中和院外，不足1%被救活低自主循环恢复率低自主循环恢复率/成活率原因成活率原因 80%心脏呼吸骤停发生在院外或家庭 第一目击者多不是医务人员 CPR知识缺乏（未普及）无法对CA的快速识别/确认 没有尽快启动急救医疗体系(EMSS)没有高质量CPR 缺少自动体外除颤仪或者不会使用各国各国CPR国民普及率国民普及率 美国：5000万人（1/4人口）接受培训，20万SCA在现场接受初级CPR，7万人获救。德国：掌握初级CPR是获得驾照的条件之一 日本：消防厅印发急救手册、举办讲座，年均15万人接受培训。中国：中国：CPR普及率普及率1%6二、相关概念 心脏停搏（Cardiac Arrest,CA
3、）是指心脏有效搏动停止，全身血液循环处停止状态的一种统称，表现为无意识、无呼吸，无脉搏、无血压，心电图表现为一段较长时间内等电位线。心脏骤停、心源性猝死心脏骤停、心源性猝死（sudden cardiac Arrest SCA）心脏骤停是心脏停搏的一种表现，是指由于心脏原因导致的突然死亡，可发生在原可发生在原有或无心脏病患者中，常无任何危及生命有或无心脏病患者中，常无任何危及生命的前期表现的前期表现，突然意识丧失，在急性症状出现后1小时内死亡。完全不同于疾病终末期的心跳呼吸停止CA的原因的原因-心源性心源性 缺血性心脏病：冠心病（主要）（主要）、冠状动脉痉挛、冠状动脉夹层、冠状动脉炎。非缺血性心
4、脏病：心肌病 侵润性和炎症性心脏病 心脏瓣膜病 先天性心脏病 原发心电异常 药物和其他毒物诱发 电解质代谢紊乱 呼吸衰竭、窒息甚至呼吸骤停/停止；严重电解质紊乱和酸碱平衡失调；手术、治疗操作和麻醉意外等；各种原因的休克；各类急性中毒；药物过量/药物过敏反应；突发意外伤害如电击、溺水等。CACA的原因的原因-非心源性非心源性心搏骤停发生时心电图类型心搏骤停发生时心电图类型心室颤动 50%(VF,ventricular fibrillation)室性心动过速(VT,ventricular tachycardia)无脉性电活动(PEA pulseless electrical activity)或电
5、机械分离(EMD electro-mechanical dissociation)心室停顿(VS,ventricular standstill)Ventricular Fibrillation室颤 Ventricular Tachycardia室速 心肺复苏心肺复苏/心肺脑复苏心肺脑复苏 针对心搏及呼吸骤停的患者所采取一系列抢救措施，称为“心肺复苏”或“心肺复苏术”（Cardiopulmonary Resuscitation,CPR）。传统的CPR主要是胸外按压胸外按压+人工呼吸人工呼吸+电除颤电除颤。心肺复苏的最终目的是恢复患者的社会行为能力，从70年代开始在进行CPR同时，注重恢复脑功能脑
6、功能，以改善预后，提高患者生存质量，即把“CPR”发展为“心肺脑复苏”(Cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR)。17SCA后演变过程后演变过程-黄金黄金4分钟分钟 3-5秒黑蒙 5-10秒昏厥、意识丧失 15秒出现阿斯综合征 30-60秒瞳孔散大 240秒秒出现不可逆脑损伤出现不可逆脑损伤 360秒出现脑细胞死亡 600秒脑死亡、植物状态三、心肺复苏历史及指南演变三、心肺复苏历史及指南演变20195019601966封闭式胸部封闭式胸部心脏按压与心脏按压与人工呼吸相人工呼吸相结合，结合，心肺心肺复苏术诞生复苏术诞生ZOLL提出提出电击除颤电击除
7、颤，和人工呼吸和人工呼吸胸外按压构胸外按压构成了成了现代心现代心肺复苏术肺复苏术强调了心肺强调了心肺复苏术中脑复苏术中脑和神经系统和神经系统功能的恢复，功能的恢复，诞生了诞生了心肺心肺脑复苏脑复苏的新的新标准标准200020052010美国的美国的Peter Safar和和James Elam医生开始采医生开始采用用人工呼吸人工呼吸来复苏病人来复苏病人1985发展为心肺发展为心肺复苏学，每复苏学，每隔隔5年更新年更新心肺复苏指心肺复苏指南南心肺复苏的发展历史心肺复苏的发展历史2005 CPR 指南要点指南要点 首次提出生存链生存链概念 强调胸外按压质量胸外按压质量:按压后胸部回弹 每两分钟轮换
8、 按压频率：100次/分 按压深度：-5厘米；减少按压干扰(减少中断)一次除颤/除颤后立即CPR 无高级气道 按压:通气=30:2 有高级气道 持续按压+通气8-10 次/分。生存链生存链Chain of SurvivalChain of Survival提高存活率的4个关键步骤，相互衔接，环环相扣 Early access Early CPR Early defibrillation Early advanced care 早进入急救程序早进入急救程序 早早CPR CPR 早电除颤早电除颤 早进一步救治早进一步救治 2010指南的变化指南的变化 强调启动急诊医疗体系(EMSS)生存链：增加第
9、五项增加第五项 复苏程序：CAB代替代替ABC 简化流程：取消“看、听、感觉”呼吸 继续强调“高质量胸外按压”按压频率：至少100次/分 按压深度：至少至少5厘米厘米每次按压保证胸廓完全回弹 以团队形式实施CPR 综合的心脏骤停后治疗加强生命链各个环节的连接-2010版2015年指南更新要点年指南更新要点 1.两种生存链（院内、院外）两种生存链（院内、院外）；2.先除颤，还是先胸外按压（取决于AED）；3.规定按压频率的上下限频率的上下限/100120次/分；4.规定按压深度的上下限深度的上下限(5cm、6cm)；5.在按压间隙，施救者双手应离开患者胸壁离开患者胸壁；6.无论是否因心脏病所导致
10、的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气；7.针对不适合电除颤的心律，及早给予肾上腺素；8.所有疑似心源性SCA患者，都应实施急诊冠脉造急诊冠脉造影或影或PCI；医院不能PCI，应立即转移到能实施PCI的医疗中心；26四、CPR技术及实施28基础生命支持基础生命支持 BLS Basic life support高级生命支持高级生命支持 ALSAdvanced life support持续生命支持持续生命支持 PLSProlonged life supportCPR的三个阶段301.确认现场安全并识别心脏骤停 2015(更新)：一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，医
11、护人员应同时同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统（或请求支援）。综合判断综合判断/时间时间10秒！秒！1.确认现场安全并识别心脏骤停322.启动应急反应系统3.高质量胸外按压（CPR）患者体位：病人仰卧于硬板硬板之上，头颈躯干直线胸外按压部位：胸骨的下半部（两乳头连线两乳头连线）胸外按压速率：100至120次/分钟；胸部按压深度：至少5厘米-避免避免大于6厘米保证胸廓回弹:避免在按压间隙倚靠在患者胸上应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间(60%)33Stiell IG,et al.Crit Care Med 2012;40:11921198.The reduced compression
12、 depth that occurs at these higher compression rates.3.2按压深度与速度相关研究按压深度与速度相关研究Stiell IG,et al.Crit Care Med 2012;40:11921198.注意操作规范1、用躯干的力量；2、垂直不移位3、规律不间断；4、匀速/快速下压3.33.3确保胸廓回弹确保胸廓回弹 2015(更新)：施救者应避免避免在按压间隙倚靠倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。2010(旧版)：每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。理由：胸廓充分回弹即指在心肺复苏的减压阶段，胸骨回到其自
13、然或中间位置。胸廓回弹能够产生相对胸廓内负压，促进静脉回流和心肺血流。在按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓充分回弹。回弹不充分会增加胸廓内回弹不充分会增加胸廓内压力，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，压力，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。影响复苏存活率。384 电除颤“先电击？Or CPR？”2010(旧版)：如果任何施救者目睹发生院外CA且现场立即可取得 AED，施救者应从胸部按压开始应从胸部按压开始CPR，并尽快使用 AED。2015(更新)：当可以立即取得 AED时，对于有目击的成人CA应尽快使用尽快使用AED。若成人在未受监控的情况下发生CA，或不能立即
14、取得 AED时，应该在他人前往获取以及准备 AED的时候开始CPR，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。39Response time 5 min:CPR first(3 min):22%(14/40)Defibrillation first:4%(2/41)OR 7,42(IC 95%1,61-34,3)p=0,006Wik L,et al.JAMA 2003;289:1389-95首选首选CPR/CPR/还是先电击的相关研究还是先电击的相关研究(Survival to hospital discharge)4.2 除颤电极、波形和能量 默认电极片位置是前前-侧电极位置侧电极
15、位置,三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛及前-右肩胛）除颤波形能量的选择（VF/无脉VT）：单向波：360J 双向波：120-200J 后续电击，递增或固定能量级别41Automatic external defibrillator(AED)4.3 除颤注意事项-放电安全 电极板均匀涂抹导电胶，擦干除颤部位皮肤擦干除颤部位皮肤。在进行除颤时，需要确保没有高浓度氧气流经没有高浓度氧气流经患者胸廓周围，避免发生火灾，特别是胸毛过多又没剔除干净时，很容易在除颤把手与皮肤之间产生电弧；国外已有多例火灾报道（主要在救护车及抢救室等狭窄空间内）。5.人工通气45 清除口腔内容物 溺水者排水法三种开放气
16、道方法46仰面抬颈法仰面抬颈法托下颌法托下颌法 仰面举颏法仰面举颏法颈部损伤！颈部损伤！5.2人工通气无高级气道：成人1-2人复苏：按压通气比 302；儿童：单人 302/双人 152缓缓“吹”气（1.5s1.5s）,连续2次；吹气量 500-600ml/次（胸廓有起伏）避免过度通气避免过度通气建立高级气道 持续按压 每6秒钟通气一次通气（10次/分）475.35.3球囊面罩通气球囊面罩通气 Bag-Mask Ventilation5.35.3球囊面罩通气的优点和并发症球囊面罩通气的优点和并发症 优点 提供即刻通气 操作者可感受到顺应性和呼吸道阻力 提供高浓度氧气 可被用于帮助自主呼吸 潜在并
17、发症 通气不足 胃充气(膨胀)5.45.4在心肺复苏中使用高级气道进行通气在心肺复苏中使用高级气道进行通气 2015(更新)：医护人员可以每 6秒进行 1次人工呼吸（每分钟10次），同时同时进行持续胸部按压（即在CPR中使用高级气道）。2010(旧版)：双人复苏时建立了高级气道如气管气管插管、食管气管导管、喉罩气道（插管、食管气管导管、喉罩气道（LMA）后，应每 6-8秒给予1次呼吸，不用保持呼吸按压同步（这样，人工呼吸频率为每分钟8到10次）。理由：将成人、儿童和婴儿都遵循这个单一的频率，而不是每分钟多少次的一个大概范围可以更方便学习、记忆和实施。526.6.以团队形式实施心肺复苏以团队形式
18、实施心肺复苏早期预警系统、快速反应小组和紧急医疗团队系统早期预警系统、快速反应小组和紧急医疗团队系统 2015(更新)：对于成年患者，快速反应小组（RRT）或紧急医疗团队（MET）系统能够有效减少CA的发生尤其在普通病房效果明显。如果机构中有患有高危疾病的儿童在普通病房接受治疗护理，可以考虑建立儿童RRT或MET系统，成人与儿童均可考虑使用早期预警系统。53 由多名经过训练有素的施救者组成的综合小组可以采用一套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评估，而不用如单一施救者那样依次完成（例如由1名名施救者启动急救反应系统，第第 2名名施救者开始胸外按压，第第 3名名进行通气或者取得球囊面罩进行人工呼
19、吸，第第4名名取回并设置好除颤器）。547.CPR替代技术和辅助装置替代技术和辅助装置55总体推荐总体推荐 2010版指南 不建议例行使用不建议例行使用阻力阀装置(ITD)辅助传统心肺复苏。不建议不建议机械胸外按压装置的常规使用，但也已确认，特殊特殊情况情况下这项技术可能有用。若怀疑由可逆因素导致心脏骤停，可以考虑对选定的患者使用体外心肺复苏（E-CPR）。566.1 机械胸外按压装置 2015(更新)：无证据表明无证据表明，使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压，相对人工胸外按压更有优势。人工胸外按压仍然是治疗心脏骤停的救治标准。但是，在进行高质量人工胸外按压比较困难或危险时的特殊条件特
20、殊条件下（如施救者有限，长时间CPR，低温心脏骤停时进行CPR，在移动的救护车内进行、在血管造影室内进行CPR，以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏），机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替代品。57 There was no significant difference in 4-hour survival between patients treated with the mechanical or manual CPR.Rubertsson S,et al.J Am Med Assoc 2014;311:5361.机械胸外按压装置优缺点与标准CPR相比,机械胸外按压装置可改善复苏血流动力
21、学情况,其长期预后也优于标准CPR但必须注意ACD-CPR的合并症:肋骨骨折,心梗部位发生大块心脏损伤而导致心脏破裂、心包填塞等。7.27.2主动脉内气囊反主动脉内气囊反搏搏(iabpiabp)或经皮心或经皮心肺转流肺转流(cpbcpb)一系列动物及临床试验证实，在心搏骤停15-30min后采用iabp和cpb可提高复苏存活率。心搏骤停时间20min，则无成活可能。但因上述两种方法所需设备和技术条件高，难以推广使用。8.阿片相关CPR 如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可以考虑由旁观者给予纳洛酮纳洛酮639.BLS-有效指征（1）大动脉搏动恢复（2）自主呼吸出现（3）瞳孔回缩（
22、4）面容、口唇颜色改变（5）昏迷程度变浅（6）吞咽出现（7）手脚抽动，肌张力增加（8）肢端变温 64进一步生命支持阶段 Advanced life support ALS6510.成人高级心血管生命支持药物治疗E-CPR药物治疗肾上腺素 2015(更新)：因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素（1mg/3-5min）。理由：一项针对不可电击心律的心脏骤停的非常大型的观察性研究比较了 1至 3分钟内给予肾上腺素和 3个更晚时间段内（4至 6分钟，7至 9分钟，及 9分钟以上)给予肾上腺素。该研究发现，及早给予肾上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神经功能完好存活率。66药物治疗加压素
23、2015(更新)：联合使用加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤停时没有优势没有优势。2010(旧版)：一剂静脉骨内推注的40单位加压素可代替第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。理由：证据表明，心脏骤停时给予肾上腺素和加压素都可以改善 ROSC。对现有证据的审查显示，这两种药物的效果类似，联合使用肾上腺素和加压素，相比单独使用肾上腺素没有优势。为了简单起见，已从成人心脏骤停流程中去除加压素去除加压素。67药物治疗类固醇类 类固醇与肾上腺素一起做综合干预，治疗IPCA可能有益。尽管不建议在以后的随访研究中常规使用此综合治疗，但医护人员在治疗IPCA时仍然可以使用。68药物治疗-利多卡因
24、 2015(更新)：目前的证据不足以支持ROSC后利多卡因的常规使用。但若是因室颤室颤/无脉性室性心无脉性室性心动过速动过速导致心脏骤停，在出现ROSC后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因。理由：尽管之前的研究显示，心肌梗死后施用利多卡因会导致死亡率增加，但近期一项针对心脏骤停中给予了利多卡因的存活者的研究显示，室颤/无脉性室性心动过速的复发有所减少复发有所减少，但没有显示长期有利或有害。69药物治疗受体阻滞剂 2015(更新)：目前的证据不足以支持CA后受体阻滞剂的常规使用。但是因室颤室颤/无脉性室性心动过速无脉性室性心动过速导致CA而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射受体阻滞剂
25、。70E-CPRE-CPR 2015(更新)：对于发生心脏骤停，且怀疑心脏骤停的病因可能可逆病因可能可逆的选定患者，可以考虑以体外心肺复苏(ECPR)替代传统心肺复苏。2010(旧版)：没有充足的证据支持心脏骤停治疗中ECPR的常规使用。然而，在 ECPR已经可用的情况下，若血流停止时间短暂，且引起心脏骤停的原因是可逆的（如意外低体温、药物中毒等），或是适合做心脏移植（如心肌炎）或血管再造（如急性心肌梗死），则可以考虑使用ECPR。71ETCO2预测复苏失败 2015(更新)：对于插管患者，如果经 20min CPR后，二氧化碳波形图检测的 ETCO2仍不能达到 10毫毫米汞柱米汞柱以上，可将
26、此作为决定停止复苏的多模式方法中的一个因素，但不能单凭此点就做决定。理由：经 20min CPR后，二氧化碳波形图检测的ETCO2仍不能达到 10毫米汞柱，则恢复自主循环和存活的机率极低。7311.心脏骤停后救治持续生命支持阶段 Prolonged life support PLS7411.1 温度控制-目标温度管理 2015(更新)：所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有意义的反应）的成年患者都应采用TTM，目标温度选定在32到到36之之间，并至少维持间，并至少维持24小时小时。2010(旧版)：对于院外室颤性心脏骤停后恢复自主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有意义的反应）的成人
27、患者，应将体温冷却到32 到到34 ，维，维持持12到到24小时小时。75 76降温要降温要早早速度要速度要快快 程度要程度要够够时间要时间要长长不影响不影响CPCR情况下情况下尽快行脑部降温尽快行脑部降温 11.5内降到所需内降到所需温度温度 3236皮层功能开皮层功能开始恢复始恢复,听听觉出现为止觉出现为止 亚低温疗法亚低温疗法头部置冰帽冰敷体表大血管冰毯人工冬眠药物77亚低温疗法亚低温疗法24小时后继续温度管理 2015(更新)：在TTM后积极预防昏迷患者发热是合理的。理由：在一些观察性研究中，发现TTM结束后恢复体温时发热会恶化神经损伤,不过研究存在矛盾。由于TTM后预防发热相对有益，
28、而发热可能产生危害，故建议预防发热预防发热。7811.2 复苏后的血流动力学目标 2015(更新)：在心脏骤停后救治中，应该避免和立避免和立即矫正低血压即矫正低血压（收缩压低于 90毫米汞柱，平均动脉压低于65毫米汞柱）。理由：对心脏骤停后患者的研究发现，收缩压低于90毫米汞柱，或平均动脉压低于 65毫米汞柱会造成死亡率升高和功能恢复减少，而收缩动脉压大于 100毫米汞柱时恢复效果更好。7911.3 冠状动脉血管造影/PCI 2015(更新)：对于疑似心源性心脏骤停，且心电图ST段抬高的院外心脏骤停患者，应急诊实施冠状急诊实施冠状动脉血管造影动脉血管造影（而不应等到入院后再实施，或不实施）。对于选定的（如心电或血流动力学不稳定的）成人患者，若在院外发生疑似心源性心脏骤停而昏迷，且无心电图 ST段抬高的情况，实施紧急冠状动脉血管造影是合理的。对于需要冠状动脉血管造影的心脏骤停后患者，无论其是否昏迷无论其是否昏迷，都应当实施冠状动脉血管造影。8012.医务人员实施CPR常见的错误 判断时间过长 忙于气管插管，中断胸部按压 胸廓回弹不充分 过度通气 急于用药，忽略按压 忽略低温治疗 忽略病因治疗81日期：2009-08-08谢谢！
