1、南京军区南京总医院急救医学科致死性心律失常 急诊处理策略 第2页2023年年1月月31日日说说 明明一、本次讲课主要依据教材一、本次讲课主要依据教材 1、人卫版8年制医学规划教材内科学 上 206-229 2、北京大学医学出版社心律失常防治-从指南到实践二、本次讲课所提指南二、本次讲课所提指南 2006年ACC/AHA/ESC 室性心律失常治疗和心源性猝死的预防指南三、本次讲课所提共识来自三、本次讲课所提共识来自 心血管疾病防治指南与共识2009第3页2023年年1月月31日日致死性心律失常急诊处理策略 致死性心律失常23心律失常概论心律失常概论1 临床治疗实践第4页2023年年1月月31日日
2、心脏外部结构心脏外部结构第5页2023年年1月月31日日心脏内部结构心脏内部结构第6页2023年年1月月31日日心脏传导结构心脏传导结构第7页2023年年1月月31日日心脏冲动的形成心脏冲动的形成 第8页2023年年1月月31日日心脏传导结构心脏传导结构第9页2023年年1月月31日日心脏冲动的传导心脏冲动的传导 第10页2023年年1月月31日日心脏神经调节机制心脏神经调节机制第11页2023年年1月月31日日心脏电活动与机械收缩对应关系心脏电活动与机械收缩对应关系第12页2023年年1月月31日日正常心电图正常心电图第13页2023年年1月月31日日一、心律失常概论一、心律失常概论 心律失
3、常（cardiac arrhythmia）指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常。在多数情况下，心律失常并不是一个独立的疾病，而是很多心内外疾病或生理情况下引起的心肌细胞电生理异常。在少数情况下，心律失常以综合征的形式出现，如预激综合征、病窦综合征，长（短）QT综合征等。第14页2023年年1月月31日日心律失常的发生机制心律失常的发生机制 一、冲动形成异常（一）窦性心律失常:窦速；窦缓；窦性心律不齐；窦性停搏（二）异位心律 1、被动异位心律:逸搏；逸搏心律 2、主动异位心律:期前收缩；阵发性心动过速;扑动；颤动二、冲动传导异常 1、生理性:干扰与房室分离 2、病理性:各部位传
4、导阻滞（包括 窦房、房内、房室、室内）3、房室间传导途径异常:预激综合征第15页2023年年1月月31日日心律失常的分类心律失常的分类 第16页2023年年1月月31日日心律失常的诊断要点心律失常的诊断要点 一、病史 详细询问病史，能能寻找对心律失常诊断有用的线索，如心律失常的病因与诱因、发作频度与终止方式，病人的感受和对血液动力学的影响。二、体检 有序的体格检查能能发现心律失常相关病因的体征和心律失常的某些特征，如血压高低、心音强弱、心律整齐与否、心脏杂音、颈静脉搏动和刺激迷走神经等方法对心律失常的影响。三、辅助检查 选择必要的辅助检查能能确立心律失常的类型、发生机制、病因与诱因等，并为合理
5、选择药物和（或）非药物治疗、判断疗效等提供有价值的信息。与心律失常直接相关的辅助检查有常规心电图、运动心电图、动态心电图、心电向量图、体表信号平均心电图、体表电位标测图、经食管心电生理检查、心内电生理检查、心肌细胞单相动作电位记录和心律失常药物诊断试验等。第17页2023年年1月月31日日心律失常的治疗原则心律失常的治疗原则 要考虑的问题：要考虑的问题：是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？处理的原则：处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，
6、基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身第18页2023年年1月月31日日心律失常的急诊治疗原则心律失常的急诊治疗原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯有些心律失常没有可寻找的病因，如室上
7、性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。房扑。处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题第19页2023年年1月月31日日抗心律失常药物抗心律失常药物 类:钠通道阻滞剂 a:奎尼丁、普鲁卡因胺为代表 b:利多卡因利多卡因,美西律为代表 c:心律平心律平,莫雷西嗪为代表类:阻滞剂以倍他乐克倍他乐克、比索洛尔为代
8、表类:胺碘酮胺碘酮,索他洛尔类:维拉帕米维拉帕米和地尔硫 其它未分类:腺苷腺苷、地高辛地高辛等第20页2023年年1月月31日日抗心律失常药物抗心律失常药物 （一）类-钠通道阻滞药 1.a类：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，延长复极过程，且以延长有效不应期更为显著。本类药有奎尼丁，普鲁卡因胺等。2.b类：轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位0相上升速率，降低自律性，促进K+外流，缩短或不影响动作电位时程，相对延长有效不应期。本类药有利多卡因，苯妥英钠等。3.c类：明显阻滞钠通道，显著降低动作电位0相上升速率和幅度，减慢传导性的作用最为明显。本类
9、药有普罗帕酮、氟卡尼等。（二）类-肾上腺素受体拮抗药阻断肾上腺素能神经对心肌受体的效应，表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。本类药有普萘洛尔（三）类-延长动作电位时程药抑制多种钾电流（外流），延长动作电位时程和有效不应期，但对动作电位幅度和去极化速率影响很小。本类药有胺碘酮等。（四）类-钙通道阻滞药抑制ca（L），降低窦房结自律性，减慢房室结传导性。本类药物有维拉帕米和地尔硫。第21页2023年年1月月31日日心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗 一、心脏电复律 是指应用高能脉冲电流使心肌在瞬间同时除极，从而中断折返激动和抑制异位兴奋灶，使多种快
10、速性心律失常复为窦性心律的方法。即时复律成功率，室上性心动过速达80%以上，房颤90%以上，室性心动过速和心房扑动几乎达100%，室颤与室扑复律成功率取决于病因和复律时机。第22页2023年年1月月31日日心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗 心脏电复律的类型 1、按电复律时发放的脉冲电流是否与R波同步，分为同步电复律（主要用于心动过速、房颤和房扑）和非同步电复律（主要用于室颤和室扑）。2、按电复律时电极板安放部位不同分为胸外电复律（常用）和胸内电复律（食管内低能电复律、经电极导管心脏内电复律、直接心脏外膜电复律和植入式自动心脏复律-除颤器AICD。第23页2023年年1月月31日日心律失
11、常的非药物治疗心律失常的非药物治疗 二、经导管射频消融术（RFCA）经导管应用射频电流使产生心律失常的关键部位心肌发生凝固坏死，从而达到根治快速性心律失常的一种治疗方法。目前，RFCA对房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速的根治率已95%。第24页2023年年1月月31日日心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗 三、人工心脏起搏 是通过人工心脏起搏器发放电脉冲刺激心脏，使心脏激动和收缩，用以介入性诊断和治疗心律失常的方法，目前主要用于治疗严重的缓慢性心律失常。第25页2023年年1月月31日日心律失常治疗中的热点与焦点心律失常治疗中的热点与焦点 心律失常是临床常见的心血管疾病,随着心脏电
12、生理诊疗技术的不断发展,大多数心律失常的发病机制已得到阐明;心律失常的治疗理念和方法也发生了革命性的变迁,由传统的抗心律失常药物(AAD)终止和预防其发作逐渐过渡到如今对心律失常的根治性治疗,例如经导管射频消融已成为室上性心动过速首选的根治手段。第26页2023年年1月月31日日心律失常治疗中的热点与焦点心律失常治疗中的热点与焦点 一、房颤治疗策略的转变 药物？起搏？消融？二、心力衰竭心脏猝死的防治策略 药物？ICD？CRT？CRTD?三、心力衰竭合并房颤的治疗策略 CRT？消融？四、生理性起搏的新概念第27页2023年年1月月31日日致死性心律失常急诊处理策略 致死性心律失常致死性心律失常2
13、3心律失常概论心律失常概论1 临床治疗实践第28页2023年年1月月31日日二、致死性心律失常二、致死性心律失常 “致死性”心律失常 心律失常的所谓“致死性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命。原来血流动力学稳定的心律失常在一定情况下（如合并于心衰，缺血）可以变为不稳定，成为“致死性”心律失常。临床上主要是：快速性室性心律失常。第29页2023年年1月月31日日致死性心律失常的种类致死性心律失常的种类 致死性心律失常致死性心律失常是指可能致死的严重心律失常,常见的有伴严重血流动力学障碍的室性心动过速及心室颤动、严重窦性停搏、度房室传导阻滞、室内阻滞和心室停搏等,易恶化为室性心动过速及心室
14、颤动的室性心律不齐,也可能致死。第30页2023年年1月月31日日致死性心律失常分类致死性心律失常分类 按心率快慢可分为：快速型与缓慢型 按QRS波群宽度分为：窄QRS波群与宽QRS波群 按节律分为：规则性与不规则性 第31页2023年年1月月31日日宽宽QRSQRS心动过速心动过速 心电图显示：心率100次/分 QRS波群增宽(0.12)120 毫秒。第32页2023年年1月月31日日室上性激动合并束支传导阻滞室上性激动合并束支传导阻滞 窦性心动过速+完全左束支传导阻滞第33页2023年年1月月31日日室上性激动合并束支传导阻滞室上性激动合并束支传导阻滞 窦性心律+完全右束支传导阻滞第34页
15、2023年年1月月31日日原有束支传导阻滞时，房扑发作时仍有宽的QRS波 第35页2023年年1月月31日日宽宽QRSQRS心动过速心动过速主要种类 室性心动过速(包括尖端扭转型室性心动过速)、心室扑动、心室颤动 频发室性早搏可转为室性心动过速甚至心室颤动而致患者死亡者 心房颤动伴快速心室率 预激综合征伴室上性心动过速或心房颤动 室上速伴差异性传导。此外还有提前激动所致心动过速如心房颤动、心房扑动,或由房室折返所致心动过速如预激综合征。第36页2023年年1月月31日日室性心动过速分类室性心动过速分类 室性心动过速简称室速，按其心电图表现可分为：期前收缩型（最常见）多形型 并列心律型 分支阻滞
16、型 双向型 非阵发型（又称加速性心室自主节律）尖端扭转型（最凶险）第37页2023年年1月月31日日室性心动过速分类室性心动过速分类 另外还有两种分法 1、按心动过速发作时间长短可分为：持续性室速（发作时间超过30s，需药物或电复律始能终止）非持续性室速（发作时间短于30s，常能自行终止）2、按室性QRS的形态可分为：单形性室速 多形性室速第38页2023年年1月月31日日宽宽QRSQRS心动过速心动过速 主要死因：各种快速型心律失常致心室率过快时,患者均可因心脏有效射血不足、血流动力学紊乱,机体缺血、缺氧而死亡。第39页2023年年1月月31日日宽宽QRSQRS心动过速心动过速 临床特点临床
17、特点 室性心动过速常见于各种器质性心脏病患者,最常见为冠心病、特别是曾患心肌梗死的患者,其次是扩张型与肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。其他病因包括代谢障碍、药物中毒、QT间期延长综合征等。偶尔亦可发生在无器质性心脏病者。第40页2023年年1月月31日日宽宽QRSQRS心动过速心动过速 发病特点发病特点 临床轻重因发作时心室率、心动过速持续时间、原有心脏病变而各有不同。非持续性室性心动过速(发作持续时间短于30 s,能自行终止)患者通常无症状。持续性室性心动过速(发作持续时间超过30 s,需药物或电复律才能终止)常伴明显血流动力学障碍与心肌缺血,临床症状包括低血压、少尿、晕厥、心悸、气促
18、、心绞痛等。第41页2023年年1月月31日日宽宽QRSQRS心动过速心动过速心电图表现心电图表现 频率多在140200次/分,节律可稍不齐;QRS波群宽大畸形,时限通常0.12秒,根据其形态特点又分为单形性(MVT)和多形性室性心动过速(PVT);如能发现P波,且P波频率慢于QRS频率,P-R无固定关系(房室分离),则诊断明确;偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波,也支持诊断。第42页2023年年1月月31日日病情评估病情评估 病史病史 治疗前病情评估及检查重点包括:病史,包括既往心脏疾病,心悸、眩晕、胸痛、心力衰竭症状和近期用药,询问与某些心律失常相关的特殊情况(如与心房颤动相关的酒精摄入
19、、甲亢、二尖瓣疾病、缺血性心脏病、心包炎,与室性心动过速相关的既往心梗、室壁瘤);第43页2023年年1月月31日日病情评估病情评估 体检体检 体检包括血压、心音或杂音,注意心力衰竭体征如颈静脉充盈等;第44页2023年年1月月31日日病情评估病情评估 检验检验 检验如全血细胞计数、血生化及钙、镁离子(特别在应用利尿剂期间)、快速血糖、心肌损伤标志物,条件允许时作血培养,检测C反应蛋白、红细胞沉降率、动脉血气并测定甲状腺功能;第45页2023年年1月月31日日病情评估病情评估 胸部胸部X X线线 胸部X线观察心脏大小并发现肺水肿证据及其他可能病因(如支气管钙化可诱发心房颤动,心包积液可诱发窦性
20、心动过速、低血压伴或不伴心房颤动)。第46页2023年年1月月31日日宽宽QRSQRS心动过速心动过速 急诊处理急诊处理 首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍,分别给予不同处理。基本处理包括:吸氧 面罩高流量给氧,监测氧饱和度状态,同时开放静脉;评价心脑血管情况 包括意识状况、收缩压是否低于90 mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿;心电监护,准备除颤。第47页2023年年1月月31日日宽宽QRSQRS心动过速心动过速 急诊处理急诊处理 血流动力学不稳定患者的紧急处理:(1)同步直流电复律,首次能量100200 J,之后按需要递增。(2)纠正低钾、低镁血症,补充氯化钾4080 mmol(滴注速
21、度30 min)。(3)如果对治疗没有反应或再发生快速型心律失常,应立即纠正氧分压下降和二氧化碳分压升高、酸中毒,并再次电击。也可酌情给予胺碘酮150300 mg缓慢静脉注射。第48页2023年年1月月31日日宽宽QRSQRS心动过速心动过速 急诊处理急诊处理 血流动力学稳定患者的紧急处理:(1)纠正低钾、低镁血症。(2)静脉注射胺碘酮150 mg(注射时间10分钟)或利多卡因50 mg(注射时间2分钟,可每5分钟重复一次至总量200 mg)。(3)如果上述治疗无效,可使用同步直流电复律。第49页2023年年1月月31日日室性心动过速室性心动过速 急诊处理示例急诊处理示例 阵发性室性心动过速阵
22、发性室性心动过速 第50页2023年年1月月31日日阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速急诊处理示例急诊处理示例 1.发作时治疗：发作时治疗：对起源于右室流出道的特发性室速，可选用维拉帕米、普罗帕酮、受体阻滞剂、腺苷或利多卡因。对于起源于左室的特发性室速。首选维拉帕米静注。2.预防复发治疗：预防复发治疗：右室流出道室速，受体阻滞剂的有效率为2550%，维拉帕米和地尔硫卓的有效率为2030%；如无效可换用c类（如普罗帕酮、氟卡尼）或a类（普罗卡因胺、奎尼丁）药物，其有效率为2559%；胺碘酮和索他洛尔有效率为50%左右 左室的特发性室速，可选用维拉帕米160320mg/d 特发性室速可用射频消融
23、根治，成功率很高。第51页2023年年1月月31日日持续性室性心动过速持续性室性心动过速急诊处理示例急诊处理示例 发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，易引起心脏性猝死。治疗基础心脏病，认真寻找可能存在的诱发因素（如心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等），1.终止室速：终止室速：1）电复律 凡出现血流动力学障碍者立即同步电复律，情况紧急者可行非同步电复律。2）药物复律 A：利多卡因常用但效果欠佳，剂量大时易出现消化道和神经系统不良反应，也会加重心功能不全。B：胺碘酮静脉用药安全有效。C：心功能正常者也可应用普罗卡因胺或普罗帕酮，心率在200次/min以下的血流动力学稳定的单形室速可植入
24、右室临时起搏电极，抗心动过速起搏终止。2.预防复发：预防复发：有条件可安置ICD，无条件安置ICD者可予以胺碘酮治疗，若疗效不佳可以合用小剂量受体阻滞剂，心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮。第52页2023年年1月月31日日窄窄QRSQRS心动过速心动过速 窄QRS心动过速 窄QRS心动过速是指心电图显示心率100次/分,QRS波群120 ms(在走纸速度为25 mm/s的标准心电图中10分钟),然后静脉滴注胺碘酮300 mg(滴注时间1小时),或重复电复律。第56页2023年年1月月31日日窄窄QRSQRS心动过速心动过速 急诊处理急诊处理 血流动力学稳定者的紧急处理 主要措施包括:首选药
25、物为腺苷,无效者改静脉注射维拉帕米510 mg(注射时间10分钟)或地尔硫*0.250.35 mg/kg;胺碘酮300 mg静脉滴注,1小时后可重复,尽量选用中心静脉。第57页2023年年1月月31日日阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速急诊处理示例急诊处理示例 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 第58页2023年年1月月31日日阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速急诊处理示例急诊处理示例 急性发作的处理 阵发性室上速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢快型房室交界区折返性心动过速,这些患者一般不伴有器质性心脏病,射频消融已成为有效的根治办法。终止发作除可用刺激迷走神经的
26、手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律法外,第59页2023年年1月月31日日阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速急诊处理示例急诊处理示例药物治疗可选用:维拉帕米静脉注入。普罗帕酮缓慢静脉推注。如室上速终止则立即停止给药。以上两种药物都有负性肌力作用，也都有抑制传导系统功能的副作用，故对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应慎用。腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注,往往在 10 40内能终止心动过速。毛花甙静注,因起效慢,目前已少用。静脉地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用,但终止阵发性室上速有效率不高。在用药过程中,要进行心电监护,当室上速终止或出现明显的心动过缓及(或)传导阻滞
27、时应立即停止给药。第60页2023年年1月月31日日阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速急诊处理示例急诊处理示例 防止发作 发作频繁者，应首选经导管射频消融术以根除治疗。药物有口服普罗帕酮或莫雷西嗪，必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔。发作不频繁者不必长年服药。第61页2023年年1月月31日日缓慢型心律失常缓慢型心律失常主要种类 窦性停搏 病态窦房结综合征 正常人如遇窦性频率突然低于40次/分或窦性停搏2秒以上 起搏系统退行性病变及冠心病、心肌炎(尤其是病毒性心肌炎)、心肌病等疾患可累及窦房结及周围组织 房室传导阻滞严重或完全性房室传导阻滞伴低位室性逸搏(心室率3秒及心室停搏 缓慢依赖性室性心
28、动过速、心室颤动第62页2023年年1月月31日日缓慢型心律失常缓慢型心律失常 窦性停搏及病态窦房结综合征或正常人突遇窦性频率突然低于40次/分或窦性停搏超过2秒可出现黑朦,超过5秒发生晕厥,超过10秒出现阿斯综合征,严重的窦性停搏和病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)是致死性心律失常之一。第63页2023年年1月月31日日缓慢型心律失常缓慢型心律失常 窦性停搏亦称窦性静止,指窦房结不能产生冲动。在规律的窦性心律中,因迷走神经张力增大或窦房结障碍,在一段时间内窦房结停止发放激动,心电图显示规则的P-P间距中突然出现P波脱落,形成长P-P间距,且与正常P-P间距不成
29、倍数关系。第64页2023年年1月月31日日缓慢型心律失常缓慢型心律失常 SSS是窦房结病变导致功能减退,产生多种心律失常的综合表现。起搏系统退行性病变及冠心病、心肌炎(尤其是病毒性心肌炎)、心肌病等疾患可累及窦房结及周围组织,产生一系列缓慢窦性心律失常,并引起头晕、黑朦、晕厥等。第65页2023年年1月月31日日缓慢型心律失常缓慢型心律失常主要心电图表现主要心电图表现 持续的窦性心动过缓,心率50次/分,且不易用阿托品等药物纠正;窦性停搏或窦性阻滞;在显著的窦性心动过缓基础上,常出现室上性快速心律失常(房速、心房扑动、心房颤动等),又称快慢综合征;如病变同时累及房室交界区,则发生窦性停搏,可
30、长时间不出现交界性逸搏,或伴房室传导障碍,称为双结病变。第66页2023年年1月月31日日缓慢型心律失常缓慢型心律失常 房室传导阻滞严重或完全性房室传导阻滞伴低位室性逸搏(心室率3秒及心室停搏也极易诱发室性心动过速、心室颤动,或直接发生心室停动致死。第67页2023年年1月月31日日缓慢型心律失常缓慢型心律失常 缓慢依赖性室性心动过速、心室颤动心率缓慢到一定程度或在间歇一定长度诱发室性早搏和室性心动过速、心室颤动。第68页2023年年1月月31日日缓慢型心律失常临床诊断要点 临床诊断主要根据心电图显示心率60次/分。应及时对患者进行病情评估和相应检查,包括详细追问病史及近期用药史、全面查体、血
31、液学检查、胸部X线检查,对患者行12导联心电图检查,寻找P波和QRS波群之间的关系,如果心房和心室率相似,长导联对于诊断完全心脏阻滞是必要的。第69页2023年年1月月31日日缓慢型心律失常缓慢型心律失常 急诊处理急诊处理 血流动力学不稳定者(收缩压90 mmHg、心率40次/分、需控制的室性心律失常、心衰)第70页2023年年1月月31日日缓慢型心律失常缓慢型心律失常病情评估及检查重点病情评估及检查重点 病史病史包括既往心脏疾病,心悸、眩晕、胸痛、心力衰竭症状和近期用药,询问与某些心律失常相关的特殊情况(如与心房颤动相关的酒精摄入、甲亢、二尖瓣疾病、缺血性心脏病、心包炎,与室性心动过速相关的
32、既往心梗、室壁瘤);第71页2023年年1月月31日日缓慢型心律失常缓慢型心律失常 急诊处理急诊处理面罩吸氧,建立静脉通路;静脉滴注阿托品1 mg,必要时重复使用,最大剂量3 mg;出现血流动力学紊乱(心脏骤停、严重肺水肿、脑血流低灌注等)时需紧急治疗,并予临时起搏;如起搏延搁,可静脉予异丙肾上腺素0.2 mg;有条件并安排透视下经静脉起搏者,应立即开始体外起搏,如无上述装置,应用带尖的球囊导丝盲穿进行静脉起搏;休克时心动过缓是预后极差的指标之一,应寻找失血灶,给予补液和强心剂进行积极复苏。第72页2023年年1月月31日日缓慢型心律失常缓慢型心律失常 急诊处理急诊处理 血流动力学稳定者 收入
33、ICU病房,持续心电监护;准备阿托品备病情恶化时使用;如果患者需要在病情紧急时置入起搏导丝,应保留适当的中心静脉(股静脉或颈内静脉)通路;推荐患者就诊于心脏病专家。第73页2023年年1月月31日日急性快速性心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺、胺 碘 酮电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评
34、价第74页2023年年1月月31日日稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速第75页2023年年1月月31日日致死性心律失常急诊处理策略 致死性心律失常致死性心律失常23心律失常概论心律失常概论1 临床治疗实践临床治疗实践第76页2023年年1月月31日日三、临床治疗实践三、临床治疗实践 1、尖端扭转型室性心动过速 2、急性冠脉综合征并发快速性心律失常的
35、临床治疗实践 3、急性心肌梗塞伴室性快速心律失常的治疗 4、急性心肌梗塞伴缓慢性心律失常的治疗第77页2023年年1月月31日日1、尖端扭转型室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速第78页2023年年1月月31日日尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速第79页2023年年1月月31日日尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速发作期的紧急治疗措施：发作期的紧急治疗措施：反复发作，可恶化为室颤，多见于QT延长者。（1）首先寻找并处理）首先寻找并处理QT延长的原因延长的原因:如血钾、镁浓度降低或药物等，停用一切可能引起或加重QT延长的药物；（2）药物终止：）药物终止：首选硫酸镁（对各种类型都
36、有效），首剂25g静注（35min），然后以220mg/min静滴。无效时，可试用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注；对基本心律心动过缓应先用异丙肾上腺素或阿托品，对先天性长QT间期综合征应先用大剂量阻滞剂（70%有效）或美西律或苯妥英钠或钾盐；对极短联律间期尖端扭转室速选用维拉帕米。异丙肾可增快心率，缩短心室复极时间，有助于控制扭转型室速，特别适用于获得性QT延长综合征，心动过缓所致扭转型室速而没有条件立即行心脏起搏者。（3）介入或手术治疗介入或手术治疗：对药物治疗无效者应及时施行心房、心室起搏治疗，对先天性长QT综合征所致者可酌情作左侧星状神经节和第1-5胸交感神经节切除术。第80页2023年
37、年1月月31日日尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速第81页2023年年1月月31日日尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速第82页2023年年1月月31日日2 2、急性冠脉综合征并发快速性心律失常的临床治疗实践、急性冠脉综合征并发快速性心律失常的临床治疗实践 要点备忘：要点备忘：1、急性冠脉综合征（ACS）伴发房性、室性心律失常较为常见。房颤增加了心肌梗塞患者的住院死亡率和远期死亡率；急性心肌梗塞患者发生持续性单形性室速为独立危险因素。2、血流动力学稳定的窄QRS心动过速可选用静脉抗心律失常药，血流动力学不稳者应行直流电复律。血流动力学不稳定及不规则的宽QRS心动过速应立即行直
38、流电复律。血流动力学稳定者可选用抗心律失常药，对于心力衰竭者胺碘酮较为安全。第83页2023年年1月月31日日急性冠脉综合征并发快速性心律失常的临床治疗实践急性冠脉综合征并发快速性心律失常的临床治疗实践 3、AMI伴严重血流动力学障碍或顽固性心肌缺血，或药物不能控制房颤心室率时应立即行直流电复律。静脉胺碘酮可减慢心室率、改善左室功能。无临床左心功能不全者可静脉应用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。4、急诊冠状动脉血管成形术和受体阻滞剂可显著减少ACS中VF的发生，纠正低钾血症和低镁血症可预防电解质紊乱诱发的VF。5、现有的抗心律失常药物中，只有受体阻滞剂对危及生命的心律失常或猝死有效，如较
39、大剂量效果仍不佳时，可以加用胺碘酮和索他洛尔，并密切监测心律失常的发生。第84页2023年年1月月31日日急性冠脉综合征并发快速性心律失常的临床治疗实践急性冠脉综合征并发快速性心律失常的临床治疗实践 指南与实践 一、ACS伴快速室上性心律失常 急性心肌梗塞患者出现快速室上性心律失常治疗基于专家共识，很难获得足够的临床循证医学研究证据。第85页2023年年1月月31日日急性冠脉综合征并发快速性心律失常的临床治疗实践急性冠脉综合征并发快速性心律失常的临床治疗实践 1、窄QRS心动过速的急性期处理 （1）迷走神经刺激 （2）抗心律失常药 （3）直流电转复 （4）监测和记录心电图 2、宽QRS心动过速
40、的急性期处理 （1）直流电转复 （2）抗心律失常药 （3）经旁路前传的宽QRS心动过速按室上速处理 （4）监测和记录心电图 3、急性房颤的处理 本质问题控制心室率，减慢心率到100次/分以下，最好降至70-90次/分，既可以缓解症状，又能保护心功能。血流动力学稳定：静脉用非氢CCB和阻 血流动力学不稳定：如没有禁忌证，即该同步直流电复律。第86页2023年年1月月31日日急性冠脉综合征并发快速性心律失常的临床治疗实践急性冠脉综合征并发快速性心律失常的临床治疗实践 二、ACS伴快速室性心律失常 急性心肌缺血或心肌梗塞患者因VF或多形性VT导致心脏骤停患者应及时行冠状动脉血管重建术以减少SCD的风
41、险，除非明确电解质异常是VF或多形性VT导致心脏骤停的原因。第87页2023年年1月月31日日急性冠脉综合征并发快速性心律失常的临床治疗实践急性冠脉综合征并发快速性心律失常的临床治疗实践 1、药物治疗 （1）-受体阻滞剂 （2）胺碘酮 2、非药物治疗 （1）电解质 （2）抗凝血酶和抗血小板制剂 （3）-3 脂肪酸 （4）射频消融 （5）体内除颤器（ICD）第88页2023年年1月月31日日3、急性心肌梗死伴室性快速心律失常的治疗 （1 1）室颤：）室颤：血流动力学不稳定的持续性多形室速应迅速非同步电复律；（2 2）持续性单形室速：）持续性单形室速：伴心绞痛、肺水肿、低血压（SP90mmHg)应
42、尽早同步电复律；（3 3）持续性单形室速不伴血流动力学障碍：）持续性单形室速不伴血流动力学障碍：可静脉应用利多卡因、胺碘酮、普罗卡因胺和索他洛尔；（4 4）频发室性期前收缩、成对室性期前收缩、非持续性室速：）频发室性期前收缩、成对室性期前收缩、非持续性室速：可严密观察或利多卡因治疗（24h）；（5 5）加速性室性自主节律：加速性室性自主节律：予以观察；（6 6）溶栓、受体阻滞剂、急诊PTCA或旁路移植术、主动脉内气囊反搏、纠正电解质紊乱均可预防或减少心律失常发生。第89页2023年年1月月31日日急性心肌梗塞定位急性心肌梗塞定位第90页2023年年1月月31日日4、急性心肌梗死伴缓慢心律失常的
43、治疗 临床实践要点备忘：临床实践要点备忘：1、急性心肌梗死并发缓慢性心律失常的主要类型包括房室传导阻滞和窦性心动过缓。2、房室传导阻滞与心肌缺血/梗死所累及的范围和程度有关；窦性心动过缓的发生多于梗死累及相关动脉影响窦房结血供有关。3、右冠状动脉或左冠状动脉回旋支病变常导致房室传导系统后端阻滞，但易于恢复；前降支病变则常导致其远端阻滞，有部分不能恢复需要按装永久起搏器。第91页2023年年1月月31日日急性心肌梗塞并发缓慢性心律失常的临床治疗实践急性心肌梗塞并发缓慢性心律失常的临床治疗实践 4、房室传导阻滞的治疗主要为阿托品，必要时行经静脉临时心脏起搏。5、窦性静止大于3s,或窦性心率小于40次/分并伴有低血压或者其他血流动力学障碍的表现，可试用阿托品，必要时静脉进行临时心脏起搏。请批评 请指正
