1、AMI的心电图应用2023-1-302冠状动脉的解剖2023-1-303n冠状动脉充分灌注时，占心输出量的510%，舒张期灌注占 2/3，收缩期灌注占 1/3n心肌单位组织供血量为68ml/100g，是骨骼肌供血的3040倍。冠脉血供的临床特点2023-1-304冠状动脉供血分布1左室血供左室血供 冠状动脉前降支的对角支 左室前壁 冠状动脉回旋支 左室侧壁 冠状动脉后降支 左室后壁右室血供右室血供 冠状动脉右室支 右室前壁 冠状动脉锐缘支 右室侧壁 冠状动脉后降支 右室后壁2023-1-305冠状动脉供血分布2室间隔血供室间隔血供 冠状动脉前降支的间隔支 室间隔乳头肌血供乳头肌血供 冠状动脉前
2、降支的对角支 前乳头肌 冠状动脉回旋支 右冠状动脉 后前乳头肌 2023-1-306冠状动脉供血分布3窦房结血供 60%来自右冠状动脉的冠状支 40%来自左冠脉回旋支的左房前支房室结血供 90%来自右冠状动脉 10%来自左冠状动脉2023-1-307冠状动脉供血比例冠状动脉供血比例左室供血 供血支 对应心电图 部位 50%前降支 V1V5 前壁 30%回旋支 I、aVL、V6 侧壁 20%右冠状动脉 II、III、aVF 下/后 心绞痛发作时，60%伴有心电图改变，而可为之定位 2023-1-308心肌梗死心电图改变的病理基础2023-1-309病理性Q波（QS波）nR波或r波消失变为Q波与S
3、波融合时形成QS波nQ波的深度与心肌梗死的程度无关，V3、V4呈QS型时在Q波与正常的S波之间容易出现小切迹n左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征时，在右胸导联可以出现QS波2023-1-3010病理性Q波（Q波的镜像改变）n右胸导联（V1V3）R波振幅的异常升高可能是正后壁坏死性Q的镜像改变n在正后壁坏死性Q的形成过程中，V1V3的r波可以逐渐演变为增高的R波2023-1-3011病理性Q波（q波消失）n正常I、aVL、V5和V6有小q波，为室间隔向量的投影，如果V5和V6导联原有的q波消失，则代表室间隔心肌坏死n在WPW综合征和LBBB时，V5和V6导联可能没有q波2023-1-3
4、012R波的改变n从V1到V5，r波到R波其幅度逐渐升高，如果出现递增不良/逆向递增则考虑有心梗发生nV1导联的r波在短时间内进行性升高，应考虑正后壁坏死性Q的形成n非Q波心肌梗死伴随STT的动态改变，可以没有Q的出现，但R波可进行性下降2023-1-3013ST段抬高nST段抬高的三大原因：急性心肌梗死、心包积液和变异性心绞痛nAMI的ST段和T波一致向上形成单向曲线nST段抬高一般在心梗后3小时出现，超过6个月考虑室壁瘤形成2023-1-3014STST段抬高的三种形态段抬高的三种形态A A、上凹型；上凹型；B B、直线型；直线型；C C、上凸型上凸型2023-1-3017正常冠脉造影图像
5、2023-1-3018下壁心梗n主要的病变血管为右冠状动脉（80）和左回旋支n右冠病变：STST，和ST，STaVL，1mm.n加STV1提示近端右冠状动脉闭塞伴右室梗塞 2023-1-3019近端右冠病变右室梗死STST，和ST，STaVL，1mm加STV12023-1-30202023-1-3021左回旋支n左回旋支病变：ST不大于ST，和STaVL为等电位线或nSTV1,V2和ST，aVF提示左回旋支，亦可能远端右冠状动脉 2023-1-3022ST不大于ST，和STaVL为等电位线或左回旋支闭塞，右冠通畅2023-1-30232023-1-3024STV1,V2和ST，aVF右冠远端病
6、变2023-1-30252023-1-3026右室梗死n常为近端右冠状动脉闭塞n最敏感指征：STV4R1mm,T波直立，但梗塞后12小时大多消失；n另一指征：ST，aVF（STST）STV1 2023-1-3027心电图提示下壁心梗病变血管流程图 ST段，STST 和，a VL ST段（1mm）右冠状动脉 另加，ST段，V1或/和V4R 近端右冠状动脉伴右室梗塞 ST段，a VL，V5,V6和ST段，V1,V2,V3左回旋支 是否2023-1-3028前壁心梗1n左前降支闭塞：STV1，V2，V3n左前降近端支闭塞：STV1，V2，V3STaVLSTaVF，1mm;n第1对角支分出后的左前降支
7、闭塞：STV1，V2，V3，无明显下壁ST 2023-1-3029STV1，V2，V3STaVLSTaVF，1mm左前降支近端闭塞2023-1-30302023-1-3031前壁心梗2n远于第1对角支分出后的左前降支闭塞：STV1,V2，V3，有下壁ST；分布于左室心尖下部；n近端左前降支闭塞伴室间隔前部梗塞：RBBBV1导R波前有Q波2023-1-3032STV1,V2，V3，有下壁ST第1对角支分出后左前降支闭塞2023-1-30332023-1-3034RBBBV1导R波前有Q波左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞2023-1-30352023-1-3036心电图提示前壁心梗病变血管流程图
8、ST段，V1，V2，V3 ST段，V1（2.5mm）和右束支阻滞伴Q波或两者ST段（1mm），aVFST段（1mm）或ST段，aVF近端左前降支动脉近端左前降支动脉远端左前降支动脉2023-1-3037病例-12023-1-3038心电图1（5月18日6:10am）2023-1-3039心电图2（5月18日7:56am）2023-1-30405月18日8:30am2023-1-3041心电图3（5月18日9:40am）2023-1-3042前降支近端闭塞1002023-1-3043病例-2n主诉主诉:男性男性 71y，抽搐，抽搐1hr，伴意识丧失，伴意识丧失2hrn现病史现病史:15hr前无明
9、显诱因出现抽搐伴意识丧失、前无明显诱因出现抽搐伴意识丧失、尿失禁、无呕吐、无口吐白沫、无发热、无呼吸困尿失禁、无呕吐、无口吐白沫、无发热、无呼吸困难，约难，约1小时后抽搐停止，但仍神志不清小时后抽搐停止，但仍神志不清 2023-1-3044既往史既往史n高血压病高血压病35年，间断服用年，间断服用“降压降压0号号”，半年前，就诊我院改服半年前，就诊我院改服“拜新同拜新同”“”“穗悦穗悦”等药物，血压控制在等药物，血压控制在150/90mmHg以下以下n1年半前患有年半前患有“急性脑出血急性脑出血”n1年前先后年前先后2次患次患“脑梗塞脑梗塞”2023-1-3045急诊抢救室急诊抢救室n头颅头颅
10、CT 示示:桥脑、右颞枕交界区、双侧桥脑、右颞枕交界区、双侧基底节区及双侧半卵圆中心多发腔隙灶基底节区及双侧半卵圆中心多发腔隙灶软化灶，脑白质病，脑萎缩软化灶，脑白质病，脑萎缩 2023-1-3046心梗三项心梗三项日期日期 时间时间CKMB(ng/ml)MYO(ng/ml)TNI(ng/ml)2007-06-05 21:4713.65000.922007-06-06 01:0769.4500302023-1-30472007-6-5 22:012023-1-3048急诊八项急诊八项(6月月5日日)BUN 5.6mmol/L Glu 14.28mmol/L CRE 131umol/L Ca 2
11、.21mmol/L K 3.68mmol/L Na 136.6mmol/L Cl 102.5mmol/L CO2 CP 17.0mmol/L2023-1-3049诊诊 断断n疑诊为疑诊为 心肌梗死心肌梗死2023-1-3050抢救室治疗抢救室治疗n甘露醇脱水降颅压甘露醇脱水降颅压n血栓通改善脑循环血栓通改善脑循环n醒脑静醒脑醒脑静醒脑n低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝2023-1-3051入入 院院n以以“抽搐原因待查：急性脑梗塞？癫痫抽搐原因待查：急性脑梗塞？癫痫?急性冠脉综合症？急性冠脉综合症？”收入急诊监护病房收入急诊监护病房nT：37.0,P：78次次/分分,R：17次次/分分 nBP：1
12、43/95 mmHg,余余(阴性阴性)n 2023-1-3052辅辅 助助 检检 查查n血常规血常规 WBC 11.95109/L N E%88.21%Hgb 143g/L PLT 150109/L2023-1-3053心梗三项心梗三项日期日期CKMB(ng/ml)MYO(ng/ml)TNI(ng/ml)2007-06-06102.5225.839.422007-06-0719.751.310.52007-06-085.6138.57.242023-1-3054急诊八项急诊八项(6月月9日日)BUN 3.0mmol/L Glu 5.28mmol/L CRE 80umol/L Ca 2.05mm
13、ol/L K 3.50mmol/L Na 139.4mmol/L Cl 107.1mmol/L CO2 CP 29.6mmol/L2023-1-3055急诊八项BUNmmol/LGlummol/LCREumol/L Cammol/L2007-6-55.614.281312.212007-6-93.05.28802.05Kmmol/L Nammol/LClmmol/LCO2 CPmmol/L2007-6-53.68136.6102.517.02007-6-93.50139.4107.129.62023-1-3056凝血分析凝血分析 PT 11.3 s PT131%PT-INR 0.86 FIB
14、353mg/dl APTT 26.6s FDP50014.90.393-2 3:48am18217.90.583-2 1:22pm82.329.43.503-2 7:09pm5427.66.65患者左侧胸痛患者左侧胸痛2小时。既往小时。既往体健体健救护车心电图救护车心电图病例病例5 2009-3-8 5:30pm病例病例5 2009-3-14 6:14pm胸骨左缘胸骨左缘2-4肋间局限压痛，双肋间局限压痛，双肺（肺（），双下肢无水肿。），双下肢无水肿。鼻导管吸氧鼻导管吸氧2L/min，动脉血气，动脉血气pH7.47,PaO2 75.2mmHg,PaCO2 38.2mmHg。胸片（。胸片（）。增
15、）。增强胸部强胸部CT未发现未发现PE。DDIM（）病例病例5 2009-3-8 8:44pmn因家属原因，因家属原因，10PM进入导管室。进入导管室。n3-8 6:40PM 心梗三项心梗三项 （）n3.8 9 PM 心梗三项心梗三项 MYO 220n3.9 4AM 心梗三项心梗三项 MYO 326 CKMB80 TNI 30造影结果：左主干（造影结果：左主干（-），），LAD近段完全闭塞，近段完全闭塞，可见侧枝循环可见侧枝循环1支。支。LCX中段中段30-40%X25 mm，远段，远段70%X15mm。RCA不光滑，不光滑，40%X15mm病例病例5病例病例6 2008-10-13 5:44
16、am 女女 79y病例病例6 2008-10-13 6:49am病例病例7 2009-3-2 1:33 am男，男，32y，外地。主诉饮酒，外地。主诉饮酒后头晕。既往体健。查体后头晕。既往体健。查体未见异常。多次心梗三项未见异常。多次心梗三项均阴性。均阴性。病例病例7 2009-3-2 2:30am病例病例7 2009-3-2 5:30am此后多次心梗三项均阴此后多次心梗三项均阴性性,多次心电图与本图相多次心电图与本图相似。似。3天后离院。天后离院。病例病例8 2009-3-9 0:30am男，男，52y，左胸痛，左胸痛1小时。三高小时。三高病史。入院病史。入院BP 140/90mmHg病例病
17、例8 2009-3-9 2:00am病例病例8 2009-3-9 4:08am病例病例8 2009-3-9 6:40amCKMBMYOTNI1:30AM 4.63025000.286:14AM 55.13462.4病例病例8心梗三项结果心梗三项结果病例病例9 2009-3-9 8:10am胸痛胸痛2小时。既往冠小时。既往冠心病史。救护车图。心病史。救护车图。病例病例9 2009-3-9 8:44am入院后即刻入院后即刻2023-1-3088入院后心梗三项均正常。入院后心梗三项均正常。造影结果：造影结果：左主干狭窄左主干狭窄80-90%,前降支近段前降支近段100%堵塞。堵塞。回旋支狭窄回旋支狭
18、窄80-90%.右冠右冠100%堵塞（陈旧）。造影时堵塞（陈旧）。造影时发生室颤，抢救无效发生室颤，抢救无效病例病例9 造影结果造影结果2023-1-3089左束支阻滞和心肌梗死2023-1-3090LBBB心电图改变机制1n左束支阻滞，间隔的激动自右向左，在V1导联形成小的Q波，而在V6导联形成R波2023-1-3091LBBB心电图改变机制2n虽然右室的心室肌很少，但右室的激动较左室提前，因此在V1导联仍可以形成一个较小R波成分，在V6导联形成向下的S波成分（常表现为挫折）2023-1-3092LBBB心电图改变机制3n左室进一步除极引起V1导联的S波和V6导联的另一个R波n左束支阻滞常伴
19、有侧壁导联（I、avL，V5、V6）T波倒置2023-1-3093不完全左束支传导阻滞2023-1-3094窦性心律伴左束支传导阻滞2023-1-3095n在左束支阻滞或右室起搏时，右室激动早于左室激动，梗塞的左室激动发生较晚，并掩埋与QRS波中，因此Q波不能用于诊断梗塞。2023-1-3096左束支阻滞的心梗诊断指征n左束支阻滞时心梗的表现是ST段随QRS矢量的同向变化：STV1,V2，V3或ST，aVF大于1mm,或STV5至少1mmn极不一致的ST偏移亦提示有左束支阻滞的心肌梗塞2023-1-3097再灌注的心电图表现2023-1-3098n最佳指标：溶栓后抬高的ST段下降；最高ST段下
20、降70%，预后最好。n第二指标：溶栓4小时内，T波逆转；4小时后T波逆转属心梗后自然演变，非再灌注好转；2023-1-3099n再灌注心律失常 加速性室性自主心律（心率60-120次/分，）具有再灌注的很高特异性。这种心律属良性心律，不应用药物治疗 孤立的室性早搏亦可看成再灌注心律失常n非再灌注心律失常：多形性室速和室颤，多应高度怀疑动脉持续闭塞，很少为再灌注心律失常 2023-1-30100急性心肌梗死伴发传导障碍2023-1-30101下壁心肌梗死引起的传导障碍2023-1-30102发生时间n早期：在梗塞的即时、数小时或数天以后 在急性下壁心肌梗塞头2小时发生，机制为迷走神经张力增高所致
21、。24小时内可缓解，对阿托品反应很好。n后期：病程中进行性传导延迟或阻滞 可自行缓解，如度房室传导阻滞可变为度，再变为正常。与水肿和局部腺苷堆积有关，对阿托品反应很差，而氨茶硷可能有效。2023-1-30103发生部位n房室结是主要病变部位：室性逸搏为窄QRS波群，40-60次/分。无症状，由于房室同步丧失，可有血液动力学异常。一般为一过性的、可在5-7天缓解，但亦可高达2周。n房室结以下部位阻滞：室性逸搏呈宽QRS逸搏由于左前降支闭塞，损伤侧支循环2023-1-30104处理原则n急性下壁心梗后头数小时所发生的缓慢性心律失常对阿托品有效 n持续24小时或24小时后发生的缓慢心律失常，则对阿托
22、品无效 n临时起搏器指征：有血液动力学不稳定、缺血恶化、室性心律失常；多在2周内缓解，不需永久起搏器 2023-1-30105前壁心肌梗死n前壁心肌梗塞所伴随的传导疾患，不同于下壁心肌梗塞，不是迷走神经张力增高所致，而是心肌内传导系统坏死。n此类病变几乎均为左前降支闭塞和室间隔坏死 2023-1-30106心电图表现1nPR间期轻度延长常伴有宽QRS波（0.12秒），呈右束支阻滞型。nPR间期延长不是由于房室结缺血，因为多数人房室结的血流由右冠状动脉供给。n通常，病变累及房室结以下传导系统，室间隔坏死 2023-1-30107心电图表现2n度房室传导常为莫氏型，是发生与希氏束浦肯野氏束部位的阻
23、滞n完全性房室阻滞是室间隔广泛坏死所致，常突然发生于心梗后24小时内，几乎均先有右束支传导阻滞伴有右（左）电轴偏移。n前壁心梗伴右束支阻滞，V1导的R波前有Q波（V1导呈QR型）2023-1-30108心电图表现3n 双束支阻滞 左前束和右束支的血流是由左前降支的室间隔支供给。n前部房室间隔梗塞可发生新的右束支阻滞及左前半（极少有左后半）阻滞。n前部房室间隔梗塞约有30%以上发生完全心脏阻滞 2023-1-30109心电图表现4n双束支阻滞加PR间期延长增加完全性房室阻滞的发生率。n不管事先有（无）右束支阻滞伴左前半阻滞，前壁心梗伴完全性房室阻滞的死亡率均在80%以上，其死亡率之高与广泛心肌坏
24、死，以至进行性泵衰竭有关。2023-1-30110n对于前壁心梗病人，伴有PR间期延长、新发右束支阻滞伴左前半或左后半阻滞，应安置临时起搏器。n另一个安置起搏器的指征是左（右）束支交替阻滞。2023-1-30111急性心肌梗塞安置临时起搏器指南美国心脏学协会和美国心脏学会2023-1-30112I级n心室停搏 n症状性心动过缓（窦性心动过缓、莫氏型阻滞伴低血压）n双束支阻滞是新的或任何期限（右束支阻滞伴左前（后）半阻滞或左束支阻滞）伴PR间期延长 n莫氏型传导阻滞 2023-1-30113IIa级n新的或任何时间的RBBB和LAFB或LPFB nRBBB和PR间期延长 n新的或任何时间的LBB
25、B n反复窦性停搏，对阿托品无效 2023-1-30114IIb级n任何时间的双束支阻滞 n新的或任何时间的RBBB 2023-1-30115III级nPR间期延长 n度型房室传导阻滞伴血液动力学正常 n加速自主性室性心律 n梗塞前已有束支阻滞或半束支阻滞 2023-1-30116急性心肌梗死伴发快速心律失常2023-1-30117原因和机制n再灌注n自主神经张力异常n血液动力学不稳定 2023-1-30118窦性心动过速n原因：肾上腺能亢进 血液动力学衰竭 2023-1-30119心房颤动n原因：迷走张力增高、心房压力升高心房梗塞或心包炎所致。n临床意义：不管心梗部位在何处，发生房颤后预后不
26、良 2023-1-30120室性早搏n很常见，但不意味着一定发生持续性室性心动过速，n不应给予控制和治疗 2023-1-30121持续性单形性室性心动过速n心率约150次/分以上n一般不会发生，除非是缺血区事先有瘢痕或大面积梗塞 2023-1-30122心室颤动n早期室颤是缺血的表现，后期（2-3周后）室颤是进行性泵功能不全 n前壁心梗伴有右束支传导阻滞、射血分数小于35%，在2-3周后发生可反复发生室速或室颤。n室颤在多数情况下是病变动脉缺缺乏再灌注，应迅速评估，作心导管检查 2023-1-30123心电图诊断心梗的局限2023-1-30124n时间局限 心梗发生时间短，导致心电图还来不及表现出来n范围局限 心梗范围小或只累及心内膜形呈非Q波梗死时只表现为STT改变2023-1-30125n病情局限 复合性心梗，其部位正好对应（如前壁后壁），或新发梗死与原有梗死部位对应。由于梗死向量的抵消，导致心电图上不出现病理性Q波，有时只表现为相应导联QRS波群电压的压低2023-1-30126n技术局限 由于阻塞血管的再通或侧支循环的形成，坏死心肌细胞的电活动得以恢复，可以使Q波变小或消失，使得有正常心电图的表现时却不能否定心肌梗死2023-1-30127n临床局限 心梗的诊断必须结合临床，遇到诊断困难的病历要结合临床表现和酶学确诊2023-1-30128谢 谢
