1、病例分享病例分享苏州大学附属第一医院心内科 钱晓东基本情况o童某，男性，56岁，常熟人。o因“活动后胸闷气急十月”于2008年12月27日入我院心胸外科。病史o患者十月前出现活动后胸闷气急，爬二楼即有症状，伴有心悸，口服地高辛、速尿，症状可改善。o既往否认高血压，糖尿病等慢性疾病史。体格检查oBP 110/80mmHg。o双肺未闻及干湿啰音。oHR105次/分，二尖瓣听诊区闻及3/6级收缩期吹风样杂音,心尖区未及震颤。心超(2009-1-3)LVD 65mm LAD 53mm EF 0.45 左房左室增大 二尖瓣前叶脱垂伴中度返流。诊断o二尖瓣脱垂 二尖瓣关闭不全 心功能级手术o2009年1月
2、5日全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣置换术，手术顺利，术后安返。o术后病理提示二尖瓣组织胶原化伴玻璃样变性。出院（2009-1-15）o华法令（维持INR于2-3之间）o未服其他任何药物。第二次入院o患者换瓣术后仍感活动后胸闷气急，并逐渐加重，不能进行任何体力劳动，休息时亦有胸闷症状o2009年9月1日，患者第二次入院(心内科)体格检查oBP:105/65mmHgo两肺底少量湿罗音o心率108次/分，心界向左扩大，可闻及机械瓣音心超(2009-8-27)lLVD 71mm LAD 48mm EF 0.25l全心增大 左室收缩功能减退诊断o二尖瓣脱垂 二尖瓣置换术后 心功能级药物治疗（2009-9-
3、1）o培哚普利 2mg qdo倍他乐克zok 11.875mg qd o螺内酯 20mg qdo托拉塞米 20mg IV prno华法令 2.5mg qd患者自诉症状明显改善药物治疗（2009-9-4）o培哚普利 2mg qdo倍他乐克zok 23.75mg qdo螺内酯 20mg qdo托拉塞米 20mg IV prno华法令 2.5mg qd药物治疗（2009-9-9）o培哚普利 4mg qdo倍他乐克zok 47.5mg qdo螺内酯 20mg qdo托拉塞米 20mg IV prno华法令 2.5mg qd患者主诉干咳明显第二次 出院（2009-9-11）o安博维 150mg qdo倍
4、他乐克zok 47.5mg qdo螺内酯 20mg qdo呋塞米 20mg qodo华法令 2.5mg qdo氯化铵棕色合剂 10ml tid门诊随访(2010-1-14)o 患者诉休息时无胸闷气急，轻度体力活动无不适，仅剧烈活动后感胸闷不适o 查体：BP120/70mmHg，两肺无干湿罗音；HR90次/分，律齐，可闻及金属瓣音。心超(2010-1-14)lLVD 61mm LAD 44mm EF 0.28l左右房及左室增大 左室收缩功能减退门诊随访(2010-1-14)o安博维 150mg qdo倍他乐克zok 95mg qdo螺内酯 20mg qdo呋塞米 20mg qodo华法令 2.5
5、mg qd门诊随访(2010-6-30)o患者主诉休息时无胸闷气急，进行体力活动无不适o查体：BP95/65mmHg，两肺无干湿罗音；HR80次/分，律齐，可闻及金属瓣音。心超(2010-6-30)LVD 55mm LAD 44mm EF 0.41左右房增大左右房增大 左室收缩功能减退左室收缩功能减退病程回顾LVDLADEFNYHA分级ACEI/ARB倍他乐克ZOK09-1-365530.45NONO09-1-5手术NONO09-8-2771480.25培哚普利/安博维#1#10-1-1461440.28安博维2#10-6-3055440.41安博维2#受体阻滞剂改善心功能的机制o 降低心率，
6、延长舒张期充盈时间及增加冠脉灌注o 降低心肌耗氧o 抑制儿茶酚胺介导的游离脂肪酸释放，改善心肌动力o 上调肾上腺素能受体并减少心肌氧化反应负荷o 电生理机制循证医学证据循证医学证据o 超过20项安慰剂对照的临床研究证实：有三种受体阻滞剂可有效降低慢性心衰患者死亡危险 琥珀酸美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛并非所有受体阻滞剂都有效！美托洛尔平片治疗HF？o MDC 试验o 主要终点死亡或临床恶化需心脏移植者，治疗组相对危险降低 34%，再住院率也显著降低。o 但因样本量太小，未能达统计学差异（P=0.058）平片并非不能用于心衰患者！肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识2009o 适用于所有
7、慢性收缩性HF患者（类推荐，证据水平A）NYHA心功能、级病情稳定 阶段B、NYHA心功能级（LVEF 40%）NYHA 心功能 级HF 患者，待病情稳定后o 应尽早开始应用o 一般应在利尿剂基础上加用目标剂量的确定o 应尽量达到临床试验推荐的目标剂量或患者能耐受的剂量。o 治疗宜个体化，一般以心率为准：清晨静息心率5560次/min（不低于55次/min）即为达到目标剂量或耐受剂量。时间时间 nmol/L无无 1阻滞作用阻滞作用 过度过度 1阻滞阻滞 阻滞阻滞 2受体受体Wikstrand J.Basic Res Cardiol.2000;95(Suppl 1):I46-51.血药浓度血药浓度血药浓度与血药浓度与 1-阻滞效应阻滞效应小结o 所有的慢性收缩性HF、NYHA级或级伴LVEF40%患者均需终身应用阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA级患者在病情稳定后，在专科医师指导下也可应用。o 有液体潴留的患者必须先应用利尿剂，待液体潴留清除、处于体重稳定的“干重”状态方可应用。o 患者对阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心率，应在5560 次/min，不宜低于55 次/min。谢谢！谢谢！
