1、急性中毒与血液净化吉林大学第二医院急救医学科 李艳辉 内容提要急性中毒现状 发病率逐年增高；毒物种类繁多，新的毒物不断出现；大多数毒物致病机制尚未完全清楚；特效解毒剂很少；中毒救治探索多，规范少。急性中毒流行病学 据美国1998年全国60多个中毒控制与咨询中心统计，全年约有200万个中毒咨询电话，480674例到医院治疗，755例死亡，978例接受血液透析，48例接受血液灌流治疗。急性中毒流行病学 我国卫生部统计的全国城市医院住院患者前10位疾病构成资料显示“损伤与中毒”的位次已由1987年的第4位（8.5%）升至1999年的第1位。2005年卫生部公布：创伤和中毒为死亡原因的第5位。急性中毒
2、的救治内容提要血液净化救治中毒的机制 清除毒物、炎性介质维持及替代重脏器功能维持内环境平衡血液净化临床上常用的血液净化方法:血液透析 （Hemodialysis，HD）血液灌流 （Hemoperfusion，HP）血浆置换 （Plasma exchange，PE）血液滤过 （Hemofiltration，HF）连续性血液净化 （Continuous blood purification，CBP）腹膜透析 （Peritoneal dialysis，PD）弥 散（diffusion）对 流（convection）吸 附（adsorption）超 滤（ultrafiltration）血液净化的原理
3、diffusionconvection adsorption 500 500050000血液净化的原理血液透析（HD）清除体内代谢产物，减轻尿毒症症状；纠正电解质紊乱；纠正代谢性酸中毒；超滤脱水，纠正水过多，心力衰竭及肺水肿 清除小分子药物、毒物，用于抢救急性中毒 透析的作用血液透析(HD)通过弥散原理快速清除小分子物质;适用于分子量小,蛋白结合率低,水溶性毒物中毒;肯定有效的毒物中毒:甲醇、乙醇、锂盐；可纠正水、电解质及酸碱平衡失调；易发生失衡综合征。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用腹膜作为生物半透膜，向腹腔内注入透析液，借助于腹膜毛细血管内血浆与透析液之间的溶
4、质浓度梯度和渗透压梯度，通过弥散和超滤的原理，直至腹膜两侧的各种成分趋于平衡，达到清除体内代谢废物、毒物，调节水、电解质及酸碱平衡紊乱目的的一种治疗方法。腹膜透析的原理1.腹膜的弥散作用腹膜透析的原理2.腹膜的超滤作用方法简单，操作方便，不需特殊设备，适用于各种级别的 医院，尤其适用于危重病人的床旁透析,与HD具有相同的 原理和作用。与HD相比，PD能清除分子量较大的中分子物质，虽然在 单位时间能清除小分子物质不如HD，但24h持续进行。无需体外循环，24h缓慢进行，可保证血液动力学稳定。不需肝素化，适用于有出血倾向的病人。对炎症介质具有一定的清除作用。PD的特点HP的原理 利用吸附剂的吸附作
5、用清除有害物质 按吸附材料的吸附方式分为:目前常用的吸附剂：活性炭合成树脂广谱吸附免疫吸附特异性吸附Bloodor PlasmaSMW-SMMW-SPB-SYSorbent活性炭灌流活性炭广谱、非特异性吸附剂 活性炭对水溶性和中分子量以上的物质有较好的吸附作用，活性炭具备颗粒多、表面积大、吸附能力强的特点。对尿素、钠、钾、磷及水等无清除作用。树脂对脂溶性和大分子物质有较强的吸附效应，其优点是可以根据需要人工合成，以加强其吸附性能，属特异性吸附剂。对小分子量物质（500道尔顿以下）两类吸附剂的吸附作用都不理想。树脂灌流棕色-中性树脂白色-阴离子树脂 通过吸附原理清除分子量大、脂溶性高、与蛋白 结
6、合的毒物或药物，是目前治疗药物中毒的有效 方法；无需透析液系统，适合床旁抢救；脂溶性高的药物或毒物（有机磷农药、镇静催 眠药等）行HP后易出现药物或毒物的反跳现象；不能纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；中毒合并肾衰竭时需联合HD或CVVHDF。HP的特点 血液滤过（Hemofiltration,HF）是模拟人体肾小球滤过和肾小管重吸收功能的原理而研制的一种血液净化方法。废物排出废物排出(Convection)(对 流)入球小动脉30血 液膜滤出液Inflammatory Mediators红细胞氯钾adsorption血浆置换(PE)血浆置换(PE)清除范围广，有效；血浆用量大，来源短缺；潜在血源
7、性疾病感染；损失大量有益物质；不能纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；价格昂贵。连续性血液净化（CBP）CAVCVVCAVHDCVVHFCAVHFCVVHDFCAVHDFCVVHD 通过对流和吸附原理清除体内溶质和过多水分；内环境稳定，血液动力学稳定；临床观察到CRRT超滤液中有血浆中所有药物；为营养支持治疗及静脉用药创造条件；清除炎症介质，改善MODS病情。CBP的特点IHD和CBP血流动力学差别 IHD CBP 时间 每周3次，每次4小时 24小时持续进行 超滤 短时间内清除体内水分 缓慢、持续、等渗脱水 血流动力学 不稳定 稳定 低血压 易发生 不易发生 对肾脏影响 加重肾损害 对ARF有较好
8、的安全性 延长ARF少尿期 和耐受性 影响治疗效果因素清除率半衰期分布容积蛋白结合率溶解性与 血液 净化清 除效果相 关因素分析 分子量分子量与血液净化 毒物分子量大小决定是否能通过透析器膜、滤过器膜；众多文献证实菊酚（52000）能迅速通过高量滤器膜而被清除；大多数化学物质分子量小于菊酚，仅从分子量角度考虑大部分毒物可被清除，但结合其他因素考虑则完全不同。清除率与血液净化 清除率指单位时间内机体清除毒物的量；包括肝、肾等器官和血液净化清除的总和；中毒合并肝肾功能损害时自身清除率下降；血液净化清除毒物不失为一种有利选择。半衰期与血液净化 半衰期指血浆中毒物浓度下降一半所需的时间。半衰期=0.6
9、93 分布容积/清除率 通常超过5个半衰期，体内毒物残留仅剩3%。分布容积与血液净化 分布容积代表毒物在血管内外分布的比例 与组织结合率高的毒物 分布容积大 主要分布在血管外 与血液中蛋白结合率高的物质 分布容积小 主要分布于血管内分布容积与血液净化蛋白结合率与血液净化 是毒物在血液净化中与各种血浆蛋白的结合能力；毒物与蛋白结合后不易被机体本身、对流和弥散方式清除；蛋白结合率高的毒物应选择HP、PE等方法清除。溶解性与血液净化 溶解性指毒物具有脂溶性和水溶性；脂溶性高的毒物蛋白结合率高；水溶性高的毒物蛋白结合率低。血液净化方法的选择 毒物的特性 血液净化技术本身特点 患者病情 医疗单位的救治条
10、件血液净化方法的选择毒物特性毒物特性病人情况病人情况血液净化方法血液净化方法分布容积小分布容积小分子量小分子量小蛋白结合率低蛋白结合率低水溶性水溶性无脏器受累无脏器受累无内环境紊乱无内环境紊乱HD、HP合并合并MODS内环境紊乱内环境紊乱HP+HDHP+CVVHDF分布容积小分布容积小分子量大分子量大蛋白结合率高蛋白结合率高脂溶性脂溶性无脏器受累无脏器受累无内环境紊乱无内环境紊乱HP、PE合并合并MODS内环境紊乱内环境紊乱HP+CVVHDF分布容积大分布容积大二次分布二次分布二次中毒二次中毒早期治疗、早期治疗、HP、HD持续治疗（重复或联合）持续治疗（重复或联合）血液净化适应证 血药浓度达到
11、或超过致死量；两种以上药物中毒；临床状况进行性恶化；机体对毒物清除功能障碍；血液净化清除率高于内源性清除；毒物对内环境有严重影响；毒物有明显延迟效应。血液净化意义不大的情况 毒物作用迅速（氰化物）；机体对毒物的清除率高于血液净化的清除率；毒物造成的损害是不可逆的（PQP晚期）；有特效解毒剂；毒物的毒性作用不大。血液净化时机 最佳时机：一般在小时内 应用血液净化治疗的早晚会影响治疗效果，原则是只要有血液净化指征就应尽早进行，治疗越早效果越好血液净化疗效分析 只能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变；与解毒剂机制完全不同，在血液净化同时正规应用解毒剂，并注意血液净化对解毒剂的清除；虽然血液
12、净化在治疗急性中毒方面取得了很大成功，但大部分重症患者仍不能免于死亡。内容提要 患者，男，25岁，住院号：00542746，家属发现意识不清、呼吸困难2小时，怀疑“药物中毒”，由急诊收入ICU。入院前2周于吉大一院诊断为“抑郁症”，服用佐匹克隆治疗。既往：有自杀史，否认肝脏、肾脏病史。临床诊断:急性药物中毒 多器官功能障碍综合征 肺部感染 尿路感染 代谢性酸中毒 电解质紊乱治疗：血液净化（HP,CVVHDF,HD）呼吸机辅助通气 对症支持 脏器保护 控制感染 抗炎症介质内容提要小结 急性中毒病因及临床表现复杂多样，毒物种类繁多，化学物质层出不穷，中毒救治的研究远远滞后于毒物的发现，探讨每种毒物
13、机制任务十分艰巨，临床应用的有效解毒剂甚少，治疗以清除毒物、支持对症为主，由于缺少大样本、前瞻性循证医学证据，中毒的救治尚缺乏规范化指南。小结 血液净化技术在进行中毒治疗中取得了一定疗效，并有广泛的应用前景。临床上在选择血液净化方法治疗急性中毒时应根据毒物的特性、血液净化技术本身的特点、患者的病情以及医疗单位的具体情况综合考虑，强调多靶点治疗和血液净化同步进行是提高抢救成功率的关键。小结 今后应提倡多个医疗单位协作，开展大样本、前瞻性研究、探讨血液净化对急性中毒预后的影响，为血液净化治疗急性中毒提供循证医学证据；应加强毒物动力学研究，为血液净化治疗急性中毒的疗效提供科学的评价指标。可以预期，随着基础与临床研究的不断深入，中毒患者的预后也将不断改善。血液净化解毒和肝脏支持营养支持治疗液体平衡和心脏支持保护性呼吸支持清除炎症介质重建免疫内稳态肾脏支持多脏器功能支持治疗的平台内环境稳定
