1、ICU镇静交流中心ICU镇静的合理实施ICU镇静镇痛培训课程ICU镇静交流中心目 录 ICU镇静的现状及存在的问题 程序化镇静及实施 ICU程序化镇静方案示例ICU镇静交流中心美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002美国指南：镇静是ICU治疗最基本的环节中国指南：镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗中国实用外科杂志，2006；26:893.镇静镇痛指南推荐ICU镇静交流中心Riker RR,Crit Care Clin.2009;25(3):527-38.关于镇静研究的报道日益增多ICU镇静交流中心程序化镇静现状还不乐观 一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者“以镇痛
2、为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量”的程序化镇静治疗比例仅为2040 中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示，程序化镇静比例更低，仅为14.7，而且有37.4的患者未给予任何镇静、镇痛治疗ICU镇静交流中心镇静观念仍然不足J Crit Care,2010;25:451Kaolan L,Crit Care.2000;4(Supply1):S110.患者百分数ICU镇静交流中心镇静不当的比例较高 J Crit Care,2010;25:451Crit Care Med.2009;37(12):3031-9.过度镇静54%镇静不足15.4%患者百分数ICU镇静交流中心镇静治
3、疗中医生顾虑多J Crit Care.2010;25:51ICU镇静交流中心镇静评估的重视度不够Br J Anaesth 2001;87:186镇静评分的应用率低；英国镇静评分应用最多，是72%，德国49%，法国40%；欧洲各国镇静评分的应用ICU镇静交流中心评估频次不确定Crit Care Med.2006;34(2):374-80.加拿大镇静调查ICU镇静交流中心小 结ICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观镇静存在的问题：镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少镇静问题对策：程序化镇静ICU镇静交流中心目 录 ICU镇静的
4、现状及存在的问题 程序化镇静及实施 ICU程序化镇静方案示例ICU镇静交流中心镇静在麻醉和ICU的区别：适度麻醉：生理状态 病理状态 一过性、短暂、抑制一切生理反射和活动 程度深、完全遗忘、尽可能消弭疼痛 配合有肌松药物ICU：病理状态 生理状态 较为长期的过程，保留重要的生理反射 程度变化，需要医患交流 较少配合肌松药物ICU镇静交流中心镇静在麻醉和ICU的区别：适度麻醉ICU时间短相对较长生命体征基本稳定不稳镇静深度深 意识丧失 遗忘浅 保留部分意识运动和反射抑制尽可能保留自主呼吸消失宜保留气道管理简单重要 严格自行咯痰避免鼓励呼吸道感染少易发生组织灌注多正常多异常GI利用不考虑需强调药物
5、蓄积少易发生药物相互作用少考虑需注意ICU镇静交流中心强调“适度”的概念适度治疗使患者处于“休眠”状态；降低代谢和氧需氧耗，减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间ICU综合治疗的基础，不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，导致躁动，延缓疾病的恢复没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）ICU患者镇静镇痛治疗的要求安全和舒适遗忘效应程序化镇静满足要求ICU镇静交流中心不合理镇静危害大 镇静不足:焦虑、躁动，增加护理工作量意外翻动、意外拔管中心静脉压升高导致缺血创伤后应激综合征人机对抗 通气/血流不匹配镇静过度:抑制胃肠蠕动和心血管系统中心静脉压降低撤药综合征机械通气时间
6、延长瞻妄睡眠障碍耐药ICU镇静交流中心程序化镇静的意义Crit Care Med.1999;27(12):2609-15.缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数ICU镇静交流中心程序化镇静的意义Skrobik Y,Anesth Analg.2010;111(2):451-63.显著降低30天死亡风险ICU镇静交流中心程序化镇静的实施定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：Crit Care Med.2006;34-374 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离ICU镇静交流中心程序化镇静方案的设计原则人力资源 多
7、学科协作与实施（医生、护士和和药剂师）镇静目标 设定可以经常重新评估的治疗目的和特殊目标镇静评估 应用正确的疼痛、躁动和镇静评分系统进行监测镇静安全-每日唤醒 预防过度镇静，并且控制疼痛和躁动镇静剂选择 基于重要的患者特征和证据来选择药物Crit Care Med.1999;27:2609.ICU镇静交流中心程序化镇静方案设计要素镇静方案设计的关键 个体化评估镇静方案设计的基础 镇 痛镇静方案设计的终点 镇静镇痛目标设定ICU镇静交流中心镇静/镇痛目标设定 确定恰当的镇静目标主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持治疗干预措施而设定通常的镇静目标：病人安静、易被唤醒、并保持正常的睡眠觉醒周期，
8、但为保证MV的顺利实施，需深度镇静所期望的镇静目标：应在开始实施镇静时确定，并且常规根据病人临床情况的变化进行调整摘自美国指南ICU镇静交流中心镇静/镇痛目标设定 镇静目标:Ramsays评分：3-4级(高呼吸机支持条件1-2级）镇痛目标:NRS：6 强镇痛(芬太尼0.05-0.1mg/h)3-5 中度镇痛(芬太尼0.03-0.0.05mg/h)5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 ICU镇静交流中心现有客观镇静评分系统脑电双频指数（BIS）有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具 心率变异系数食道下段收缩性ICU镇静交流中心BIS 概念
9、6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态定义：一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态）ICU镇静交流中心BIS 指南推荐美国指南强调应该对病人镇静深度和治疗反应全面记录，镇静监测有利于达到预先确定的镇静目标，指导镇静用药，建议使用BIS监测镇静深度1997年被美国FDA批准作为麻醉和镇静深度监测指标ACCM：美国危重病医学院 SCCM：危重病医学会ICU镇静交流中心BIS的应用范围评判麻醉深度和意识状态指导ICU镇静用药，镇静评分控制镇静深度
10、，避免镇静不足或过量诊断脑死亡，评估神经系统疾病等ICU镇静交流中心BIS 的特点简单方便，床旁监护同步快捷客观指标，可克服主观评分的人为差误，直观、数字化与咪达唑仑和丙泊酚的镇静深度相关，且相关性很好肌电活动会误抬BIS值ICU镇静交流中心BIS与镇静深度根据Ramsay评分5为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5林丽丽，南方医科大学，硕士论文ICU镇静交流中心镇静评分应用注意事
11、项 个体化选择评分方法 主客观评分相结合并注意频次 镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断Crit Care Med.2006;34(2):556-7.Crit Care Med.2006;34:2264.ICU镇静交流中心程序化镇静的实施 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离ICU镇静交流中心每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇
12、静水平（Ramsay评分34分）待脱机条件成熟后停止镇静2000年由Kress提出Kress JP,et al.N Engl J Med,2000,342(20):1471-7ICU镇静交流中心每日唤醒指南推荐2002年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）2006年国内镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）ICU镇静交流中心N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日唤醒的意义降低MV时间、ICU留治时间和住院时间I
13、CU镇静交流中心每日唤醒的意义N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477减少镇静镇痛药的用量ICU镇静交流中心并发症的数量每日唤醒组对照组VAP25UGIB54菌血症57气压伤03VTE25胆汁淤积01鼻窦炎01合计1326Crit Care Med.2004;32(6):1272-6.每日唤醒的意义P=0.04减少MV相关并发症ICU镇静交流中心每日唤醒时需观察的指标基本观察指标 病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注指标（1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况（2）镇
14、静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系Harvey.Am J Crit Care,1996;5(1):7-16Hooper VD,etal.Crit Care Nurs Clin North Am,1997,9(3):395-410ICU镇静交流中心每日唤醒的缺点可引起应激和躁动可引起人机不协调或应激性高血压等可引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或其他装置哮喘持续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血等风 险禁忌症王艺萍、康焰，华西医学 2007，22（3）：6146ICU镇静交流中心程序化镇静的实施 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离ICU镇静交
15、流中心镇静镇痛的撤离目 的：防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生方 法：镇静或镇痛药：每日按10%25%剂量递减指南推荐：大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯 二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后 戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给 药剂量以防止发生戒断症状（B级）ICU镇静交流中心小 结程序化镇静的核心是镇静镇痛深度的评估，必须根据深度的评估结果来调节镇静剂剂量镇静评分有主客观之分，Ramsay评分临床使用较普遍，镇静评分的应用远比选择重要镇痛是镇静的基础，程序化镇静必须联合镇痛治疗程序化镇静的有效实施有赖于医护密切配合每日唤醒有争议,但总体利弊，中美指南推荐使用ICU
16、镇静交流中心目 录 ICU镇静的现状及存在的问题 程序化镇静及实施 ICU程序化镇静方案示例ICU镇静交流中心内科疾病患者外科术后患者力月西 50mg芬太尼0.2-0.3mg加生理盐水至50ml力月西 50mg芬太尼0.3-0.5mg加生理盐水至50mlICU程序化镇静流程示例根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求确定镇静目标及药物配制ICU镇静交流中心ICU程序化镇静流程示例维持量:按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注 老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量负荷量:每25min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达 到目标镇静评分水平负荷量和维持量ICU镇静交流中心ICU程序化镇静流程示例每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内每小时减少力月西 1mg每小时增加力月西 1mg维持原剂量继续输注镇静监测与镇静深度调节ICU镇静交流中心每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静达目标镇静深度后，减至原镇静剂量镇静剂的撤离：每日按10%25%剂量递减 ICU程序化镇静流程示例大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周每日唤醒和镇静镇痛的撤离ICU镇静交流中心ICU镇静身心无限关怀让病人得到舒适的治疗是每位医护人员的责职!
