1、机械通气的设置、模式、机械通气的设置、模式、波形分析波形分析 与脱机与脱机刘丽平刘丽平兰州大学第一医院重症医学科兰州大学第一医院重症医学科 内内 容容u 机械通气的初始设置机械通气的初始设置u 机械通气的基础模式与波形分析机械通气的基础模式与波形分析u 机械通气的脱机机械通气的脱机呼吸机系统简图呼吸机系统简图机械通气设置步骤电源、气源及呼吸机管路及湿化装置的连接 被动湿化装置在下列情况下禁忌使用 大量气道分泌物 分钟通气量超过12L/min 漏气量大于输出VT的15 气道内出血机械通气设置步骤n开机(先空气压缩机后主机)n选择患者(成人/儿童)，输入理想体重n选择应用的通气模式(模式选择原则)
2、n基本参数设置机械通气参数设置nFiO2nVT设定nRR设定nPEEP设定n触发灵敏度设定n其他参数设定机械通气参数设置nFiO2 设定设定 初始机械通气时FiO2 100 然后根据氧合的情况滴定FiO2水平 一般情况下SPO29294 在严重ARDS时为避免VILI，SPO288%即可nVT设定 VT设置为810ml/kg ARDS应采用小潮气量通气 VT在58ml以避免Pplat30cmH2OnRR设定 根据患者的自主呼吸情况设定合适的RR 以满足患者通气需求(MV一般达到78L/min)根据目标pH和PCO2对RR进行滴定调节机械通气参数设置nPEEP设定 应用一定水平的PEEP以保证氧
3、合并避免过高的FiO2 根据氧合情况滴定PEEP，一般设为4-6cmH2O(生理性PEEP)在ARDS时需要设置更高水平的PEEPn触发灵敏度设定 设定合适的触发灵敏度以避免患者吸气初期过度呼吸 做功，但触灵敏度设置过低也可能导致误触发 压力触发一般初始置于-1-3 cmH2O或流量触发 12L/minn其他参数设定 如吸气时间、吸气流速、气流上升速度、气流模式 (恒定流速、减速气流)机械通气初始设置n检查并设置合适的报警参数n当调整呼吸机参数后仍不能改善氧合，通气仍不充分或气道峰压过高超过患者可耐受的范围时，应考虑镇静、镇痛甚至肌松n如遇问题可向危重病专业医师或更有经验的医师求助Casen4
4、3岁，60 kg，因多种药物中毒入院 急诊室观察2小时发现患者意识情况恶化，呼吸不稳定。医师给患者进行气管插管，并转入ICU 入ICU后你应该如何设置机械通气参数n患者意识情况恶化、呼吸不稳定 再对呼吸中枢和呼吸功能详细观察和准确 判断之前，可首先选择呼吸机支持较强的 模式，本例可选用A/C模式n连接电源、气源，连接呼吸机管路及湿化装置连接电源、气源，连接呼吸机管路及湿化装置n开机，等待自检通过开机，等待自检通过n选择患者选择患者(同一病人同一病人/新病人新病人)n选择模式选择模式A/CA/CnFiO2设置设置(100(100)nVT设置设置(500ml)nPEEP设定设定(4mmHg)n吸气
5、流速吸气流速30L/minn触发灵敏度触发灵敏度 (2L/min)n确认连接模肺机器运转正常后接病人确认连接模肺机器运转正常后接病人n监测并滴定式调节参数设置监测并滴定式调节参数设置n检查并设置合适的报警参数检查并设置合适的报警参数n呼吸频率呼吸频率(15次次/分分)n输入理想公斤体重并按继续键输入理想公斤体重并按继续键n设置恒定流速设置恒定流速n平台时间平台时间0.2s(吸气时间吸气时间1.2s，I:E=1:2.3)n气道峰压上限气道峰压上限40cmH2O机械通气监测n患者情况观察：如呼吸形式、人机对抗等nSPO2监测：机械通气患者应常规进行SPO2 监测实时了解氧合状况n血气分析：机械通气
6、开始后应测血气分析 此后根据患者情况间断监测 根据PaO2滴定调节PEEP、FiO2等 根据PaCO2滴定VT、PC、RR等机械通气监测n机械通气后如心率、血压等基本生命体征参数急剧恶化原因 张力性气胸 正压通气导致的肺动态过度充气 (产生PEEPi)回心血量减少可能出现ACS及心率失常机械通气监测nCO及氧动力学监测n初始机械通气时应行X光胸片 此后在出现临床情况恶化时应拍摄X光胸片呼吸力学监测压力时间波形(峰压、平台压、PEEP及其意义)n PIP反映了克服气道阻力以及克服呼吸系统 弹性阻力的压力之和n Pplat反映克服呼吸系统弹性阻力的压力 是反映肺泡内峰值压的良好指标 在患者无自主呼
7、吸时监测Pplat才可能 是准确的 Pplat 150150200mmHg;PEEP5-200mmHg;PEEP5-8cmH8cmH2 2O O；FiOFiO2 20.4-0.50.4-0.5；pH7.25pH7.25MV15L/minMV15L/min没有活动性的心肌缺血没有活动性的心肌缺血没有临床上的低血压没有临床上的低血压(患者无需使用血管活性药物维持血压，仅使用患者无需使用血管活性药物维持血压，仅使用小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺5ug/kg/min)35次次/分分nSpO2 85-90%nHR140次次/分；或分；或HRHR变化变化20%
8、n收缩压收缩压 180或或90 105n气道通畅n咳嗽反射足以清除气道分泌物拔管继续通气n否n是n是n否n否n是n气道通畅评估气道通畅评估方法123Mode of ventilation/tidal volume(ml/kg)Spontaneous 10 ml/kg PBWAssist-control 10 ml/kg PBWSpontaneous with T-tubeMethod气囊放气，记录六个气囊放气，记录六个连续呼吸周期，三个连续呼吸周期，三个最小的呼气潮气量平最小的呼气潮气量平均值和吸气潮气量的均值和吸气潮气量的差值差值气囊放气，计算放气气囊放气，计算放气前后的呼出潮气量的前后的呼
9、出潮气量的差值和放气前潮气量差值和放气前潮气量的比值的比值气囊放气，堵塞管气囊放气，堵塞管口，观察自主呼吸口，观察自主呼吸时插管周围是否有时插管周围是否有气流气流Criterion for positivecuff leak test110 ml(140)10%(15%/18%)管周没有气流管周没有气流Diagnosis of upper airway obstruction吸气期喉部高调喘鸣吸气期喉部高调喘鸣伴有呼吸窘迫伴有呼吸窘迫吸气期高调喘鸣伴有吸气期高调喘鸣伴有呼吸窘迫呼吸窘迫Direct laryngoscopenIntensive Care Med,Jul 2009;35(7):1
10、171-9.n缺少统一的标准缺少统一的标准n呛咳、咳嗽情况呛咳、咳嗽情况n抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量气道自洁能力评估气道自洁能力评估标准撤机步骤标准撤机步骤每天判断患者每天判断患者是否具备撤是否具备撤机前提机前提n自主呼吸能力测试自主呼吸能力测试SBT:推荐级别：推荐级别：A级级n拔除气管插管拔除气管插管n从患者接受机械通气开始从患者接受机械通气开始nfailuren次日重新判断患者次日重新判断患者是否具备撤机前提是否具备撤机前提n寻找并纠正导致寻找并纠正导致SBTSBT失败的失败的原因，每原因，每24h24h进行一次进行一次SBT SBT n气道开放
11、和气道自洁能力气道开放和气道自洁能力评估评估nsuccessnsuccessnfailurensuccessnfailuren人工气人工气道道nIntensive Care Med.2004,30:536-555.撤机方案的优势Marin K.Crit Care Med,1997,25(4):567-574.Gregory P.Chest,2000,118:459-467Nicholas S.Crit Care Med,2002,30(6):1224-1230.n护士和呼吸治疗师按照撤机方案脱机安全可行n与医师导向脱机相比，可缩短MV时间，具有更高的脱机成功率n降低VAP的发生n减少住院费用无
12、创通气序贯撤机nInvasive MVnPositive pressure ventilationnNoninvasive MV序贯通气的应用范围n慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPDn其他急性呼吸衰竭（如术后患者）n时机拔管后及时应用情况恶化时再应用为时已晚AECOPD序贯脱机n出现“PIC窗”时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常n n nPICPICPIC困难撤机的原因及处理困难撤机的原因该患是存在情况该患的处理方法呼吸系统呼吸负荷增加n肺顺应性下降 肺炎 肺水肿 肺纤维化 动态过度充气 胸壁顺应性下降 肥胖或腹胀压迫肺n肺顺应性下降 肺炎 肺水肿
13、 腹胀n控制肺部感染n循环稳定下利尿减轻肺水肿n改善心脏舒张功能及强心nNPPV时胃肠减压及灌肠n气道阻力增加 可逆的气道痉挛 拔管后声门水肿 气道分泌物增加或痰液储留n气道阻力增加 可逆的气道痉挛 气道分泌物增加或痰液储留n雾化解痉化痰n加强局部湿化n翻身拍背促进痰液排出呼吸肌功能障碍n患者呼吸肌力量及耐力下降n代谢状况/营养状态不良n氧供不足氧耗过多n患者呼吸肌力量及耐力下降n营养状态不良n早期机械通气呼吸肌充分休息n肠内+外营养30Kcal/kg气体交换障碍n肺血管n通气血流比例失调n通气血流比例失调nNPPV困难撤机的原因该患是存在情况该患的处理方法心脏功能心肌储备功能下降nWeani
14、ng对心脏的影响 回心血量增加 胸腔负压-左心后负荷增加-心肌氧耗增加n心功能IV级nPEEPi?(RR快)n负平衡降低心脏前负荷nNPPV和控制血压-减少后负荷n改善心肌舒张功能n强心n扩气道，降RR，避免PEEPi心肌负荷增加n增加心肌负荷的因素 内源性PEEP-肺血管阻力增加-右心充盈减少-CO 下降 Weaning过程中代谢需求的增加 潜在的全身性疾病神经肌肉功能呼吸中枢驱动下降n脑的问题n代谢性碱中毒n镇静n镇静?n每日唤醒周围神经肌肉病变n格林巴利综合征n重症肌无力等n危重病相关的神经肌肉功能障碍n无困难撤机的原因该患是存在情况该患的处理方法心理因素谵妄焦虑、抑郁、睡眠障碍焦虑、抑
15、郁睡眠障碍心理护理夜间镇静代谢和内分泌代谢紊乱激素的作用：muscle weakness？营养超重营养不良？加强营养VIDD呼吸机相关的膈肌功能不全膈肌萎缩、结构改变、氧化应激?(72h控制通气VIDD，6h氧化应激)尽量缩短控制通气时间贫血以往指南要求Hb8-10g/dlHb10-12g/dl不降低MV 时间小规模研究显示,COPD患者输血可导致分钟痛起来哪个和WOB的明显下降COPD(Hb11.2g/dl)n寻找困难撤机的原因，将可逆性因素调整到最佳状寻找困难撤机的原因，将可逆性因素调整到最佳状态态呼吸机依赖nICU呼吸机依赖的流行病学约占入ICU病人的10%有研究报道占内科ICU 病人的20%n当可逆性因素被调整到最佳状态，患者能否撤机往往取决与原发疾病nCOPD患者比神经肌肉疾病和胸壁疾病更易脱机患者呼吸机依赖的可能原因及处理n呼吸负荷增加肺炎-加强气道引流，目标性抗感染治疗肺水肿-循环稳定下脱水，改善心脏舒张功能并强心胸壁顺应性下降-不可逆n气道分泌物增加或痰液储留-加强湿化吸痰、纤支镜n通气血流比例失调-改善肺水肿、自主呼吸、促进肺泡复张n心脏功能心梗后心功能下降，不能耐受呼吸做功-调整心脏前后负荷，收缩及舒张功能n营养不良-30Kcal/kgn呼吸机相关的膈肌功能不全？控制通气时间较长-膈神经冲动导致膈肌收缩与呼吸机通气的同步性-NAVA
