1、肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征的概述 1、肝肾综合征(Hepatorenal Syndrome,HRS):是指严重肝病时出现以肾功能损害、动脉循环和内源性血管活性系统显著异常肾功能损害、动脉循环和内源性血管活性系统显著异常为特征的综合征。临床以少尿或无尿、肌酐清除率降低及稀释性少尿或无尿、肌酐清除率降低及稀释性低血钠低血钠等为主要表现。因肾脏无器质性病变,又称为功能性功能性肾衰竭。一旦发生,存活率很低,预后很差。2、HRS最常见于失代偿期肝硬化,其次为急性或亚急性肝衰竭。临床上许多全身性疾病如严重感染、败血症、结缔组织病、恶性肿瘤等,也可出现肝肾功能衰竭,为假性肝肾综合征假性肝肾综合
2、征,不属于HRS。肝肾综合征病因和诱发因素 常见于失代偿性肝硬化(即有门静脉高压)的肝病晚期患者,也可见于严重肝病,如急性重型肝炎、酒精性肝炎、肝肿瘤等。可在无明显诱因的情况下发生,但更常见于存在某些可导致循环功能障碍及肾脏低灌注等诱因时,临床较常见的诱因常见的诱因为细菌感染、大量放腹水而未进行扩容治疗和消化道出血。肝肾综合征临床表现 主要发生在肝硬化晚期,多有肝硬化主要并发症及反复发作史,特别是腹水症。水钠潴留,特别是稀释性低钠血症。肾衰竭的表现,多可有其他临床表现,如电解质紊乱、心血管受损和感染等以及肝病相关的并发症。心功能受到严重影响:心输出量增加,血流动力学不稳定。肺水肿在肝肾综合征患
3、者少见。肝肾综合征临床表现 细菌感染,尤其是败血症、自发性细菌性腹膜炎、肺炎,是肝肾综合征的常见并发症和死亡原因。晚期肝功能衰竭和门静脉高压的症状和体征,特别是黄疸和凝血机制障碍、营养不良以及肝性脑病。对于腹水的肝硬化患者出现肾衰竭,不宜轻率的拟诊为肝肾综合征,应积极寻找其他原因,尤排除过度利尿引起血容量不足而诱发肾前性肾衰竭。肝肾综合征肝肾综合征临床分型 根据起病缓急与临床特点,将HRS分为两型:I I型:为急进型,型:为急进型,肾衰竭自发于严重的肝脏疾病,并迅速进展。肾功能急剧恶化为其主要临床特征,其标准为:2周内Scr超过原水平2倍至2.5mg/dl(221umol/L),或Ccr下降超
4、过50%至Ccr1.5mg/dl(132.6umol/l)或24小时肌酐清除率40ml/min;3.无休克、进行性细菌感染,目前或最近未使用肾毒性药物,无胃肠道或经肾体液丢失,如反复呕吐、严重腹泻、强烈利尿、大量放腹水后没有扩容;肝肾综合征诊断标准 4.停用利尿剂并以1.5L等渗盐溶液扩容治疗后,肾功能无持续性改善(肾功能改善系指Scr下降至132.6umol/l或以下,或Ccr40ml/min);5.蛋白尿500mg/d,无尿路梗阻的超声影像学证据,无器质性肾脏病。肝肾综合征诊断标准 附加标准:附加标准:1.尿量500mL/d 2.尿钠血浆渗透压 4.尿红细胞50Hp 5.血钠浓度133umol/L;在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133umol/L以下,白蛋白推荐剂量为1g/kg/d,最大100g/d;无休克;近期未使用肾毒性药物;不存在肾实质疾病,如蛋白尿(500g/d)、镜下血尿(50RBC/Hp)和或超声发现肾脏异常。肝肾综合征诊断要点 严重肝病出现氮质血症,少尿或无尿,尿浓缩(尿渗透压大于血渗透压,尿比重大于1.020),低尿钠(30mmol/d)时,才考虑利尿治疗腹水。饮食钠摄入应控制在4080mmol/d。反复发作的大量腹水患者,给予反复抽腹水并静脉输注白蛋白。低钠血症者应限制体液入量。考虑在肝移植前进行缩血管药物或TIPS治疗。