1、珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM1大学珠江医院重症医学科2017年3月28日珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM2 邓某，男，48岁，已婚，2017-3-13转入 入科诊断：珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM3主动脉夹层主动脉夹层 也称指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿（在动脉内形成真、假两腔），随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.
2、COMWWW.ZHJICU.COM4动脉解剖动脉解剖珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM5日 期病 史2017.03.10患者3月10日因夜眠时突发胸背部疼痛，随即出现意识丧失、口唇发绀、四肢抽搐，持续数秒后意识恢复，当地医院考虑“心源性休克”，予补液、升压等对症处理2017.03.11转至我院心内科予吸氧、持续心电、尿量监测、补液等治疗2017.03.13 因多器官功能障碍（心、肺、肾）转至我科进一步治疗珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM6日期体征及治疗2017.03.13 药物镇静状态、经口气
3、管插管、呼吸机辅助（FiO2100%、VT480ml、f 20bpm、PEEP8cmH2O）T37.5、HR92bpm、R24bpm、BP116/64mmHg，SpO2 88%-99%入院至今呼吸辅助通气、有创动脉监测、CRRT、血管活性药物维持血压、镇静镇痛、控制心率、抑酸、抗感染、营养心肌等珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM7检验项目参考值单位日 期3.113.133.213.26WBC4.0-10.0G/L11.6118.118.514.3Hb110-160g/L1341108276PLT100-300G/L130141116124珠江重
4、症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM8检验项目参考值单位日 期3.113.133.213.26尿素1.8-7.1mmol/L9.411.115.030.7肌酐44-133umol/L221243190270白蛋白35.0-55.0g/L39.933.332.638.3珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM9检验项目参考值单位日期日期3.113.143.213.26凝血酶原时间(PT)11.0-15.0s13.713.513.417.3部分凝血活酶时间(APTT)28.0-45.0s35.531.042.34
5、0.8凝血酶时间(TT)14.0-21.0s17.413.513.315.4纤维蛋白原(Fg)2.0-4.0g/L2.747.215.863.26D-二聚体0.0-0.50mg/L15.118.611010珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM10珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM11日期日期B超结果超结果2017.03.13颈动脉及下肢动脉内膜粗糙、增厚，未见明确附壁斑块形成；下肢静脉未见血栓形成2017.03.20双侧髂外动脉、股动脉内膜粗糙、增厚，左侧附壁斑块形成；右侧髂外静脉、股静脉血栓形成
6、致管腔几乎完全阻塞；左侧髂外静脉血栓形成管腔堵塞约50%珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM12日期日期结果结果2017.03.12 心包积血；主动脉、两侧肺动脉及分支未见充盈缺损。珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM13日期日期入量出量尿量超滤液净平衡3.141721466604456-29453.16152832857451490-17573.22144618101810-3643.27215916201620539持续处于负平衡状态！珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWW
7、W.ZHJICU.COM14目前治疗目前治疗 抗感染：头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深）抑酸：潘妥洛克 控制血压、心率：去甲肾、艾司洛尔 镇静镇痛肌松：吗啡、丙泊酚、维库溴铵 静脉营养：氨基酸（洛安命）胃肠营养：瑞代珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM15系统评估内容呼吸 患者经鼻气管插管，型号7.5，呼吸机辅助呼吸（FiO230%）听诊双肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿啰音 胸部X线显示左肺病变、左侧胸腔积液较前吸 收，右肺新现炎性病变及胸腔积液心血管 血压123/83mmHg、房扑，心率108次/分神经 镇静肌松状
8、态珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM16护理评估护理评估消化 留置胃管，刻度50cm，持续胃肠营养20ml/h，4小时胃残留20ml，腹部柔软，肠鸣音4次/分，黄色稀便（蓖麻油）泌尿 留置尿管，型号14，尿为淡黄色，尿道口无分泌物 双下肢水肿 尿素30.7mmol/L，肌酐270umol/L。免疫体温37.80C，白细胞14.3G/L珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM17护理评估护理评估血液 血小板总数124g/L 全身皮肤无出血点皮肤 Braden评分8分，双下肢水肿，阴囊及腹股沟潮红、潮湿运
9、动与休息 卧床，禁止翻身、叩背 左小腿周径42cm，左大腿周径60cm 右小腿周径40cm，右大腿周径59cm社会家人每天探望，主动向医护人员了解病情 表示理解，并尽全力救治患者珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM18 肺部感染 深静脉血栓 胃肠功能失调 有CAUTI的风险 有皮肤完整性受损的风险 ICU获得性瘫痪珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM19护理重点护理重点 维持血压稳定 药物副作用观察及护理 深静脉血栓护理 皮肤护理珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJ
10、ICU.COM20有创操作充分镇静、肌松严密监测生命体征 无 尿CRRT血压、心率增高腹部膨隆冲洗尿管堵塞触诊 尿量少时的尿管护理更加重要珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM21 长期饮酒史镇静镇痛药不敏感主动脉夹层绝对卧床撕裂 烦躁不安心率、血压 镇静、镇痛气道胃肠疼痛+肌松药体位引流，及时清除口鼻腔及声门下分泌物滋养性喂养10ml/h，保持大便通畅珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM22珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科患者评分为5分，有风险珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.C
11、OMWWW.ZHJICU.COM23珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM24Crit Care Nurse.2016 Oct;36(5):e20-e23.珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM25抗凝！？抗凝主动脉夹层 不抗凝深静脉血栓间歇充气加压泵！？考虑主动脉夹层属禁忌症反思：1.早期使用机械预防措施（GCS或IPC）2.CVC位置的选择顺序发生前的观察：皮肤温度、动脉搏动、肢体围度发生后的护理：避免下肢操作、抬高患肢珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM26主动脉夹层撕裂绝对卧床、禁止翻身压力性损伤气垫床白蛋白水平水肿情况护理：保持床单位清洁平整保持皮肤清洁受压部位使用赛肤润涂抹珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM27ICU患者需要精细护理！
