1、GRADEproGRADEpro软件入门软件入门图书馆图书馆 李婷婷李婷婷证据质量及其分级证据质量及其分级 证据质量指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性。证据质量指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性。GRADE2011GRADE2011版将证据质量分为高、中、低、极低版将证据质量分为高、中、低、极低4 4级。级。高质量：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的高质量：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度可信度 中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估结果的中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果可信度，且可能改变该评估结果 低质量：进一步研究极有可能
2、影响该疗效评估结果的低质量：进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变可信度，且该评估结果很可能改变 极低质量：任何疗效评估结果都很不确定极低质量：任何疗效评估结果都很不确定为什么证据质量很重要为什么证据质量很重要 绝经后妇女使用激素替代疗法绝经后妇女使用激素替代疗法 恩卡胺和氟卡胺可以降低与猝死相关的无症状室性心恩卡胺和氟卡胺可以降低与猝死相关的无症状室性心律失常的发生率律失常的发生率 溶栓治疗能降低心肌梗死死亡率溶栓治疗能降低心肌梗死死亡率 对证据质量认识不足，可能导致指南和推荐不当，从对证据质量认识不足，可能导致指南和推荐不当，从而对患者造成伤害，正确认识证据质
3、量有助于医生预而对患者造成伤害，正确认识证据质量有助于医生预防和减少这种伤害。防和减少这种伤害。可能降低证据质量的因素可能降低证据质量的因素可能增加证据质量的因素可能增加证据质量的因素研究的局限性研究的局限性结果不一致结果不一致间接证据间接证据精确度不够精确度不够发表偏倚发表偏倚效应值很大效应值很大可能的混杂因素会降低疗效可能的混杂因素会降低疗效剂量剂量-效应关系效应关系决定证据质量的因素决定证据质量的因素研究的局限性研究的局限性 大多数评价标准的肿瘤广泛切除术较之改良大多数评价标准的肿瘤广泛切除术较之改良 Whipple 术对胰腺癌患者的影响，随机对照试验均有术对胰腺癌患者的影响，随机对照试
4、验均有隐蔽分组不明、对患者与结果分析者未实施盲法和失隐蔽分组不明、对患者与结果分析者未实施盲法和失访过多等不足。所以这些试验提供的每个重要结局指访过多等不足。所以这些试验提供的每个重要结局指标的证据质量分级不会高于中级。标的证据质量分级不会高于中级。研究结果的不一致研究结果的不一致 不同不同 Whipple 术式的随机对照试验显示其术式的随机对照试验显示其对胃排空的效应大相径庭，因此进一步降低了证对胃排空的效应大相径庭，因此进一步降低了证据质量。据质量。研究内容研究内容间接来源间接来源阿仑膦酸钠和利塞阿仑膦酸钠和利塞治疗骨质疏松的相治疗骨质疏松的相对疗效对疗效 奥塞米韦预防流感奥塞米韦预防流感
5、病毒病毒A(H5N1)A(H5N1)引起的引起的禽流感禽流感乙状结肠镜检查预乙状结肠镜检查预防结肠癌所致的死防结肠癌所致的死亡亡精神分裂症的药物精神分裂症的药物选择选择罗格列酮预防高危罗格列酮预防高危糖尿病患者的糖尿糖尿病患者的糖尿病并发症病并发症间接比较：比较阿仑膦酸钠与安慰剂、利塞与安慰剂的随间接比较：比较阿仑膦酸钠与安慰剂、利塞与安慰剂的随机对照试验存在，但没有直接比较阿仑膦酸钠和利塞的试机对照试验存在，但没有直接比较阿仑膦酸钠和利塞的试验。验。人群差异：有奥塞米韦预防季节性流感的随机对照试验，人群差异：有奥塞米韦预防季节性流感的随机对照试验，但不是针对禽流感的试验。但不是针对禽流感的试
6、验。干预措施差异：有粪便潜血筛查的随机对照试验，但不能干预措施差异：有粪便潜血筛查的随机对照试验，但不能直接反映乙状结肠镜检查的潜在效应直接反映乙状结肠镜检查的潜在效应对照差异：有新一代抗精神病药与固定剂量对照差异：有新一代抗精神病药与固定剂量20 mg20 mg氟哌啶醇氟哌啶醇比较的系列试验，但没有与临床常用的较低剂量氟哌啶醇比较的系列试验，但没有与临床常用的较低剂量氟哌啶醇进行比较的直接证据进行比较的直接证据结局差异：随机对照试验显示罗格列酮延缓了糖尿病生化结局差异：随机对照试验显示罗格列酮延缓了糖尿病生化指标的进展，但不足以处理糖尿病并发症指标的进展，但不足以处理糖尿病并发症间接证据间接
7、证据精确度不够精确度不够 大部分比较两种大部分比较两种 Whipple Whipple 术式结局的研究术式结局的研究包括显效和完全无效。包括显效和完全无效。发表偏倚发表偏倚 典型情况是当公开的证据仅局限于少数试验典型情况是当公开的证据仅局限于少数试验而这些试验全部由企业赞助，此时不得不质疑存而这些试验全部由企业赞助，此时不得不质疑存在发表偏倚。在发表偏倚。提高证据质量的三个因素提高证据质量的三个因素效应值很大：疗效越显著，证据越有力。效应值很大：疗效越显著，证据越有力。可能的混杂因素会降低疗效：换言之可能的混杂因素会降低疗效：换言之,实际治疗实际治疗效果比现有证据提示的更显著效果比现有证据提示
8、的更显著,此时证据质量可此时证据质量可考虑升级。考虑升级。剂量剂量-效应关系效应关系推荐强度及其分级推荐强度及其分级 推荐强度指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大推荐强度指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊。于弊。推荐强度分为强、弱推荐强度分为强、弱2 2级。级。为什么推荐强度很重要为什么推荐强度很重要 急性哮喘发作病人可以使用短程口服类固醇药物急性哮喘发作病人可以使用短程口服类固醇药物 是否对装有人工心瓣膜的孕妇以抗血栓治疗是否对装有人工心瓣膜的孕妇以抗血栓治疗因素因素强推荐的例子强推荐的例子弱推荐的例子弱推荐的例子证据质量证据质量 利弊关系不确切利弊关系不确切 价值观和意愿不确定性
9、价值观和意愿不确定性或可变性或可变性 不能确定为合理利用资不能确定为合理利用资源的干预措施源的干预措施许多高质量随机试验证明吸许多高质量随机试验证明吸入类固醇药物治疗哮喘的疗入类固醇药物治疗哮喘的疗效确切效确切 阿司匹林用于降低心肌梗死阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方病死率，且毒性低、使用方便、成本低便、成本低 淋巴瘤年轻患者更重视化疗淋巴瘤年轻患者更重视化疗延寿的作用而非其毒副作用延寿的作用而非其毒副作用 预防短暂缺血性脑卒中患者预防短暂缺血性脑卒中患者中风复发，阿司匹林成本低中风复发，阿司匹林成本低只有个别案例验证了胸膜只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸治疗中的实剥脱术在气
10、胸治疗中的实用性用性 华法林治疗心房纤颤低危华法林治疗心房纤颤低危患者同时轻度降低中风几患者同时轻度降低中风几率，但增加出血风险，带率，但增加出血风险，带来巨大不便来巨大不便 淋巴瘤老年患者可能更重淋巴瘤老年患者可能更重视化疗的毒副作用而非其视化疗的毒副作用而非其延寿作用延寿作用 预防短暂缺血性脑卒中患预防短暂缺血性脑卒中患者中风复发，氯吡格雷或者中风复发，氯吡格雷或潘生丁联合阿司匹林成本潘生丁联合阿司匹林成本高高影响推荐强度的因素影响推荐强度的因素怎样制定出一个好分级系统怎样制定出一个好分级系统 高质量证据不一定意味着强推荐，低质量证据反倒可高质量证据不一定意味着强推荐，低质量证据反倒可以是
11、强推荐。以是强推荐。例例1 1：深静脉血栓患者长期服用华法林：深静脉血栓患者长期服用华法林 例例2 2：阿司匹林或对乙酰氨基苯酚治疗水痘患儿：阿司匹林或对乙酰氨基苯酚治疗水痘患儿GRADEpro软件使用步骤软件使用步骤1.打开打开GRADEpro(软件可以免费下载软件可以免费下载)2.点击点击File，选中，选中import，找到需要评价的系统综述文件找到需要评价的系统综述文件A for B.rm5，点击，点击”打开打开”2.点击点击File，选中，选中import，点击，点击”打开打开”,出现出现该界面说明该界面说明A for B.rm5被成功导入被成功导入3.点击点击”确定确定”，出现评价
12、界面，出现评价界面4.在在study design选项中选研究类型，选项中选研究类型，eg.RCT,出现上述界面出现上述界面5.按照表格的内容，逐项评价研究的质量，按照表格的内容，逐项评价研究的质量，即可完成即可完成GRADEpro主要内容。主要内容。6.完成完成GRADEpro内容内容,重新点击重新点击File，选择，选择export选选项，按照提示，存到一个文件夹里。项，按照提示，存到一个文件夹里。7.回到回到REVMAN，打开，打开A for B.rm5文件，在文件，在Table部分选中部分选中summary of findings tables，点击右键。，点击右键。7-a.出现上述界面，选第一个，然后按照提示逐步进行即可。出现上述界面，选第一个，然后按照提示逐步进行即可。7-b.出现上述界面，选第一个，然后按照提示逐步进行即可。出现上述界面，选第一个，然后按照提示逐步进行即可。7-c.出现上述界面，选第一个，然后按照提示逐步进行即可。出现上述界面，选第一个，然后按照提示逐步进行即可。8.完成后的模样。完成后的模样。注释：注释：GRADEpro操作起来很简单，但关键是其中的操作起来很简单，但关键是其中的评价，评价，需要你的真才实学！需要你的真才实学！
