1、 肠、腹膜结核肠、腹膜结核 南方医院南方医院 消化科消化科 南清振南清振升结肠溃升结肠溃疡、糜烂、疡、糜烂、水肿水肿.结合病史、结合病史、症状及化症状及化验结果，验结果，证实为肠证实为肠结核结核.升结肠单个溃疡，结合病史、症状及化验结果，证实为肠结核。一、定义一、定义 肠结核肠结核(intestinal tuberculosis)是由于结核杆是由于结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性炎症，可发生于菌侵犯肠道而引起的慢性特异性炎症，可发生于肠道任何部位。肠道任何部位。结核性腹膜炎结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结是由结核杆菌引起的慢性腹膜炎症。发病率仅次于肺结核杆
2、菌引起的慢性腹膜炎症。发病率仅次于肺结核及肠结核，可发生于任何年龄，以核及肠结核，可发生于任何年龄，以2040岁，男岁，男女之比约为女之比约为1:2。艾滋病的流行使欧美国家的结核感染增多，胃肠道结艾滋病的流行使欧美国家的结核感染增多，胃肠道结核也有增多趋势。核也有增多趋势。二、病因二、病因1、主要病原菌：、主要病原菌：人型结核杆菌，但在少数地区乳制人型结核杆菌，但在少数地区乳制品未经严格消毒也可因牛型结核杆菌品未经严格消毒也可因牛型结核杆菌致病。致病。2、结核的感染途径：、结核的感染途径：(1)经口吞服经口吞服 吞入含有结核杆菌的痰液，或吞入含有结核杆菌的痰液，或与开放性肺结核患者共餐，引起肠
3、结核。与开放性肺结核患者共餐，引起肠结核。(2)直接蔓延直接蔓延 肠结核可由盆腔结核或结核性肠结核可由盆腔结核或结核性肠系膜炎等直接蔓延而来；输卵管或肠结核病肠系膜炎等直接蔓延而来；输卵管或肠结核病灶的蔓延可引起结核性腹膜炎。灶的蔓延可引起结核性腹膜炎。(3)血源播散血源播散（粟栗型肺结核）（粟栗型肺结核）三、病三、病 理理 1、肠结核的部位：、肠结核的部位：胃 肠 道 结 核 的 好 发 部 位 为 盲 肠，胃 肠 道 结 核 的 好 发 部 位 为 盲 肠，85%90%的肠结核有盲肠受累，其次为回盲的肠结核有盲肠受累，其次为回盲部也常常受到侵犯。部也常常受到侵犯。其实，全结肠均可以受累。其
4、实，全结肠均可以受累。回肠末端肠结核溃疡、水肿回肠末端肠结核溃疡、水肿回盲部肠结核溃疡、糜烂回盲部肠结核溃疡、糜烂升结肠升结肠 肠结核溃疡、糜烂、水肿肠结核溃疡、糜烂、水肿为什么好发于回盲部为什么好发于回盲部？好发于回盲部原因分析：好发于回盲部原因分析：与肠道淋巴组织的分布及肠与肠道淋巴组织的分布及肠蠕动的特点有关蠕动的特点有关(1)回盲部为肠道中淋巴组织最回盲部为肠道中淋巴组织最 为丰富的部位，为丰富的部位，TB菌易侵袭菌易侵袭(2)回盲部括约肌具有活瓣作用回盲部括约肌具有活瓣作用(3)结肠近端有逆蠕动结肠近端有逆蠕动2、肠结核病理特点、肠结核病理特点 肠结核的病理表现分为下述三型。肠结核的
5、病理表现分为下述三型。(1)溃疡型肠结核溃疡型肠结核(过敏反应高过敏反应高)占占60%。(2)增生型肠结核增生型肠结核(免疫力较强免疫力较强)占占10%。(3)溃疡增生型肠结核溃疡增生型肠结核 占占30%。显微镜下观察主要的病理改变是干酪坏显微镜下观察主要的病理改变是干酪坏死或无干酪坏死的结核结节。死或无干酪坏死的结核结节。1/3的病人可的病人可查见抗酸杆菌。查见抗酸杆菌。溃疡型肠结核溃疡型肠结核溃疡型肠结核溃疡型肠结核溃疡增生型肠结核溃疡增生型肠结核增生型肠结核增生型肠结核 结核结节：结核结节：中心为干酪性坏死，周围中心为干酪性坏死，周围有类上皮细胞、朗罕细胞和淋巴细胞有类上皮细胞、朗罕细胞
6、和淋巴细胞 3.结核性腹膜炎的病理改变结核性腹膜炎的病理改变 (1)渗出型渗出型：腹膜充血水肿，表面覆有纤维蛋白腹膜充血水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，少量或中量腹水。渗出物，少量或中量腹水。(2)粘连型：粘连型：大量纤维增生，腹膜明显增厚，肠袢大量纤维增生，腹膜明显增厚，肠袢及网膜之间相互粘连，易梗阻。及网膜之间相互粘连，易梗阻。(3)干酪型：干酪型：干酪坏死为主，肠曲与网膜之间粘连干酪坏死为主，肠曲与网膜之间粘连严重，形成小房，其间有渗出物或脓性积液，即结核性脓严重，形成小房，其间有渗出物或脓性积液，即结核性脓肿。肿。渗出型最常见，粘连型次之渗出型最常见，粘连型次之四、临床表现四、临床表现
7、1腹痛腹痛 是最常见的症状，是最常见的症状，80%90%的病人述有慢性腹的病人述有慢性腹痛。是由于病变处肠管痉挛、膨胀和肠浆膜受刺激所痛。是由于病变处肠管痉挛、膨胀和肠浆膜受刺激所致；疼痛部位以右下腹多见，其次为脐周；腹痛多在致；疼痛部位以右下腹多见，其次为脐周；腹痛多在进食后诱发。进食后诱发。结核性腹膜炎往往为全腹性疼痛结核性腹膜炎往往为全腹性疼痛。2.腹胀腹胀 中等量以上腹水的病人常感腹胀。部中等量以上腹水的病人常感腹胀。部分病人虽无明显腹水征，但可有腹胀感，分病人虽无明显腹水征，但可有腹胀感，常系腹膜炎引起肠功能紊乱常系腹膜炎引起肠功能紊乱(排气排便受排气排便受阻阻)及毒血症引起。及毒血
8、症引起。3腹泻或便秘腹泻或便秘 4腹块腹块 肠结核肠结核 约约2/3的病例于右下腹可扪及腹块。的病例于右下腹可扪及腹块。中等硬度，不易推动，压痛可轻微或不明显。腹块为中等硬度，不易推动，压痛可轻微或不明显。腹块为肠壁增厚和粘连所致。肠壁增厚和粘连所致。结核性腹膜炎结核性腹膜炎 多见于粘连型和干酪型患者。多见于粘连型和干酪型患者。肿块多位于脐周，多由大网膜、肠系膜淋巴结、粘连肿块多位于脐周，多由大网膜、肠系膜淋巴结、粘连的肠曲、干酪样淋巴结积聚而成。早期可有柔韧感的肠曲、干酪样淋巴结积聚而成。早期可有柔韧感(揉揉面感面感)，后期出现肿块大小不一，边缘不整，表面不平，后期出现肿块大小不一，边缘不整
9、，表面不平，有时呈结节状，多固定，压之有疼痛。有时呈结节状，多固定，压之有疼痛。4全身症状全身症状 (1)结核中毒症状结核中毒症状 (2)消化道症状消化道症状五、辅助检查五、辅助检查 1血液检查血液检查（血沉、血色素）（血沉、血色素）2粪便检查粪便检查（抗酸杆菌）（抗酸杆菌）3结核抗体测定结核抗体测定 TB-Ab（IgG,IgM）4结核菌素试验结核菌素试验 PPD(1:10000,1:2000)5基因诊断基因诊断(PCR寻找结核杆菌核酸寻找结核杆菌核酸)6X线检查线检查 (X线钡剂跳跃征、充盈缺损、钙化灶线钡剂跳跃征、充盈缺损、钙化灶)7结肠镜检查结肠镜检查 (回盲部溃疡、水肿、炎性息肉、肠腔
10、狭窄回盲部溃疡、水肿、炎性息肉、肠腔狭窄)8.腹腔镜检查腹腔镜检查 (粟粒样或干酪样黄白色结节粟粒样或干酪样黄白色结节)9.腹水检查腹水检查 (草黄色渗出液、比重草黄色渗出液、比重1.0161.020，蛋白定量，蛋白定量25g/L，白细胞计数在白细胞计数在25106/L以上、腹水中腺苷脱氨酶以上、腹水中腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)活性升高活性升高)10.CT检查检查 （回盲瓣增厚、回肠末段扩张，肿大的腹腔淋巴结，回盲瓣增厚、回肠末段扩张，肿大的腹腔淋巴结，肠管粘连，肠壁增厚，腹部包块，有时淋巴结有钙化）肠管粘连，肠壁增厚，腹部包块，有时淋巴结有钙化）回盲部粘膜水
11、肿与溃疡回盲部粘膜水肿与溃疡回盲部环状型溃疡回盲部环状型溃疡回肠末端环形溃疡与水肿回肠末端环形溃疡与水肿(染色染色)回肠末端溃疡、增生与水肿回肠末端溃疡、增生与水肿(染色染色)回盲部及升结肠可见溃疡、糜烂、水肿等。六、诊六、诊 断断 病史病史+症状症状+肠镜肠镜+化验或病理化验或病理 确切的诊断依靠在组织中证实有结确切的诊断依靠在组织中证实有结核杆菌的存在核杆菌的存在(如抗酸染色直接查见细菌如抗酸染色直接查见细菌或细菌培养阳性或细菌培养阳性)，或者有干酪坏死病灶，或者有干酪坏死病灶的存在。的存在。诊断依据诊断依据 青壮年患者有结核病史，特别是开放性肺结核青壮年患者有结核病史，特别是开放性肺结核
12、患者出现消化道症状；患者出现消化道症状；有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状及发热、盗有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状及发热、盗汗等结核全身症状；汗等结核全身症状；腹部检查有右下腹压痛、局部肿块，或有不全腹部检查有右下腹压痛、局部肿块，或有不全性肠梗阻表现；性肠梗阻表现；腹膜结核时，腹壁柔韧感、腹水、腹块；腹水腹膜结核时，腹壁柔韧感、腹水、腹块；腹水为渗出性，淋巴结细胞为主，腺苷脱氨酶为渗出性，淋巴结细胞为主，腺苷脱氨酶(ADA)升升高高(T淋巴细胞释放淋巴细胞释放)；钡剂胃肠检查有肠蠕动增快，肠激惹征象，肠钡剂胃肠检查有肠蠕动增快，肠激惹征象，肠壁不规则锯齿样改变或不全性肠梗阻之表现；或者壁不规则锯
13、齿样改变或不全性肠梗阻之表现；或者有肠粘连、散在钙化点；有肠粘连、散在钙化点；结肠镜或腹腔镜下观察及活组织检查可协助肠结肠镜或腹腔镜下观察及活组织检查可协助肠结核之论断；结核之论断；涂片找抗酸杆菌或结核杆菌培养阳性，或涂片找抗酸杆菌或结核杆菌培养阳性，或PCR检测结核检测结核DNA阳性；阳性；PPD、TB-Ab；对不典型病例诊断有困难时可行抗结核治疗试对不典型病例诊断有困难时可行抗结核治疗试验，给以充分的抗结核治疗验，给以充分的抗结核治疗4周观察治疗效果。周观察治疗效果。1Crohn病病 2结肠癌结肠癌 3阿米巴性结肠炎阿米巴性结肠炎 4腹型恶性淋巴瘤腹型恶性淋巴瘤 5.溃疡性结肠炎溃疡性结肠
14、炎 七、鉴别诊断七、鉴别诊断主要鉴别的疾病主要鉴别的疾病 1Crohn病病 Crohn病病程更长，病程中有缓解和复发交替出现，病病程更长，病程中有缓解和复发交替出现，发热、盗汗等症状不如肠结核明显。发热、盗汗等症状不如肠结核明显。无肠外结核的表现，结核菌素试验呈阴性。无肠外结核的表现，结核菌素试验呈阴性。X线检查病变以回肠末端为主，有多段肠曲受累时线检查病变以回肠末端为主，有多段肠曲受累时病变之间肠曲正常。病变之间肠曲正常。肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为常见。肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为常见。结肠镜下可见匐行溃疡及裂隙状溃疡，或者见铺路结肠镜下可见匐行溃疡及裂隙状溃疡，或者见铺路石样改变
15、，病变之间粘膜正常。本病可见非干酪性的肉石样改变，病变之间粘膜正常。本病可见非干酪性的肉芽肿，结核杆菌阴性。芽肿，结核杆菌阴性。抗结核治疗无效。抗结核治疗无效。回盲部糜回盲部糜烂、溃疡、烂、溃疡、水肿及息水肿及息肉形成。肉形成。经手术标经手术标本病理证本病理证实为克隆实为克隆恩病。恩病。纵形溃纵形溃疡和铺疡和铺路石样路石样改变，改变，以及糜以及糜烂水肿烂水肿等。等。纵形溃疡和铺路石样改变，以及糜烂水肿等。纵形溃疡和铺路石样改变，以及糜烂水肿等。病变之病变之间表现间表现为正常为正常的黏膜的黏膜结构。结构。2溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 没有结核中毒症状，结核菌素试验呈阴性。没有结核中毒症状，结核菌素
16、试验呈阴性。粘液血便、脓血便极为常见粘液血便、脓血便极为常见 X线检查病变以左半结肠为主，但全结肠受累线检查病变以左半结肠为主，但全结肠受累也很常见。也很常见。肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为少见。肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为少见。结肠镜下粘膜改变主要为糜烂、溃疡和假息结肠镜下粘膜改变主要为糜烂、溃疡和假息肉。溃疡较表浅和细小。肉。溃疡较表浅和细小。抗结核治疗无效。抗结核治疗无效。3结肠癌结肠癌 多见于多见于40岁以上的中老年人，无肠外结核证据，岁以上的中老年人，无肠外结核证据，95%累及左半结肠，尤其是乙状结肠和直肠。累及左半结肠，尤其是乙状结肠和直肠。病程进展快，有明显消瘦及进行性贫血
17、，但无病程进展快，有明显消瘦及进行性贫血，但无结核中毒症状。结核中毒症状。腹块表面呈结节感，质地较硬。腹块表面呈结节感，质地较硬。X线检查病变如果在回盲部，不累及回肠，病线检查病变如果在回盲部，不累及回肠，病变范围较局限，主要为充盈缺损，肠梗阻更为常见，变范围较局限，主要为充盈缺损，肠梗阻更为常见，且出现较早。且出现较早。肠镜检查可发现肿瘤，组织活检可以确诊。肠镜检查可发现肿瘤，组织活检可以确诊。4阿米巴性结肠炎阿米巴性结肠炎 有阿米巴病史，粪便为暗红色果酱样，含粘液有阿米巴病史，粪便为暗红色果酱样，含粘液及血。粪便中可找到阿米巴滋养体及包囊。及血。粪便中可找到阿米巴滋养体及包囊。X线检查无肠
18、结核征象。线检查无肠结核征象。肠镜检查可发现粘膜充血水肿，阿米巴性溃疡肠镜检查可发现粘膜充血水肿，阿米巴性溃疡的特点是口小底大的烧瓶状溃疡，溃疡常呈卵圆形，的特点是口小底大的烧瓶状溃疡，溃疡常呈卵圆形，底部覆盖以坏死组织。肠分泌物中可查见阿米巴滋底部覆盖以坏死组织。肠分泌物中可查见阿米巴滋养体。养体。抗阿米巴治疗有效。抗阿米巴治疗有效。5腹型恶性淋巴瘤腹型恶性淋巴瘤 本病以慢性腹泻为主要症状，很少有便秘，本病以慢性腹泻为主要症状，很少有便秘，因此与溃疡型肠结核应注意区别。因此与溃疡型肠结核应注意区别。常伴有肝脾肿大，并同时伴有腹腔淋巴结肿常伴有肝脾肿大，并同时伴有腹腔淋巴结肿大，肿大的淋巴结中
19、无干酪坏死及钙化灶发生。大，肿大的淋巴结中无干酪坏死及钙化灶发生。骨髓穿刺或骨髓活检可帮助诊断骨髓穿刺或骨髓活检可帮助诊断(R-S细胞细胞)。结肠镜下观察及活组织检查可以区别。结肠镜下观察及活组织检查可以区别。抗结核治疗无效。抗结核治疗无效。八、并发症八、并发症 1肠梗阻肠梗阻 2肠穿孔肠穿孔 3艾滋病艾滋病 感染感染HIV，可导致隐源性结核感，可导致隐源性结核感染的恶化或再感染而发生活动性结染的恶化或再感染而发生活动性结核病。反之结核菌可促进核病。反之结核菌可促进HIV病毒病毒增殖，加速增殖，加速AIDS病的发展。病的发展。九、治九、治 疗疗 1一般治疗一般治疗 休息，营养休息，营养 2对症
20、治疗对症治疗 腹痛腹痛，腹泻腹泻，腹水，贫血；贫血；3抗结核治疗抗结核治疗 一般选用三联治疗方案，用药时间一般选用三联治疗方案，用药时间1年以上。药物选用可在一线杀菌药中任年以上。药物选用可在一线杀菌药中任选三种药物联合应用，即异烟肼选三种药物联合应用，即异烟肼300mg/d 口服，利福平口服，利福平0.450.6g/d口服，链霉口服，链霉素素0.751.0/d 肌注，吡嗪酰胺肌注，吡嗪酰胺1.52.0g/d口服。也可采用上述药物之中口服。也可采用上述药物之中2种上加种上加1种二线抑菌药：乙胺丁醇、对氨基水杨酸、氨硫脲、卡那霉素等。种二线抑菌药：乙胺丁醇、对氨基水杨酸、氨硫脲、卡那霉素等。4手
21、术治疗手术治疗(梗阻、穿孔梗阻、穿孔)十、小结十、小结 1、肠、腹膜结核的主要临床表现、肠、腹膜结核的主要临床表现 2、肠、腹膜结核的主要病理特点、肠、腹膜结核的主要病理特点 3、须鉴别的疾病及鉴别措施、须鉴别的疾病及鉴别措施 陈初源陈初源，男，男，41岁，农民。岁，农民。因持续性脐周隐痛因持续性脐周隐痛7个月加剧个月加剧1周于周于2000.2.22入院。入院。主要表现主要表现：脐周阵发性疼痛，时有绞痛，脐周阵发性疼痛，时有绞痛，进食后腹痛明显，腹泻进食后腹痛明显，腹泻8 81010次次/日，为黄色稀水便，有时带粘液，日，为黄色稀水便，有时带粘液，伴纳差、乏力，伴纳差、乏力，半年半年体重下降约
22、体重下降约25kg25kg，有时伴发热、盗汗、恶心、呕吐、，有时伴发热、盗汗、恶心、呕吐、腹胀腹胀。病例摘要病例摘要病史病史：既往既往1313岁时有剧烈腹痛病史，当时诊断为岁时有剧烈腹痛病史，当时诊断为“肠梗肠梗阻阻”，保守治疗治愈。否认肝炎、结核病史，否认外伤、，保守治疗治愈。否认肝炎、结核病史，否认外伤、手术史。手术史。入院体检：入院体检：T:37.9T:37.9，P:110P:110次次/分，呼吸、血压正常，消瘦体分，呼吸、血压正常，消瘦体型，皮肤、巩膜无黄染，型，皮肤、巩膜无黄染，双侧锁骨上窝可触及数个肿大淋双侧锁骨上窝可触及数个肿大淋巴结巴结，最大约，最大约2.02.01.5cm1.
23、5cm、质硬、表面光滑，活动度差，、质硬、表面光滑，活动度差，无触痛。心肺无触痛。心肺(-)(-)。腹部隆起，肝脾未触及，。腹部隆起，肝脾未触及，脐周似有一脐周似有一边界不清的肿物边界不清的肿物，有触痛，活动度差，大小约，有触痛，活动度差，大小约8 87cm7cm，移，移动性浊音动性浊音(-)(-)，肠鸣音正常。，肠鸣音正常。入院后辅助检查入院后辅助检查：便潜血便潜血(+)(+)，脓细胞，脓细胞2 23 3，血沉，血沉35mm35mm60mm/h60mm/h，结核抗，结核抗体检测体检测(-)(-)；血浆白蛋白；血浆白蛋白30g/L30g/L。AFPAFP及及CEACEA均正常。腹部均正常。腹部
24、B B超：超：1.1.肝右叶占位性病变肝右叶占位性病变(转移瘤？淋巴结转移瘤？淋巴结?血管瘤血管瘤?)?)；2.2.腹腔多个淋巴结肿大。腹腔多个淋巴结肿大。腹部腹部CTCT：肝门区、肠系膜根部、腹膜后多发占位性病：肝门区、肠系膜根部、腹膜后多发占位性病变，性质考虑为淋巴瘤。变，性质考虑为淋巴瘤。结肠镜：回肠末端及回盲瓣粘膜糜烂、质脆易出血，结肠镜：回肠末端及回盲瓣粘膜糜烂、质脆易出血，回肠末端及回盲部溃疡；活检示：粘膜炎症、上皮细胞脱回肠末端及回盲部溃疡；活检示：粘膜炎症、上皮细胞脱落、纤维结缔组织增生。钡餐造影示：回盲部粘膜欠规则，落、纤维结缔组织增生。钡餐造影示：回盲部粘膜欠规则，充盈欠佳
25、充盈欠佳。骨穿示：骨穿示：血小板生成增多；血小板生成增多；感染。感染。初步论断初步论断：1.1.腹腔肿物性质待定腹腔肿物性质待定 (1)(1)恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 (2)(2)结肠结肠癌癌广泛转移广泛转移 2.2.腹部结核腹部结核 3.3.克隆氏病克隆氏病 入院后治疗入院后治疗：给予补液、支持及制酸治疗，患者病情无缓解，给予补液、支持及制酸治疗，患者病情无缓解，并出现发热，体温波动于并出现发热，体温波动于37373939，最高达，最高达4040，午后，午后及夜间体温升高明显。及夜间体温升高明显。分分 析析 1.恶性淋巴瘤：恶性淋巴瘤：霍奇金病可以有双侧锁上淋巴结肿大，无触痛，也可霍奇金病可以有
26、双侧锁上淋巴结肿大，无触痛，也可有发热，但腹腔、腹膜后淋巴结肿大少见，而纵隔较常有发热，但腹腔、腹膜后淋巴结肿大少见，而纵隔较常见，本例与之不符。非霍奇淋巴瘤可以解释。见，本例与之不符。非霍奇淋巴瘤可以解释。2.腹腔内消化系癌淋巴转移及种植：腹腔内消化系癌淋巴转移及种植：很少有发热，而且淋巴结转移应在左侧，而不应在双很少有发热，而且淋巴结转移应在左侧，而不应在双侧侧(除非纵隔有转移除非纵隔有转移)。3.淋巴结结核及腹部结核：淋巴结结核及腹部结核：可以解释所有临床表现。如先后晚间发热、血沉块，淋可以解释所有临床表现。如先后晚间发热、血沉块，淋巴结肿大，回盲部溃疡，脐周边界不清的腹块等，但结核巴结
27、肿大，回盲部溃疡，脐周边界不清的腹块等，但结核抗体阴性，抗体阴性，PPDPPD试验试验1:10000(-)1:10000(-)。4.克隆病：克隆病：少见病，锁上淋巴结肿大及腹膜后淋巴结肿大少见病，锁上淋巴结肿大及腹膜后淋巴结肿大不好解释；肠系膜淋巴结可大，又无病理组织学不好解释；肠系膜淋巴结可大，又无病理组织学支持。支持。下一步检查下一步检查?淋巴结活检淋巴结活检 结核菌素实验结核菌素实验(1:2000)检查结果：检查结果：PPDPPD试验试验:1:2000(+):1:2000(+)大量典型的干酪样坏死大量典型的干酪样坏死抗结核治疗抗结核治疗：3周后症状明显好转，大部分肿大的周后症状明显好转，大部分肿大的淋巴结消失，患者体重增加，精神与气色淋巴结消失，患者体重增加，精神与气色良好良好确诊：腹部结核确诊：腹部结核 谢谢 谢！谢！祝大家祝大家 学习进步！学习进步！Thank you
