1、痰LFD检测在COPD合并IPA诊断中的应用第三军医大学新桥医院呼吸科姚 伟内容COPD合并IPA的诊断COPD合并IPA的常用检查评估痰LFD检测的应用COPD合并IPA发病呈增长趋势Guinea J,Torres-Narbona M,Gijn P,et al.Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease:incidence,risk factors,and outcome.Clin Microbiol Infect 2009 Nov 10COPD合并IPA患者死亡率高Guinea
2、 J,Torres-Narbona M,Gijn P,et al.Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease:incidence,risk factors,and outcome.Clin Microbiol Infect 2009 Nov 10COPD合并IPA的诊断 EORTC/MSG诊断体系存在的局限：诊断体系存在的局限：因对于非免疫抑制患者的确切宿主因素缺乏充足的证据，所以不一因对于非免疫抑制患者的确切宿主因素缺乏充足的证据，所以不一定完全适用于非免疫抑制宿主定完全适用于非
3、免疫抑制宿主 IFD或者或者IPA同样存在于不具备经典宿主高危因素的危重症患者中同样存在于不具备经典宿主高危因素的危重症患者中 COPD：Patterson的研究发现的研究发现595例例IPA患者中患者中9的患者有基础肺的患者有基础肺部疾病；部疾病；Lin综述了综述了50篇报道，共篇报道，共1941例曲菌病患者中例曲菌病患者中26例（例（1.3）为为COPD患者患者COPD合并IPA的诊断 COPD患者确切的患者确切的IPA发病率尚不知道发病率尚不知道 缺乏统一的诊断标准缺乏统一的诊断标准 缺乏有效的确诊手段缺乏有效的确诊手段 缺乏特异的临床或实验室特征缺乏特异的临床或实验室特征 多项尸检研究
4、发现发现生前未能诊断的多项尸检研究发现发现生前未能诊断的IPA Roosen对对100例例ICU死亡患者进行死检，确认了死亡患者进行死检，确认了16例真菌感染，其中例真菌感染，其中5例生例生前未能诊断（前未能诊断（2例为例为COPD患者）患者）COPD患者中患者中IPA是一种可能被低估的疾病是一种可能被低估的疾病COPD合并IPA的分层诊断确诊：通过针吸或活检从存在不足3个月的肺部病灶获取标本，组织学或细胞学检查发现符合曲霉形态的菌丝及组织损害，同时伴有下述3条之一：1.下呼吸道标本曲霉菌属培养阳性2.血清烟曲霉抗原/抗体阳性（包括沉淀试验）3.分子生物学、免疫学方法和/或培养证实观察到的菌丝
5、属于曲霉P.Bulpa,A.Dive and Y.Sibille.Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Eur Respir J 2007;30:782-800COPD合并IPA的分层诊断 临床诊断：符合确诊标准，但无法证明曲霉是责任病原体（3条附加条件无法满足）或重度COPD（/级）患者，尤其是接受糖皮质激素治疗者，呼吸困难加重，近来影像学检查出现有提示意义的改变，并伴有以下之一：1.下呼吸道标本曲霉培养阳性或镜检发现曲霉2.血清烟曲霉抗体阳性（包括沉淀试
6、验）3.GM试验连续2次阳性P.Bulpa,A.Dive and Y.Sibille.Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Eur Respir J 2007;30:782-800COPD合并IPA的分层诊断拟诊：重度COPD（/级）患者，尤其是接受糖皮质激素治疗者，呼吸困难加重，近来影像学检查出现有提示意义的改变，但下呼吸道标本培养/镜检、血清学检测阴性者。定植：COPD患者下呼吸道标本曲霉培养阳性，但无呼吸困难加重、气道痉挛及新近出现的肺部浸润阴影。P.
7、Bulpa,A.Dive and Y.Sibille.Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Eur Respir J 2007;30:782-800内容COPD合并IPA的诊断COPD合并IPA的常用检查评估痰LFD检测的应用COPD患者合并IPA的临床特征不具有特异性强的临床特征不具有特异性强的临床特征主要表现为呼吸困难症状加重（通常发生在呼吸系统主要表现为呼吸困难症状加重（通常发生在呼吸系统症状初步缓解之后发作）、明显的气道痉挛（激素治症状初步缓解之后发
8、作）、明显的气道痉挛（激素治疗无效）、抗细菌感染无效疗无效）、抗细菌感染无效发热（发热（38.5）、胸痛、咯血较血液系统疾病患者少）、胸痛、咯血较血液系统疾病患者少见见COPD患者并发IPA的诊断线索影像学检查诊断影像学检查诊断IPA的重要手段的重要手段CT较胸片能提供更早、更详细的信息“halo”征不多见（524）非特异性的实变最多见重视影像学资料的动态对比：鉴别诊断意义，持续恶化是伴有下呼吸道分离曲霉菌的COPD患者罹患IPA的独立预测因子之一月晕征月晕征Halo sign新月征新月征Crescentic sign痰液痰液 支气管镜检查支气管镜检查细针抽取物细针抽取物COPD患者并发IPA
9、的诊断线索肺活检（包括支气管镜下）：经皮肺穿刺、TBLB、VATS等确诊手段但应用有严重限制，呼吸衰竭、年龄、身体状况和接受程度等COPD患者并发IPA的诊断线索痰液/呼吸道分泌物分离曲霉菌的意义u阴性并不意味着排除IPAu阳性：重度COPD患者、激素使用历史、抗生素治疗无效的肺炎、多次阳性高度重视u定植也具有重要的临床意义：死亡率增高、潜在向侵袭发展的危险性u培养时间长，延误治疗COPD患者并发IPA的诊断线索间接试验：GM、G试验，PCR技术uGM试验检测底物半乳甘露聚糖：曲霉细胞壁成分、在菌丝生长过程中释放、可溶性诊断侵袭性曲霉感染在血液系统免疫抑制患者群中，GM试验具有很好的特异性、敏
10、感性，能早期诊断IA，有助于判断治疗预后COPD患者并发IPA的诊断线索GM试验在COPD并发IPA患者中的意义敏感性偏低Wouter等测定51例非血液系统恶性肿瘤并发IA的重症患者，27例（53）呈阳性表现；同期35例血液系统恶性肿瘤并发IA的重症患者，28例（80）呈阳性表现Guinea等发现在COPD并发IPA患者中，GM试验敏感性仅为44COPD患者并发IPA的诊断线索GM试验在COPD并发IPA患者中的意义敏感性较血液系统恶性疾病患者低存在较多的干扰因素，需结合其他临床症像综合分析连续检测较单次检测可靠性强，多次连续阳性有较高的诊断提示价值BALF作为GM试验的检测标本，可提高诊断效
11、率COPD患者并发IPA的诊断线索GM试验在COPD并发IPA患者中的意义特异性（准确性）受多种因素的影响抗菌药物：哌拉西林/三唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸 血液透析或肾脏替代治疗交叉反应真菌：青霉、拟青霉、隐球菌、头状地霉等检测的时效性：较多医院不是每天都检测G实验原理：-葡聚糖存在于大多数真菌（毛霉，隐球菌除外）细胞壁中，但在哺乳动物，细菌或病毒中无表达。试剂盒：Fungitec-G(日本)，界值为20pg/mL;Glucatell(美国)，界值为60pg/mL或80pg/mL;GKT-5M Set动态真菌检测，界值为20pg/mL或50pg/mLG试验临床应用建议：n明确诊断 （抗真菌药物
12、治疗前）n治疗效果监测 （抗真菌药物治疗后）n连续2次采血进行G试验，高危患者建议每周监测1-2次n2次或2次以上阳性，可降低假阳性率 操作者处理标本时存在污染。（无热源的实验器材）使用纤维素膜进行血透、腹膜透析；标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料（例如：外科手术）；静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；某些细菌败血症患者（尤其是链球菌败血症）；标本溶血；使用多糖类抗癌药物、放化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液等也可能造成假阳性，抗肿瘤多糖（香菇多糖）；多粘菌素B、厄他培能、头孢噻肟和吡肟、优力欣、磺胺也会不同程度引起假阳性。Am J Med.
13、2012 Jan;125(1 Suppl):S14-24.内容COPD合并IPA的诊断COPD合并IPA的常用检查评估痰LFD检测的应用曲霉菌LFD（lateral flow device）检测u检测物：曲霉菌特异性JF5抗原（曲霉菌生长时分泌的糖蛋白）u检测方法：侧向层析法u检测物：血清、BALF痰液LFD检测？病情重呼吸衰竭无法耐受支气管镜检查或检查风险过高不能获取BALF更简洁的方法：脓痰u检测物：JF5抗原（曲霉菌生长时分泌的糖蛋白）u检测方法：测流层析法u检测物：血清、BALF（100ul）u血清或血性BALF需要50ul+100ul专用buff，100度加热3分钟，离心后取100u
14、l沿用肺泡灌洗液结果判定COPD合并IPA病例痰LFD检测 LFD痰检测标准：现场留取1口痰（脓痰或粘稠痰液）+10ml生理盐水震荡混匀，取100ul上清检测，5分钟读取（如痰液较多或太粘稠，再加10ml生理盐水混匀，如果仍不能有效取得上清则放弃）LFD检测25例次（2005年1月-7月）LFD BALF 2例 LFD 痰23例（2例同时做BALF）LFD（痰）阳性9例 其中同时6例痰培养为曲霉菌（烟曲霉菌或未标明）1例痰培养为烟曲霉+毛霉菌COPD患者资料性别性别年龄年龄发热发热咳脓痰咳脓痰广谱抗广谱抗菌素菌素激素激素CT（初（初始）始）痰曲霉痰曲霉菌培养菌培养IPA（临床诊断+拟诊,LFD
15、+）9M/0F7109+9+9+5+/4-6+/3-非IPA(LFD-)11M/3F681+/13-8+/6-12+/2-10+/4-14+14-临床诊断标准：高危因素（COPD反复急性加重住院、抗菌素使用、激素使用等），临床表现：发热、呼吸困难、咳脓痰，影像学资料（CT：双肺多发结节、空洞等），痰曲霉菌培养阳性拟诊：临床诊断标准：高危因素（COPD反复住院、抗菌素使用、激素使用等），临床表现：发热、呼吸困难、咳脓痰，影像学资料（CT：双肺多发结节、空洞等），痰曲霉菌培养阴性COPD并IPA患者治疗转归死亡1例（住院1月余），静脉伏立康唑治疗中，一度好转，后因呼吸困难加重死亡长时间住院（1月）
16、：2例，予静脉伏立康唑治疗好转出院随访中：5例（静脉伏立康唑+口服伏立康唑），合并毛霉菌感染者静脉两性霉素脂质体，因肝肾功能损害停用，改为伏立康唑，病情稳定未治疗1例（电话随访死亡）LFD检测的优缺点优点 POC，快速检测，不受时间限制，可以使诊断提前 操作简单，不需专门设备 阴性预测值价值更大缺点 无检测痰的标准化流程 痰检标本质控和量等标准化欠缺 弱阳性时判读较困难 对定植和感染判断较困难总结COPD合并IPA诊断较困难辅助检查手段如病理活检、GM、G实验、痰培养等存在操作困难及阳性率低、时间滞后等现状痰LFD检测具有快速检测、敏感性、特异性强特点，可提高和提前COPD患者合并IPA的诊断痰LFD检测需要进一步完善和标准化试剂盒等
