1、宫颈癌是导致全球妇女病死宫颈癌是导致全球妇女病死率率占第占第 2位位 的恶性的恶性 肿瘤肿瘤，每每 年新发病年新发病 例例超超 过过 5O万万，每，每 年年 新新 发宫颈癌病发宫颈癌病 例例 中，超中，超 过过 8 0 的的 宫颈宫颈 癌癌 发发 生生 在发在发 展展 中国家中国家。近。近 年来年来 宫宫 颈颈 癌癌 发发 病病 出现出现 年年 轻轻 化趋化趋 势势，这，这 主要与主要与 人人 类类 乳乳 头头 瘤瘤 病病 毒毒(HPV)感感 染染 增增 多多 有有 关关。因因 此此，研发研发 安全安全、有效、有效、经济的、经济的宫颈宫颈 癌疫苗迫在眉睫癌疫苗迫在眉睫，具有重大的经济学价值和，
2、具有重大的经济学价值和社社会意会意义义！HPV疫疫苗苗全球全球第第一支一支可可以预以预防防癌症癌症 的疫苗的疫苗，可可以以说是疫说是疫苗苗中中的的明星，明星，对对于于 它在中它在中国国内内地地的上市的上市，影影响响之强烈之强烈，也也 反映反映出出需需求求之之迫切迫切！今今天天要要和大和大家家共共同同 学习探讨的是学习探讨的是HPV疫疫苗使苗使用用与公与公众众关注关注 问题。问题。什么是HPV？HPV是人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus）的英文 缩写），目前发现是一个拥有一百四十多个成员（不同 亚型）的大家族，且成员还在不断增加，它易感染人体 皮肤和粘膜，喜欢“聚居”在生殖道、
3、肛门及口咽部等。感感染染HPV等于患癌？等于患癌？绝大部分子宫颈癌都与人乳头瘤病毒（HPV）感染有关。HPV非常常见，有性生活的妇女一生中感染过一种HPV的可能性高 达40%80%，单纯HPV感染常表现为“一过性”感染，大部分患者可以通过自身 免疫系统很快将其清除；只有很少患者会持续感染（间隔1年以上的时间连续两次检测出同一 病毒感染），并发展为良性的高级别病变（或称“癌前病变”），最后发展为宫颈癌。所以，感染所以，感染HPV并不并不等等于患于患癌。癌。人乳头瘤病毒与宫颈癌啥关系？HPV有100多种不同亚型。根据HPV致病性的不同，将其分 为低危型和高危型：低危型（HPV6、11型等），可导致
4、生 殖器官的疣和良性肿瘤；高危型（HPV16、18、31、33、45、52、58型等）会导致女性宫颈癌、男性阴茎癌。其中，约54%的宫颈癌是HPV16感染引起的，约16%的宫颈癌是 HPV18感染引起的。宫颈癌作为唯一一个可通过接种疫苗、早期 筛查、早诊断、早治疗等综合措施预防和消 灭的癌症，其疫苗接种情况一直广受关注。近年来，由于二价、四价、九价HPV疫苗陆 续在我国上市，各种关于接种HPV疫苗的问 题也不断浮现。什么什么是是HPV疫苗？疫苗？HPV疫苗含HPV病毒的主要衣壳蛋白L1，它 能自我组装成类似HPV病毒样颗粒(VLP)。是 基因工程的产物，颗粒内不含病毒遗传性物 质，因此不能增殖
5、，也就意味着不具有感染 性，但可以诱导机体产生特异性抗体。你可 以把它理解成蜡像，仅有一个相似的外形，没有思想。HPV作用机制 以HPV L1为靶点的预防性疫苗主要是通过将 HPV L1诱导生成的HPV病毒样 颗粒装配在酵 母菌、杆状病毒、大肠埃希菌、痘病毒等不 同的载体中，诱导 机体产生特异性抗体。接种疫苗是否会造接种疫苗是否会造成成HPV感染？感染？HPV疫苗分为预防性和治疗性2类：预防性疫苗预防性疫苗：是一种类病毒蛋白颗粒，可激 活机体的体液免疫，防止感染HPV，继而避 免后续HPV相关疾病的发生。也就是说，预防性疫苗可降低宫颈癌的发生 率，但对已感染病毒的患者可能无效或者作 用甚微。治
6、疗性疫苗：治疗性疫苗：以HPV转录蛋白为靶抗原，可 激发机体的体液免疫，减少或消除体内被 HPV感染的细胞。目前已经上市的HPV疫苗均为预防性疫苗，是利用病毒上的一种特别的蛋白质外壳来引 发免疫力，其本身是蛋白，而不是病毒，没 有病毒的功能，故不会造成病毒感染。国内外长期随访数据显示，疫苗有很好耐受国内外长期随访数据显示，疫苗有很好耐受 性，高度免疫原性，能够诱导性，高度免疫原性，能够诱导高高 的抗体滴度的抗体滴度，可有效降低持续，可有效降低持续性性HPV感染感染和和HPV相关临相关临 床疾病。床疾病。仅预防所含基因型别仅预防所含基因型别的的HPV感染，不能保护感染，不能保护 其他性传播感染。
7、其他性传播感染。HPV疫苗的种类疫苗的种类在中国人群中，感染率最高的 HPV病毒亚型是 16、52 和 58三种三种HPV疫苗的区别疫苗的区别目前最常用的HPV疫苗包括二价、四价和九价疫苗，“价”代表 了疫苗可预防的病毒种类。数字越高，说明可以预防的病毒越多。二价疫苗：二价疫苗：可以预防由HPV16、18型病变引起的宫颈癌，而超 过70%的宫颈癌都是由这2种病毒引起。四价疫苗：四价疫苗：可以预防HPV6、11、16、18型，虽然HPV6、11型 不属于宫颈癌高危病毒，但可引起尖锐湿疣和外阴癌。九价疫苗：九价疫苗：针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58 九种亚型，由于可以预
8、防92.1%的宫颈癌，故被称为“宫颈癌克星”。打打HPV疫苗到底有多大好处呢？疫苗到底有多大好处呢？全球使用经验提示，发达国家接种HPV疫苗人群HPV感染率显著下降。国际研究数据表明，二价和四价HPV疫苗可预防大约70%的宫颈癌，但 因为两者对HPV31、33、45等具有交叉保护作用，因此可预防癌症的实际比例要远高于70%。九价疫苗可预防大约90%的宫颈癌。四价和九价疫苗对尖锐湿疣的保护效力可高达90%。国内研究数据表明，二价和四价HPV疫苗能够预 防84.5%的宫颈癌，九价疫苗可以预防92.1%的宫颈 癌。最佳接种年龄和人群最佳接种年龄和人群 接种年龄：接种年龄：在目前获准进入中国内地的HP
9、V疫苗中，二价疫苗的适用年龄是925岁，四价疫苗的适用年龄是2045岁，今年才批准上市的九价疫苗则适用于1626岁的女 性。国内之所以明确限定了疫苗的接种年龄，是因为只 针对特定年龄组进行了临床试验，但不等于HPV疫 苗对其他年龄组无效。最佳时间最佳时间：HPV疫苗接种对未感染HPV的女 孩最有效，而对于已存在疫苗所覆盖的HPV 亚型感染或相关疾病者，现有HPV疫苗既不 能治疗，也不能加速清除。因此，普遍认为选择在915岁之间，免疫系 统已经成熟且在初次性生活前接种HPV疫苗 最为理想。适用人群：适用人群：现有3种疫苗都适用于女孩和年轻女性，经期 女性也可进行疫苗接种；但不建议妊娠期女 性接种
10、HPV疫苗，如疫苗接种开始后发现妊 娠，可等分娩后再继续进行后续接种。与性生活有无关系？与性生活有无关系？既往尚在HPV疫苗研发阶段时，要求接种对 象从未有过性生活，才可接种疫苗。因为女 性有性生活后，被HPV感染的机会急剧增加，不方便研究者对结果进行统计分析，所以 以前接种HPV疫苗时需要考虑有无性生活。与性生活有无关系？与性生活有无关系？有性生活，不代表感染HPV，不是疫苗接种 的禁忌1。疫苗的首要接种推荐人群是开始性 生活前的女性。但是疫苗在18-25岁年龄段女 性中也有良好的保护效力。临床研究中入组的群包括了有过性生活的女 性，但是总体保护效果良好。有性生活，依旧可以接有性生活，依旧可
11、以接种种HPVHPV疫苗。疫苗。妊娠期接种 目前尚没有证据表明妊娠期注射HPV疫苗会对母体内的 胚胎或胎儿造成不良 影响，但也没有科学研究证据能够 证明妊娠期接种HPV疫苗完全无危害。如果妊娠期不慎接种HPV疫苗，不需终止妊娠，可在医 生指导下，在分娩后 再继续补充注射剩余HPV疫苗针剂。结论：由于未在孕妇中开展过控制良好的研究，为安全起见，娠期及哺乳期女性女性不建议接种HPV疫苗。妊娠期误 接种HPV疫苗无需紧张。分娩后推迟接种具有同等效益。免疫低下/HIV感染者接种 关于免疫功能低下者和/或HIV感染者中HPV疫苗免疫原性方面的信息十分有限。有关HPV疫苗3剂次接种程序用于血清HIV阳性的
12、女性和 男性以及712岁感染HIV儿童的数据消除了人们对疫苗 安全性的疑虑。HIV阳性者接种HPV疫苗后的血清阳性率与HIV阴性受种 者相当，无论其是否正在接受抗逆转录病毒治疗。治疗后的宫颈病变，如CINII级、CINIII 级的人群，是否可以接种HPV疫苗？意大利、韩国、加拿大多国学者对此问题都做了深入的相关研究。初步研究发现，曾确诊宫颈癌前病变治疗后的人群，注 射HPV疫苗后，与未 注射疫苗对照组比较，在2年到4年 的随访期后，接种HPV疫苗对降低宫颈 病变的复发有益多长时间生效？多长时间生效？和乙肝疫苗接种类似，HPV疫苗也分3次注射 给药，共6个月，有2种方案：第0、1、6个月给药；第
13、0、2、6个月给药。如九价HPV疫苗一般需要在半年内注射3针，第1针、第2针的接种时间至少间隔1个月，第2针、第3针的接种时间至少间隔3个月；若出现接种中途怀孕等特殊情况，可适当延迟 但3针必须在1年内接种完成才能生效。双价双价HPV疫苗在成年女性中疫苗在成年女性中 仍然能诱导出高水平免疫应答仍然能诱导出高水平免疫应答双价HPV疫苗在国外的临床研究（HPV-014）中发现，在接种完第一剂次双价HPV疫苗后的第7个月，各年龄组（15-25岁、26-35岁、36-45岁）女性血清抗体阳性率 均为100%。且在各年龄组中，高抗体水平持续最少4年。虽然随着年龄的增长抗体GMTs随之下降，双价HPV疫苗
14、在成年女性中仍然能诱导出高水平免疫应答。双价HPV疫苗在中国的临床研究（HPV-069）中，在接 种完第一剂次双价HPV疫苗后的第7个月，双价HPV疫苗 在26-45岁女性血清抗体阳性率在99%以上，诱导的 HPV 16及HPV 18抗体的GMTs水平不劣于18-25岁女性。接接种种HPV疫苗后可以保护疫苗后可以保护多多长时长时间间呢？呢？对于注射HPV疫苗后免疫保护能维持多久的问题，目前还不完全清楚，原因是HPV疫苗的使用时间尚不到10年，效果还有待观察 研究表明，接种二价疫苗后产生的保护性抗体可以维持9.4年，四价疫苗可以维持7.2年，九价疫苗可以维持5年（免疫时间上限尚缺乏研究数据）。将
15、二价宫颈癌疫苗 产生的抗体水平使用数学模型进行计算后，预测高水平 抗体最长可以维持50年之久。接种疫苗有无不良反应？接种疫苗有无不良反应？医生应建议女性在接种疫苗前，先进行血常规、肝 肾功能、心电图、子宫彩超等检查。若对疫苗成分过敏，或有发热症状、处于妊娠期和 哺乳期的女性，都不推荐接种。接种HPV疫苗出现不良反应的案例极少，而且症状 也较为轻微，如注射部位出现红疹、肿胀及疼痛。比较严重的患者会出现：发热、恶心、晕眩、肌肉 无力及麻痹，但与其他疫苗一样，接种是利大于弊。几种几种HPV疫苗之间是否可疫苗之间是否可以以互换使互换使用用？不建议更换疫苗完成剩余的不建议更换疫苗完成剩余的免免疫程序疫程
16、序世界世界卫生组卫生组织织立立场场文文件件中中表表明明，3 3种种H HP PV V疫疫苗苗互互换换使使用用的的安安全全性性、免免 疫原疫原性性或或效效力力数数据据有限有限。这这些些疫疫苗苗有不有不同同的的特特性性、成成分分和和适应症适应症，在实在实际际使使用用中中，应应尽尽量量用同用同样样的的疫疫苗完苗完成成程程序序。但但如如果果先先前使前使用用的的 疫苗未知或没有货，可用任疫苗未知或没有货，可用任何何HPVHPV疫苗疫苗完完成免疫成免疫程程序序。美美国国免免疫疫规规划划咨咨询询委委员员会会（A AC CI IP P）建建议接议接种种HPHPV V疫苗时疫苗时尽尽可可能能用用同同一一 产产品
17、品完完成成接接种种程序程序。没没有有研研究究探探讨讨两两、三三种种HPVHPV疫疫苗苗是是否否可可以以互互换换。但理但理论论上上没没有依有依据据认认为为，在在程程序序中中有多有多个个疫疫苗苗产品产品时时，会会增加增加不不良良 事件风险事件风险。用两种产用两种产品品完成程序完成程序预预防防HPV16/18HPV16/18相相关癌症和关癌症和前前病变病变的的 效效果果，可能低于只用一个产，可能低于只用一个产品。品。男性是否可接种疫苗？男性是否可接种疫苗？我国HPV疫苗的临床数据主要来源于已婚女 性，缺乏男性的试验数据作为依据，所以暂 时也不推荐男性接种。须注意的是，虽然目前还没有明确证据显示，男性
18、接种HPV疫苗对女性宫颈癌的预防有多大作用，但其可以用于预防一种由HPV引 发的性病生殖器尖锐湿疣。接种前是否需要检接种前是否需要检测测HPV？考虑到HPV可以反复感染，故通常认为接种 前无需检测接种对象体内有无HPV感染。但 如果接种对象已经感染过HPV或由此导致宫 颈病变，应当治疗转阴后再考虑接种。我们在三种预防我们在三种预防性性HPV疫苗中又疫苗中又该该如何如何选选择择呢呢这个问题用图表的形式回答更清晰世界卫生组织（WHO）2017年发布的HPV疫苗立场文件认为，目前的证据表 明三种HPV疫苗在预防宫颈癌方面具有相似的效力；从公共卫生的角度来看，二价、四价和九价HPV疫苗的免疫原性、预防
19、宫颈癌的效力和效果具有可比性。目前3种HPV疫苗在预防宫颈癌方面具有相似的效力九九价价四四价价二二价价二价二价+筛查筛查四价四价+筛查筛查九价九价+筛查筛查=WHO立场文件明确指出：现有证据表明从公 共卫生学角度，二价、四价和九价疫苗在免 疫原性，预防HPV16/18相关宫颈癌的效力和 效果方面无差别，三种疫苗都可预防大多数 的癌症。如何知道接种如何知道接种HPV疫苗后有没有产生保护效疫苗后有没有产生保护效 果，是否需要检测抗体水平？果，是否需要检测抗体水平？各权威专业机构都不认为接各权威专业机构都不认为接种种HPV疫苗后需要进行抗体检测疫苗后需要进行抗体检测由于HPV感染和HPV疫苗的特点以
20、及目前检测方法的限制，国内外 的HPV疫苗临床研究主要是通过疫苗效力和免疫桥接来评估接种后 的针对宫颈癌和各级病变的保护效果。目前国际多中心大样本疫苗效力临床研究和上市后效果研究都表明，HPV疫苗接种后针对HPV16/18等高危型引起的宫颈癌和各级病 变的保护效果是明确的、持续的，尤其是9-14岁女孩的免疫效果更 佳。目前尚未确定公认的能预防宫颈癌的抗HPV各型的最低保护性抗体 水平，并且抗体水平检测方法尚未统一，因此各权威专业机构都不 认为接种HPV疫苗后需要进行抗体检测。目前所有的HPV疫苗均为预防性疫苗，对已有感染或者病变无任何 治疗作用。并且现有疫苗也不能预防所有高危型HPV持续感染及
21、引 起的宫颈病变，即使接种了HPV疫苗，也应该按照相关部门建议，进行定期宫颈癌筛查疫苗是否可替代宫颈癌筛查？疫苗是否可替代宫颈癌筛查？目前上市的HPV疫苗都是预防性疫苗，可降低HPV感染 率，但现有疫苗包括九价疫苗并不能预防所有的高 危型HPV。因此，无论是接种二价疫苗因此，无论是接种二价疫苗、四价四价疫疫苗还苗还是是九价疫九价疫 苗，患者或居民接种后仍需苗，患者或居民接种后仍需要要定期定期接接受筛受筛查查。作为与居民密切联系的家庭医生，更要做好国家大 力开展的“两癌”（宫颈癌、乳腺癌）免费筛查这 一项重大公共卫生服务工程，动员辖区内的适宜对 象定期接受筛查。HPV疫苗接种是宫颈癌的一级预防，
22、只能降 低宫颈癌的发生，并不意味着杜绝宫颈癌。因此，无论接种二价、四价还是九价HPV疫 苗，接种后需要定期进行宫颈癌筛查！疫苗注射与宫颈癌筛查相结合才是宫颈癌预 防的最佳策略！如何接种HPV疫苗？根据药物说明书，我国HPV疫苗推荐免疫程序 通常是在上臂注射接种。HPV疫苗需要注射3次，才能达到好的免疫效果。二价疫苗，接种对象是945岁的女性，接种部位上臂三角 肌第一次接种0月，每剂0.5ml；第二针是在距第一次接种后的1个月；第三针是在距第一次接种的6个月。四价和九价疫苗接种对象分别是2045岁、1626岁的女性，推荐于0、2和6 月分别接种1剂次。强调宫颈癌疫苗接种并不能取代常规的盆腔检查及宫颈涂片筛查。谢谢聆听！
