1、ST段抬高心肌梗死再灌注策略段抬高心肌梗死再灌注策略首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院 史旭波史旭波AMI 历史历史1910年年 苏联苏联Obraztsov和和Strazhesko首次首次描述描述5例例AMI,3例尸解发现冠状动脉有血栓例尸解发现冠状动脉有血栓形成形成直至直至70年代年代,血栓的作用意见不一血栓的作用意见不一80年年Dewood等在新英格兰医学杂志发表等在新英格兰医学杂志发表的文章的文章 具有划时代意义具有划时代意义 STEMI 4h 87%12-24h 65%不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成溶栓治疗对死亡率的影响溶
2、栓治疗对死亡率的影响ISIS-2（17187例患者）研究结果例患者）研究结果after:ISIS-Group,Lancet II(1988)349死亡累计数死亡累计数随机天数随机天数链激酶链激酶+阿司匹林阿司匹林链激酶链激酶阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂（死亡率下降（死亡率下降40.3%）80年代溶栓治疗年代溶栓治疗急性心肌梗死进入了再灌注时代急性心肌梗死进入了再灌注时代 溶栓治疗溶栓治疗 vs 直接直接PCI 争论之一直接直接PCIPCI的优势的优势0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI III级级开通率开通率发病时间直接直接PCI0%20%40%60%80%100%直接PCI的开通
3、优势院内溶栓治疗院内溶栓治疗争论似乎可以结束争论似乎可以结束 直接直接PCI 胜出胜出不同再灌注方法的益处不同再灌注方法的益处0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI III级级开通率开通率发病时间直接直接PCI0%20%40%60%80%100%溶栓治疗的时间优势直接PCI的开通优势院内溶栓治疗院内溶栓治疗Thrombolysis or PCI in AMI Mortality rates with primary PCI as a function of PCI-related time delayP=0.006020406080100PCI-Related Time Delay(
4、door-to-balloon-door to needle)-5051015Circle sizes=sample size of the individual studySolid line=weighted meta-regression Nallamothu BK,Bates ER.Am J Cardiol.2003;92:824-662 minBenefitFavors PCIHarmFavors LysisFor Every 10 min delay to PCI:1%reduction in mortality difference towards lyticsMeta-anal
5、ysis of 23 studies with 7419 pts心肌坏死的时间曲线心肌坏死的时间曲线0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h发病时间0%20%40%60%80%100%心肌坏死百分比心肌坏死百分比0 1369122415182120406080绝对获益/每治疗1,000 例患者10106.86.87 77 715.315.36 60 02 24 46 68 81010121214141616PercentAll pts All pts n=850n=8500-3 hrs 0-3 hrs n=551n=5513-12 hrs3-12 hrsn=299n=299Thrombolys
6、is n=421Thrombolysis n=421PCI n=429PCI n=429三维柱形图 64三维柱形图 64Thrombolysis or PCI in AMI P=NSFor pts within 3 hrs of symptoms,thrombolysis or transfer for PCI is comparable strategy.However,for pts present 3 hrs of symptom onset,PCI results in better clinical outcome despite long distance transfer.Wid
7、imsky P et al Eur Heart J 2003;24:94-104溶栓利弊IRA再通率比例60%再梗死发生率 4%卒中总发生率 2%ICH发生率 1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实直接PCI利弊血流TIMI 3 比例80-90%再梗死发生率 1h)溶栓快速但疗效有限：简便易行，能全天候提供，没有时间延迟；介入疗效好但受限多：TIMI3级开通率在90%以上，且持续可靠；但受导管室、医生团队等影响而时间延迟。溶栓溶栓+PCI(PCI(易化易化PCI)PCI)vs vs 直接直接PCI PCI 争论之二易化易化PCI(PCI(溶栓溶栓+PCI)PCI)的理
8、论优势的理论优势0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI III级级开通率开通率发病时间直接直接PCI0%20%40%60%80%100%溶栓治疗的时间优势直接PCI的开通优势院内溶栓治疗院内溶栓治疗 院前溶栓院前溶栓 vsvs 直接直接PCIPCI 争论之三 0 1369122415182120406080绝对获益/每治疗1,000 例患者“黄金1小时”：非线性关系如果在症状发生一小时内治疗，每1000例患者有 65例患者被挽救!院前溶栓的理论优势 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h开通率开通率发病时间院内溶栓治疗院前溶栓治疗0%20%40%60%80%100%入院 EMIP
9、Studiengruppe,N Engl J Med 1993;329:383 入院前溶栓治疗入院前溶栓治疗 来自于来自于5项研究的综合分析项研究的综合分析EMIP 5469 APSAC 55MITI 360 t-PA 33GREAT 311 APSAC 130Schofer 78 UK 43Castaigne 100 APSAC 6000.51.01.52.0ST段抬高心肌梗死再灌注策略段抬高心肌梗死再灌注策略v发病发病3小时之内小时之内v发病发病3小时之外小时之外v易化易化PCIv院前溶栓院前溶栓/转运转运PCI33时间决定策略！条件决定方法！下列情形下溶栓更好下列情形下溶栓更好FMC-P
10、CI120minFMC-PCI120min发病发病290min，或DTB-DTN60min介入不可选 不能开展PCI;或不能24h PCI 导管室没空 血管入路有困难 没有熟练的医生-溶栓：快速、易行；不受地点限制；无时间延迟。下列情形下介入更好下列情形下介入更好FMC-PCI120minDTB90min，或DTB-DTN 8085.373-8453TIMI 3 级血流率（%）666060.85428选择合适的溶栓药物1.中华医学会心血管分会，急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南，中华心血管病杂志 2015年5月第43卷第5期2.注射用重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂临床试验；不同临床试验种
11、不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同目前面临的最大问题目前面临的最大问题 不是如何改良溶栓治疗药物和方案不是如何改良溶栓治疗药物和方案 而是而是 如何使更多的适合溶栓治疗的患者得到溶栓治疗如何使更多的适合溶栓治疗的患者得到溶栓治疗 而后者通过努力是完全可以达到的。而后者通过努力是完全可以达到的。20022014年城乡地区冠心病死亡率变化趋势中国心血管报告.201738急性心肌梗死死亡率冠心病总体死亡率我国STEMI救治现状心血管病死亡率中国STEMI 10年间院内死亡率无显著降低Li J.Lancet,2015,385:44145140STEMI治疗总体再灌注率低China PEACE-Retrospective AMI研究提示：PCI增长明显，溶栓治疗大幅减少，但再灌注治疗比例无明显增加！趋势趋势P值值=0.69趋势趋势P值值 0.0001趋势趋势P值值 0.0001Li J,Li X,et al.Lancet.2015;385(9966):441-51
