1、2012ESC2012ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南 推荐的类别推荐的类别 等级分等级分类类定定 义义建议所用的措词建议所用的措词 I类类特定治疗或操作的证据和/或一般意见是有益、有用的、有效的给予推荐/是适应症 II类类对关于特定的治疗和操作的有用/有效，其证据有矛盾和/或意见不一致 IIa类类证据/意见的权衡支持有用/有效应当考虑 IIb类类有用/有效未经证据/意见充分明确可以考虑 III类类特定治疗或操作的证据或一般意见是无用/无效的，而在某些情况可能是有害的不推荐证据水平证据水平 A级证据级证据数据来源于多个随机临床试验或汇总分析数据来源于多个随机临
2、床试验或汇总分析B级证据级证据数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究C级证据级证据专家意见共识和专家意见共识和/或小型研究，回顾性和注册研究或小型研究，回顾性和注册研究与2008 年版相比，新指南的主要变化 l(1)盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂（MRAs）适应症的扩大；）适应症的扩大；l(2)窦房结抑制剂伊伐布雷定的新适应症；窦房结抑制剂伊伐布雷定的新适应症；l(3)心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRT）扩展；）扩展；l(4)冠脉血运重建对心衰治疗作用的新信息；冠脉血运重建对心衰治疗作用的新信息；l(5)认识到
3、心室辅助装置的使用不断增长；认识到心室辅助装置的使用不断增长；l(6)经导管瓣膜介入治疗的出现。经导管瓣膜介入治疗的出现。心衰的定义l心衰的定义是心脏结构或功能的一种异常心衰的定义是心脏结构或功能的一种异常,导致心脏不能以与组织代谢需要相适应的导致心脏不能以与组织代谢需要相适应的速率输送氧气，尽管充盈压正常（或只有速率输送氧气，尽管充盈压正常（或只有以增高充盈压为代价）。以增高充盈压为代价）。l心衰被定义为一种临床综合征，患者由于心衰被定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或功能异常，有典型的症状（即心脏结构或功能异常，有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即呼吸困难、踝部肿胀和疲
4、乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）。位）。l心衰的许多症状是未能识别的，故诊断价心衰的许多症状是未能识别的，故诊断价值有限。值有限。l心衰的许多体征是由于水钠潴留所致，用心衰的许多体征是由于水钠潴留所致，用利尿剂治疗可迅速消退，故在用了利尿治利尿剂治疗可迅速消退，故在用了利尿治疗的患者可能缺乏水肿体征。疗的患者可能缺乏水肿体征。l证实潜在的心脏原因是诊断心衰的关键证实潜在的心脏原因是诊断心衰的关键！心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断 HF-REF 的诊断需要满足的诊断需要满足 3 个条件个条件1HF的典型症状的典型症状 2HF的典型体征的典型体征3
5、LVEF 降低降低HF-PEF 的诊断需要满足的诊断需要满足 4 个条件个条件条件条件1HF的典型症状的典型症状2HF的典型体征的典型体征a3LVEF 正常或轻度降低，正常或轻度降低，LV无扩大无扩大4相关的结构性心脏病变（相关的结构性心脏病变（LV肥厚肥厚/LA 大）和大）和/或舒张或舒张功能不全功能不全纽约心脏协会根据症状的严重程度和纽约心脏协会根据症状的严重程度和体力活动心功能分级体力活动心功能分级 I级级 体力活动不受限。平常体力活动不引起过度气促、体力活动不受限。平常体力活动不引起过度气促、疲乏或心悸疲乏或心悸II级级体力活动轻度受限。静息时舒适，但平常体力活动体力活动轻度受限。静息
6、时舒适，但平常体力活动引起过度气引起过度气 促、疲乏或心悸促、疲乏或心悸III级级体力活动显著受限。静息时舒适，但比平常轻的体体力活动显著受限。静息时舒适，但比平常轻的体力活动引起力活动引起 过度气促、疲乏或心悸过度气促、疲乏或心悸IV级级不能没有不适地进行任何体力活动。静息时也存在不能没有不适地进行任何体力活动。静息时也存在症状。如进行症状。如进行 任何体力活动便增加不适任何体力活动便增加不适心衰的病因、病理生理心衰的病因、病理生理l病因病因:l心肌疾病l心脏瓣膜病l心包疾病l心内膜疾病l先天性心脏病l传导疾病l高输出量状态l容量负荷过重l病理生理病理生理:l首先是引起额外心肌死亡（即复发M
7、I）的进一步事件的发生。l其次是因收缩功能的降低，特别是神经激素(肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）和交感神经系统)激活所致的系统反应。心衰的诊断心衰的诊断l症状和体征症状和体征l对疑似心衰患者的一般诊断检查对疑似心衰患者的一般诊断检查l必要的初步检查：超声心动图、心电图和实验必要的初步检查：超声心动图、心电图和实验室检查室检查l利钠肽利钠肽l胸部胸部X 线检查线检查l常规实验室检查常规实验室检查l心衰的诊断流程心衰的诊断流程心脏影像检查在评估疑似或确诊心衰患心脏影像检查在评估疑似或确诊心衰患者中的作用者中的作用l超声心动图超声心动图l经食道心脏超声经食道心脏超声l负荷超声心动图负荷超声心
8、动图l负荷超声心动图负荷超声心动图l单光子发射计算机断层扫描（单光子发射计算机断层扫描（SPECT）和放射性核素）和放射性核素心室造影心室造影l正电子发射断层成像（正电子发射断层成像（PET）l冠状动脉造影冠状动脉造影l心脏计算机断层扫描（心脏心脏计算机断层扫描（心脏CT）超声心动图超声心动图(心衰患者常见的超声心动图异常心衰患者常见的超声心动图异常)测量测量 异常异常临床意义临床意义与收缩功能相关参数与收缩功能相关参数LVEF LVEF 降低降低(50%)左室整体收缩功能不全左室整体收缩功能不全LVLV内径缩短率内径缩短率 降低降低(32mm/mmm/m2 2,容量容量97 mL/m2)可能
9、为容量负荷过重性心衰可能为容量负荷过重性心衰左室收缩末内径左室收缩末内径增加增加(直径直径,/m2,容量容量43mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰可能为容量负荷过重性心衰左室流出道速度时间积分左室流出道速度时间积分 降低降低(34mL/m2）（过去或现在）（过去或现在）LVLV充盈压增高充盈压增高左室质量指数左室质量指数增加：女性增加：女性/m2，男性，男性/m2高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病与瓣膜功能相关参数与瓣膜功能相关参数瓣膜结构和功能瓣膜结构和功能瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）尖瓣反流）可能
10、是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术其它参数其它参数RVRV功能（如功能（如TAPSE)TAPSE)降低降低(TAPSE/s)RVRV收缩压增高收缩压增高收缩期肺动脉压力收缩期肺动脉压力增高增高(50 mmHg)可能肺动脉高压可能肺动脉高压下腔静脉下腔静脉扩张，不随吸气塌陷扩张，不随吸气塌陷右房压增高；右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能心包心包心包积液、心包积血、钙化
11、心包积液、心包积血、钙化考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎性心包炎超声心动图超声心动图(在心衰患者常用的在心衰患者常用的左室舒张左室舒张功能不全功能不全超声心动图测量指标超声心动图测量指标)测量指标测量指标 异常异常临床意义临床意义e e 降低降低(/s间隔间隔,10cm/scm/s侧壁侧壁,或或15)左室充盈压高左室充盈压高低低(2)左室充盈压高左室充盈压高容量负荷过重容量负荷过重“松弛受损松弛受损”(30 ms30 ms左室充盈压高左室充盈压高经食道心脏超声经食道心脏超声l经食道心脏超声（经食道心脏超声（TO
12、E）对常规诊断评价是不）对常规诊断评价是不需要的，除非经胸超声窗不够（如因为肥胖、需要的，除非经胸超声窗不够（如因为肥胖、慢性肺病、机械通气的患者）和一种替代模式慢性肺病、机械通气的患者）和一种替代模式如心脏磁共振（如心脏磁共振（CMR）成像）成像不可用或不适宜不可用或不适宜。lTOE对有复杂瓣膜疾病（特别是二尖瓣病变和对有复杂瓣膜疾病（特别是二尖瓣病变和人工瓣膜）、疑似心内膜炎患者和对有选择的人工瓣膜）、疑似心内膜炎患者和对有选择的先天性心脏病患者是有价值的。先天性心脏病患者是有价值的。lTOE还被用于检查左心耳的血栓。还被用于检查左心耳的血栓。负荷超声心动图负荷超声心动图l应用运动或药物负
13、荷超声心动图能检出应用运动或药物负荷超声心动图能检出可可诱发的心肌缺血及其程度诱发的心肌缺血及其程度，并确定，并确定无收缩无收缩力的心肌是否存活力的心肌是否存活。l还可用于评估疑似重度主动脉瓣狭窄、还可用于评估疑似重度主动脉瓣狭窄、EF降低、和跨瓣压力梯度低的患者。降低、和跨瓣压力梯度低的患者。l舒张负荷试验舒张负荷试验是对体力活动时有心衰症状是对体力活动时有心衰症状、EF正常和静息舒张功能参数不能下结正常和静息舒张功能参数不能下结论的患者，检出论的患者，检出HF-PEF的一种新兴方的一种新兴方式式。心脏磁共振（心脏磁共振（CMRCMR）lCMR对超声心动图检查不能做出诊断的患者，它是最好的替
14、代对超声心动图检查不能做出诊断的患者，它是最好的替代成像模式成像模式。lCMR对检出炎症性和浸润性病变和预测有这类病变患者的预后对检出炎症性和浸润性病变和预测有这类病变患者的预后，特别有价值，特别有价值。l对检查疑似心肌病、心律失常、疑似心脏肿瘤（或肿瘤累及心脏对检查疑似心肌病、心律失常、疑似心脏肿瘤（或肿瘤累及心脏）或心包疾病，）或心包疾病，CMR也是有用的也是有用的。l而对而对复杂性先天性心脏病患者，复杂性先天性心脏病患者，它是它是首选首选的成像方法的成像方法lCMR的局限性包括缺乏可及性、有某种金属植入物（包括很多的局限性包括缺乏可及性、有某种金属植入物（包括很多但非全部心脏装置）的患者
15、不能成像及费用昂贵。还有，对有房但非全部心脏装置）的患者不能成像及费用昂贵。还有，对有房性心律失常的患者，功能分析的准确性受限。有些患者常常因为性心律失常的患者，功能分析的准确性受限。有些患者常常因为幽闭恐惧不能耐受这种检查。幽闭恐惧不能耐受这种检查。单光子发射计算机断层扫描（单光子发射计算机断层扫描（SPECTSPECT）和放射性核素心室造影和放射性核素心室造影l如果怀疑冠心病，如果怀疑冠心病，SPECT可用于可用于评估心评估心肌缺血和心肌存活力肌缺血和心肌存活力，并可提供预后以及，并可提供预后以及诊断信息诊断信息。正电子发射断层成像（正电子发射断层成像（PETPET）lPET（单用或与（单
16、用或与CT合用）可用于合用）可用于评估心评估心肌缺血和心肌存活力肌缺血和心肌存活力。缺乏可及性、辐射。缺乏可及性、辐射暴露和费用昂贵是暴露和费用昂贵是PET的主要局限性。的主要局限性。冠状动脉造影冠状动脉造影l1、对有心绞痛或心脏停搏史的患者，如果其它对有心绞痛或心脏停搏史的患者，如果其它方面适合冠脉血运重建，应当考虑冠脉造影。方面适合冠脉血运重建，应当考虑冠脉造影。l2、根据无创检查，对有可逆的心肌缺血，特别根据无创检查，对有可逆的心肌缺血，特别是是EF降低的患者，也应考虑冠脉造降低的患者，也应考虑冠脉造影影l3、对选择的急性心衰（休克或急性肺水肿），对选择的急性心衰（休克或急性肺水肿），尤
17、其是伴有急性冠脉综合征的患者，可能需要紧尤其是伴有急性冠脉综合征的患者，可能需要紧急冠脉造影急冠脉造影l4、对有瓣膜病变当计划手术纠正时，冠脉造影对有瓣膜病变当计划手术纠正时，冠脉造影也是适应症。也是适应症。心脏计算机断层扫描（心脏心脏计算机断层扫描（心脏CTCT）lCT用于心衰用于心衰患者主要是因为它是一种患者主要是因为它是一种无无创的可视冠脉解剖的方法创的可视冠脉解剖的方法。如前面在冠脉。如前面在冠脉造影中所述，应当权衡这种检查的利弊。造影中所述，应当权衡这种检查的利弊。其它检查其它检查l心导管和心内膜心肌活检心导管和心内膜心肌活检l运动试验运动试验l基因检测基因检测l动态心电图（动态心电
18、图（DECG）监测）监测心导管和心内膜心肌活检心导管和心内膜心肌活检l对疑似缩窄性或限制性心肌病的患者，心对疑似缩窄性或限制性心肌病的患者，心导管与非侵入性成像技术联合应用可能有导管与非侵入性成像技术联合应用可能有助于确立正确的诊断。助于确立正确的诊断。l对疑似心肌炎和浸润性疾病（如淀粉样变对疑似心肌炎和浸润性疾病（如淀粉样变性，），可能需要心内膜心肌活检以证实性，），可能需要心内膜心肌活检以证实诊断。诊断。运动试验运动试验l运动试验可客观评估运动能力和劳力性症状运动试验可客观评估运动能力和劳力性症状。l对一个没有接受有效治疗的患者，运动能力对一个没有接受有效治疗的患者，运动能力正常可排除症状
19、性心衰的诊断，但正常可排除症状性心衰的诊断，但必须牢记必须牢记，运动能力和包括，运动能力和包括EF在内的静息血流动力在内的静息血流动力学测量之间的关系较差。学测量之间的关系较差。基因检测基因检测 l推荐对扩张型心肌病、房室传导阻滞、或推荐对扩张型心肌病、房室传导阻滞、或有早发意外猝死家族史的患者，进行基因有早发意外猝死家族史的患者，进行基因检测，因为患者可能有预防性植入式心脏检测，因为患者可能有预防性植入式心脏复律除颤器（复律除颤器（ICD）的适应症。）的适应症。动态心电图（动态心电图（DECGDECG）监测）监测lDECG监测，对提示有心律失常或心动过监测，对提示有心律失常或心动过缓症状（阵
20、发生心悸或昏厥）患者的评价缓症状（阵发生心悸或昏厥）患者的评价，和监测房颤患者心室率的控制，是有价，和监测房颤患者心室率的控制，是有价值的。值的。l对检出可引起或加重心衰的房性和室性心对检出可引起或加重心衰的房性和室性心律失常的类型、频率和持续时间；缺血、律失常的类型、频率和持续时间；缺血、心动过缓和传导障碍的无症状发作，动态心动过缓和传导障碍的无症状发作，动态ECG是有用的。是有用的。各种成像技术在心衰诊断中可能的应用各种成像技术在心衰诊断中可能的应用Echo Echo CMRCMRCathCathSPECTSPECTMDCTMDCTPETPET重构重构/功能不全功能不全左室左室EDVEDV
21、+ESVESV+EF EF+MassMass+-+-右室右室EDVEDV+-+-ESVESV+-+-EF EF+-+-MassMass+-+-左室舒张功能不全左室舒张功能不全+-失同步失同步+-+-各种成像技术在心衰诊断中可能的应用各种成像技术在心衰诊断中可能的应用Echo Echo CMRCMRCathCathSPECTSPECTMDCTMDCTPETPET病因病因冠心病冠心病心肌缺血心肌缺血+a+a+b+b+-+心肌休眠心肌休眠+-+-+疤痕疤痕 +-+-+冠脉解剖情况冠脉解剖情况-+-+-瓣膜瓣膜狭窄狭窄+-+c+c-反流反流 +-心肌炎心肌炎+-+d+d-结节病结节病+d+d-+肥厚型
22、心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病+-淀粉样变性淀粉样变性 +d+d-扩张型心肌病扩张型心肌病心肌炎心肌炎+d+d-嗜酸嗜酸c 综合征综合征+d+d-铁：血色病铁：血色病+-铁：地中海贫血铁：地中海贫血+-ARVCARVC+d+d-+-限制型心肌病限制型心肌病心包炎心包炎+e+e+f+f+e+e-+g+g-淀粉样变性淀粉样变性+d+d-心内膜心肌纤维化心内膜心肌纤维化+d+d-AndersonAndersonFabryFabry+-未分类心肌病未分类心肌病 应激性心肌病应激性心肌病+-主要优点主要优点广泛可及；便广泛可及；便于携带；无辐于携带；无辐射；较便宜射；较便宜成像质量好成像质量
23、好h；无辐射无辐射可及性好可及性好可及性好可及性好可及性合理；可及性合理；高质量成像高质量成像成像质量好成像质量好主要缺点主要缺点需要超声窗需要超声窗可及性受限；可及性受限；禁忌症禁忌症k；如有；如有心律失常，功心律失常，功能分析质量受能分析质量受限限 有辐射；有有辐射；有创性创性有辐射有辐射有辐射，如有辐射，如有心律失常有心律失常成像质量受成像质量受限限有辐射；可有辐射；可及性受限及性受限预预 后后已经显示众多变量与心衰的预后有关（和一些新型预后标志经常被确认）表中列举了较常用的一些变量已经显示众多变量与心衰的预后有关（和一些新型预后标志经常被确认）表中列举了较常用的一些变量人体测量资料、病
24、史和体格检查人体测量资料、病史和体格检查年龄、性别、种族、年龄、性别、种族、NYHA心功能分级、心功能分级、BMI 充血的体征、颈静脉压升高、第三心音、收缩压低、心率快充血的体征、颈静脉压升高、第三心音、收缩压低、心率快 DMDM、肾功能不全、抑郁症、肾功能不全、抑郁症、COPD 心肌缺血、心梗史心肌缺血、心梗史常规实验室检查常规实验室检查 血钠、肝酶、胆红素、血钠、肝酶、胆红素、BUN、肾小管损伤标志物、血清白蛋白、尿酸、血红蛋白、红细胞分布宽度、肌钙蛋白、肾小管损伤标志物、血清白蛋白、尿酸、血红蛋白、红细胞分布宽度、肌钙蛋白I/T、尿白蛋白、尿白蛋白/肌酐比率肌酐比率神经体液、细胞因子和相
25、关因子神经体液、细胞因子和相关因子a 血浆肾素活性、血管紧张素血浆肾素活性、血管紧张素II、醛固酮、儿茶酚胺、内皮素、醛固酮、儿茶酚胺、内皮素-1、髓质素、利钠肽、髓质素、利钠肽b、血管加压素、血管加压素/肽素、细胞因子、可溶性肽素、细胞因子、可溶性ST-2、乳糖凝集素、乳糖凝集素-3、胶原蛋白标志物胶原蛋白标志物心电图变量心电图变量 QRS QRS 波宽度波宽度 左室肥厚左室肥厚 心房颤动心房颤动 复杂性室性心律失常复杂性室性心律失常影像学变量影像学变量 左室内径和左室缩短率左室内径和左室缩短率 胸片上的心胸比率胸片上的心胸比率 室壁运动指数（各种参数室壁运动指数（各种参数c）射血分数、左房
26、大小射血分数、左房大小 限制性充盈模式限制性充盈模式/短减速时间短减速时间 右室功能（各种参数右室功能（各种参数c）炎症（对比剂增强的炎症（对比剂增强的CMR）铁含量（地中海贫血：）铁含量（地中海贫血：CMR）淀粉样变性（淀粉样变性（CMR 对比剂动力学）对比剂动力学）心肌缺血和存活力成像、致心律失常基质心肌缺血和存活力成像、致心律失常基质 心率变异性心率变异性运动试验运动试验/血流动力学变量（静息血流动力学变量（静息/运动）运动）峰值氧耗峰值氧耗 VE/VCO2 VE/VCO2 斜率斜率 最大最大/峰值（正常峰值（正常20 mL/kg/min d)6 6 分钟步行距离（正常分钟步行距离（正常
27、 d)心脏指数（正常心脏指数（正常/min/m2)左室舒张末期压左室舒张末期压/肺动脉楔压（正常肺动脉楔压（正常150 mol/L/1.7 mol/L/1.7 mg/mg/dLdL,eGFReGFR 60 60 mL/mimmL/mim/)/)肾病、肾充血、肾病、肾充血、ACEI/ARB,MRAMRA、脱水、脱水、NSAIDs 和其它和其它肾毒性药物肾毒性药物计算计算eGFR、考虑减少、考虑减少ACE I/ARB或或 MRA 剂量（或延期加剂量（或延期加量）、检查钾和量）、检查钾和BUN、考虑减、考虑减少利尿剂、如果脱水但紧充血少利尿剂、如果脱水但紧充血较多利尿可能有帮助、审查药较多利尿可能有
28、帮助、审查药物治疗物治疗贫血贫血(/dL/8.0 mmol/L男男,/dL/7.4mmol/L女女)CHF,CHF,血液稀释血液稀释,铁丢失或利铁丢失或利用差、肾衰、慢性病、肿瘤用差、肾衰、慢性病、肿瘤诊断性检查，考虑治疗诊断性检查，考虑治疗低钠血症低钠血症(150 mmol/L)水丢失水丢失/水摄入不足水摄入不足评估水摄入、诊断性检查评估水摄入、诊断性检查低钾血症低钾血症(5.5 mmol/L)肾衰、补钾、肾衰、补钾、RAS 抑制剂抑制剂停止补钾停止补钾/保钾利尿剂、减量保钾利尿剂、减量/停止停止ACEI/ARB、MRA、评、评估肾功和尿估肾功和尿pH、心动过缓和、心动过缓和严重心律失常的危
29、险严重心律失常的危险高糖血症高糖血症(6.5 mmol/L/117mg/dL)糖尿病、胰岛素抵抗糖尿病、胰岛素抵抗评估水化作用、处理糖不耐评估水化作用、处理糖不耐受受高尿酸血症高尿酸血症(500mol/L/8.4 mg/mol/L/8.4 mg/dLdL)利尿剂治疗、痛风、恶性利尿剂治疗、痛风、恶性肿瘤肿瘤别嘌醇、减少利尿剂剂量别嘌醇、减少利尿剂剂量白蛋白高白蛋白高(/L)脱水、骨髓瘤脱水、骨髓瘤再水化、诊断性检查再水化、诊断性检查白蛋白低白蛋白低 (1年的患者，推荐用ICD降低猝死危险IA一级预防一级预防 对有症状性心衰（NYHA II-III 级)、尽管用了优化的药物治疗射血分数仍35%、
30、功能状态良好、预期生存1年的患者，推荐用ICD 降低猝死危险(1)缺血原因和急性心梗后40天(2)非缺血性原因IAIB对窦性心律、尽管用了优化的药物治疗，对窦性心律、尽管用了优化的药物治疗，NYHANYHA心功能心功能 III III 级和不级和不卧床卧床IVIV级心衰级心衰且射血分数持续降低的患者，推荐用心脏再同步化治疗（且射血分数持续降低的患者，推荐用心脏再同步化治疗（CRTCRT）证）证据是坚实的据是坚实的推推 荐荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平LBBB QRSLBBB QRS波图形波图形 对窦性心律、QRS间期120 ms、呈LBBB QRS 图形、EF35%、功能状态良好、预期生存
31、1年的患者，推荐植入CRT-P/CRT-D 以降低因心衰住院和过早死亡的危险IA非非LBBB QRS图形图形 无论QRS图形如何，对窦性心律、QRS间期150ms、EF35%、功能状态良好、预期生存1年的患者，应考虑植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险IIaA对尽管用了优化的药物治疗，仍有症状性心衰对尽管用了优化的药物治疗，仍有症状性心衰(NYHAI I-IV(NYHAI I-IV级级)和持续性和持续性EFEF降低、房颤或有常规起搏适应症的患者，推荐用降低、房颤或有常规起搏适应症的患者，推荐用 CRT CRT 的证据的证据不明确不明确推推 荐荐推荐推荐类别类别证据证据水平
32、水平对永久性房颤患者对永久性房颤患者对NYHA III级、QRS时限120ms、EF35%、功能状态良好、预期生存1年的患者，可考虑植入CRT-P/CRT-D以降低心衰恶化的危险，如果：患者因为固有缓慢的心室率需要起搏治疗IIB 由于房室结消融患者依赖起搏器IIB 患者的心室率静息时60b.p.m.和运动时90b.p.m.IIB有常规起搏适应症而无其它有常规起搏适应症而无其它CRT适应症的患者适应症的患者 对功能状态良好、预期生存1年的患者 不论QRS时限如何，对NYHAIII-IV级、EF35%的患者，应考虑植入CRT以降低心衰恶化的危险IIaC 不论QRS时限如何，对NYHA级、EF35%
33、的患者，可考虑植入CRT以降低心衰恶化的危险IIbCHF-REF 和和HF-PEF 患者的心患者的心律失常、心动过缓和房室传导律失常、心动过缓和房室传导阻滞阻滞房颤房颤l心率控制心率控制l节律控制节律控制l血栓栓塞预防血栓栓塞预防房颤心率控制对有心衰并持续性对有心衰并持续性/永久性心房颤动而无急性失永久性心房颤动而无急性失代偿证据的患者，控制心室率的推荐代偿证据的患者，控制心室率的推荐HF-REFHF-PEF-阻滞剂限制心率的CCB（或-阻滞剂）心室率控制？心室率控制？是否是否加地高辛加地高辛心室率控制？心室率控制？否否是是胺碘酮替代地高辛-阻滞剂或限制心率的CCB替代地高辛否否是是征求专家意
34、见，包括考虑房室结消融维持治疗征求专家意见，包括考虑房室结消融对有症状的心衰对有症状的心衰(心功能心功能II-IVII-IV级级)、左室收缩功能不全、左室收缩功能不全、阵发性阵发性/持续性房颤及无急性失代偿证据的患者，心室率持续性房颤及无急性失代偿证据的患者，心室率控制的推荐控制的推荐推推 荐荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平第第1 步：步：-受体阻滞剂受体阻滞剂推荐受体阻滞剂为首选的控制心室率的一线治疗，因为能够明显获益（可减少心衰加重住院和过早死亡风险）IA第第1 步的替代步的替代1.对不能耐受受体阻滞剂的患者，推荐地高辛IB2.对不能耐受受体阻滞剂和地高辛的患者，可考虑胺碘酮IIbC3.
35、对不能耐受受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮的患者，可考虑行房室结消融或起搏治疗(尽可能用CRT)IIbC第第2 步：地高辛步：地高辛 当对受体阻滞剂反应不佳时，推荐地高辛为次选的控制心室率药物IB第第2 步的替代步的替代1.对受体阻滞剂或地高辛反应不佳和对其联用不能耐受的患者，除了1 种受体阻滞剂或地高辛（而非两者）外，为控制心室率可考虑胺碘酮IIbC2.对受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮三种药中的两种联合反应不佳的患者，可考虑行房室结消融或起搏治疗(尽可能用CRT)IIbC受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮(或任何其他心脏抑制药)不应考虑三者联用，因为存在严重心动过缓、III 度房室传导阻滞、心搏骤停的风险II
36、bC房颤房颤节律控制节律控制对房颤、症状性心衰对房颤、症状性心衰(心功能心功能II-IVII-IV级级)、左室收缩功能不全和无急、左室收缩功能不全和无急性失代偿证据的患者，节律控制管理策略的推荐性失代偿证据的患者，节律控制管理策略的推荐推推 荐荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平对尽管优化了药物治疗和充分控制了心室率，仍持续有心衰症状和/或体征的患者，可考虑电复律或用胺碘酮药物复律以改善临床症状和状态IIbC在成功电复律前后可考虑用胺碘酮维持窦性心律IIbC不推荐使用决奈达隆,因为可增加心血管住院及过早死亡的风险IIIA不推荐I 类抗心律失常药物,因为可增加过早死亡的风险IIIA房颤房颤血栓栓塞
37、预防血栓栓塞预防房颤患者卒中风险评估房颤患者卒中风险评估CHA2DS2CHA2DS2VAScVASc 分值分值充血性心衰或充血性心衰或LVEF40%1 1高血压高血压1 1年龄年龄75岁岁2 2糖尿病糖尿病1 1卒中，短暂性脑缺血发作或血栓栓塞卒中，短暂性脑缺血发作或血栓栓塞1 1血管疾病血管疾病(既往心梗既往心梗,外周动脉病变或主动脉斑块外周动脉病变或主动脉斑块)1 1年龄年龄65-74岁岁1 1性别（即女性）性别（即女性）1 1总分总分9 9l1、CHA 2DS 2VASc分值分值=0分；不推荐抗栓治疗分；不推荐抗栓治疗 l2、CHA 2DS 2VASc分值分值=1分；推荐用口服抗凝剂分；
38、推荐用口服抗凝剂或抗血小板药抗栓治疗，但最好用口服抗凝剂或抗血小板药抗栓治疗，但最好用口服抗凝剂 l3、CHA 2DS 2VASc 分值分值=2分；推荐口服抗凝治疗分；推荐口服抗凝治疗lCHA 2DS2VASc=心衰心衰,高血压高血压,年龄年龄75岁岁(2 分分),糖尿病糖尿病,脑卒中脑卒中(2 分分),血管疾病血管疾病,年龄年龄 65-74岁和性别岁和性别(女性女性)；房颤患者出血评估房颤患者出血评估HAS-BLED HAS-BLED 分值分值高血压高血压(收缩压收缩压160 mmHg)1 1肝肾功能异常肝肾功能异常(各各1分分)1 1 或或2卒中卒中1 1出血史或出血倾向出血史或出血倾向1
39、 1INR INR 不稳定不稳定(如果用华法林如果用华法林)1 1老年人老年人(65岁岁)1 1药物药物(阿司匹林或阿司匹林或NSAIDs,)/酒精酒精1 1或或2总分总分9 9lHAS-BLED 分值分值3分分,提示需要谨慎，提示需要谨慎，推荐处方口服抗凝药并定期复查推荐处方口服抗凝药并定期复查 lHAS-BLED=高血压病高血压病,肝肾功能异常肝肾功能异常(各各1分分),卒中卒中,出血史或出血倾向出血史或出血倾向,INR不稳定不稳定,(年龄年龄65岁岁),药物药物/酒精；酒精；INR=国际标国际标准化比率准化比率;NSAIDs=非甾体类抗炎药。非甾体类抗炎药。对有症状的心衰（心功能对有症状
40、的心衰（心功能II-IVII-IV级）合并阵发性或级）合并阵发性或持续性持续性/永久性房颤患者，预防血栓栓塞的推荐永久性房颤患者，预防血栓栓塞的推荐推推 荐荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平推荐用CHA2DS2VASc评分和HAS-BLED评分(表17和18)确定口服抗凝剂可能的风险与获益(血栓栓塞预防与出血风险)IB推荐口服抗凝药用于所有阵发性和持续性/永久性房颤并且CHA2DS2VASc评分1分，没有禁忌症的患者,无论是采用心率管理还是节律管理策略(包括成功复律后)IA房颤超过48h 或持续时间不确定,推荐在电复律或药物复律前给予3 周以上治疗剂量的口服抗凝药IC对未行抗凝治疗而需要紧急电
41、复律或药物复律的患者，推荐静脉注射肝素或低分子肝素IC对静脉注射肝素或低分子肝素的替代对未经抗凝治疗需要紧急电复律或药物复律的患者，可考虑经食道超声心动图指导的策略IIbC对慢性（急性事件后12个月）冠心病或其他动脉疾病患者，由于严重出血风险高，不推荐口服抗凝药联用抗血小板药物,单用口服抗凝药最好在12 个月以后IIIA室性心律失常室性心律失常心衰患者室性心律失常处理的推荐心衰患者室性心律失常处理的推荐推推 荐荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平对室性心律失常患者，推荐寻找并纠正潜在的加重及诱发因素对室性心律失常患者，推荐寻找并纠正潜在的加重及诱发因素(如电紊乱如电紊乱,致心律失常药的应用致心律
42、失常药的应用,心肌缺血等心肌缺血等)I IC C对室性心律失常患者，推荐应用对室性心律失常患者，推荐应用ACEI(或或ARB),受体阻滞剂受体阻滞剂,醛固酮拮抗剂优化药物治疗醛固酮拮抗剂优化药物治疗I IA A对冠心病合并室性心律失常患者，推荐行冠脉血运重建治疗对冠心病合并室性心律失常患者，推荐行冠脉血运重建治疗I IC C对有症状或持续性室性心律失常对有症状或持续性室性心律失常(室速或室颤室速或室颤)、功能状态尚好的患者，推荐植入、功能状态尚好的患者，推荐植入ICD，治疗目，治疗目标是改善生存率标是改善生存率I IA A对植入了对植入了ICD、尽管优化了药物治疗及重新程控了装置，仍有症状性室
43、性心律失常或反复休、尽管优化了药物治疗及重新程控了装置，仍有症状性室性心律失常或反复休克的患者，推荐用胺碘酮克的患者，推荐用胺碘酮I IC C对植入了对植入了ICD、仍有可引起反复休克的室性心律失常、且不能被优化的药物治疗、重新程控、仍有可引起反复休克的室性心律失常、且不能被优化的药物治疗、重新程控装置和胺碘酮预防复发的患者，推荐导管消融治疗装置和胺碘酮预防复发的患者，推荐导管消融治疗I IC C对不适宜植入对不适宜植入ICD，经其它优化药物治疗的患者，经其它优化药物治疗的患者,可考虑用胺碘酮治疗，以预防持续性有症状可考虑用胺碘酮治疗，以预防持续性有症状的室性心律失常复发的室性心律失常复发II
44、bIIbC C对非持续性室性心律失常患者，不推荐常规应用胺碘酮，因为不能获益而有潜在药物毒性对非持续性室性心律失常患者，不推荐常规应用胺碘酮，因为不能获益而有潜在药物毒性IIIIIIA A对收缩性心衰患者，因为安全考虑对收缩性心衰患者，因为安全考虑(加重心衰加重心衰,致心律失常及死亡致心律失常及死亡)，不应当用其它抗心律失常，不应当用其它抗心律失常药药(尤其是尤其是IC类和决奈达隆类和决奈达隆)IIIIIIA A症状性心动过缓和房室传导阻滞症状性心动过缓和房室传导阻滞症状性心动过缓和房室传导阻滞症状性心动过缓和房室传导阻滞l在对在对HF-REF患者植入一个常规起搏器之前，应考虑患者植入一个常规
45、起搏器之前，应考虑是否存在植入是否存在植入ICD、CRT-P、或、或CRT-D 的适应症。的适应症。l因为右室起搏可引起心室不同步并加重症状，故对因为右室起搏可引起心室不同步并加重症状，故对HF-REF患者应考虑患者应考虑CRT 替代常规起搏器。替代常规起搏器。l对无论对无论HF-REF还是还是HF-PEF患者，用患者，用DDD系统生理性系统生理性起搏，可维持充分的变时性反应和保持房室协调性，起搏，可维持充分的变时性反应和保持房室协调性，故比故比VVI 更好。更好。l在缺乏常规适应症的情况下，不推荐仅仅为了便于启在缺乏常规适应症的情况下，不推荐仅仅为了便于启动或滴定动或滴定-阻滞剂而起搏治疗阻
46、滞剂而起搏治疗 HF-REF和和HF-PEF其它其它合并症的重要性和处理合并症的重要性和处理 HF-REFHF-REF和和HF-PEFHF-PEF其它合并症的重要其它合并症的重要性和处理性和处理 l贫血贫血l心绞痛心绞痛l支气管哮喘支气管哮喘l恶病质恶病质l癌症癌症l慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）l抑郁症抑郁症l 糖尿病糖尿病l勃起功能障碍勃起功能障碍(ED)l痛风痛风l高脂血症高脂血症l抑郁症抑郁症l 糖尿病糖尿病l勃起功能障碍勃起功能障碍(ED)l痛风痛风l高脂血症高脂血症l高血压高血压l铁缺乏铁缺乏l肾功能不全和心肾综合征肾功能不全和心肾综合征l肥胖肥胖l前列腺梗阻前列腺
47、梗阻l睡眠障碍和睡眠呼吸障碍睡眠障碍和睡眠呼吸障碍贫血贫血l贫血（定义为血红蛋白浓度：男性13g/dL、女性12g/dL）在心衰时是常见的，尤其是在住院患者中。l贫血伴有更多的症状、功能状态更差、心衰住院的风险更大、且生存率降低。l对贫血患者，应进行标准的诊断检查。l应以通常的方式治疗可纠正的原因心绞痛心绞痛；对症状性心衰对症状性心衰(心功能心功能II-IVII-IV级级)及左室收缩功及左室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐推推 荐荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平第第1 步步 受体阻滞剂受体阻滞剂推荐推荐受体阻滞剂作为第一线缓解心绞痛的治疗受体
48、阻滞剂作为第一线缓解心绞痛的治疗,能够明显获益能够明显获益(降低心降低心衰住院及早死风险衰住院及早死风险)I IA A受体阻滞剂的替代方案受体阻滞剂的替代方案对不能耐受对不能耐受受体阻滞剂的窦性心律患者，应考虑用伊伐布雷定缓解心受体阻滞剂的窦性心律患者，应考虑用伊伐布雷定缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）绞痛（有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）IIaIIaA A对不能耐受对不能耐受受体阻滞剂的患者，应考虑口服或经皮用硝酸酯以缓解心受体阻滞剂的患者，应考虑口服或经皮用硝酸酯以缓解心绞痛，（有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）绞痛，（有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）IIaIIa
49、A A对不能耐受对不能耐受受体阻滞剂的患者，应考虑用氨氯地平缓解心绞痛（有效受体阻滞剂的患者，应考虑用氨氯地平缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）IIaIIaA A对不能耐受对不能耐受受体阻滞剂的患者，可考虑用尼可地尔缓解心绞痛（有效受体阻滞剂的患者，可考虑用尼可地尔缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗但对心衰的安全性不明）的抗心绞痛治疗但对心衰的安全性不明）IIbIIbC C对不能耐受对不能耐受受体阻滞剂的患者，可考虑用雷诺嗪缓解心绞痛（有效的受体阻滞剂的患者，可考虑用雷诺嗪缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗但对心衰的安全性不明）抗心绞痛治疗但对心衰的安全性
50、不明）IIbIIbC C心绞痛心绞痛：对症状性心衰对症状性心衰(心功能心功能II-IVII-IV级级)及左室收缩功及左室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐推推 荐荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平第第2步步 加用第加用第2 种抗心绞痛药物种抗心绞痛药物 以下可加到以下可加到受体阻滞剂（或替代）受体阻滞剂（或替代）考虑如下组合不推荐考虑如下组合不推荐尽管用了一种尽管用了一种受体阻滞剂治疗仍有心绞痛，推荐加用伊伐布雷定（或受体阻滞剂治疗仍有心绞痛，推荐加用伊伐布雷定（或替代替代阻滞剂）缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）阻滞剂）缓解心绞痛
