1、http:/ 1月月3 3日，四川绵阳，中国男排一代名将日，四川绵阳，中国男排一代名将朱刚在训练中突感胸痛，被送入院，经过朱刚在训练中突感胸痛，被送入院，经过1212小时抢小时抢救，未能挽留住这位排球国手的生命。次日下午，救，未能挽留住这位排球国手的生命。次日下午，3030岁的朱刚离开了深爱他的球迷。手术清楚显示，岁的朱刚离开了深爱他的球迷。手术清楚显示，朱刚体内的朱刚体内的胸主动脉胸主动脉发生了致命的发生了致命的夹层动脉瘤破裂夹层动脉瘤破裂。无独有偶，无独有偶，19861986年，叱咤排坛多年的美国女排年，叱咤排坛多年的美国女排著名主攻手海曼，在著名主攻手海曼，在3131岁时也因同样的疾病猝
2、死于岁时也因同样的疾病猝死于比赛场上。比赛场上。引引 言言http:/ 言言 那么，什么是主动脉夹层动脉瘤那么，什么是主动脉夹层动脉瘤?它为什么如此凶险，我们为什么把它称它为什么如此凶险，我们为什么把它称为为“高血压刺向人类的一柄利剑高血压刺向人类的一柄利剑”呢？呢？宿州市立医院宿州市立医院 心脑血管内科心脑血管内科主动脉夹层的急救与护理主动脉夹层的急救与护理 协和江南医院协和江南医院 急诊科急诊科 徐君琴徐君琴http:/ 掌握主动脉夹层概述掌握主动脉夹层概述 熟悉病因病理及分型熟悉病因病理及分型 熟悉临床诊断依据熟悉临床诊断依据 掌握急救与护理掌握急救与护理 学学 习习 目目 标标http
3、:/ 升升主动脉主动脉起自起自左心室主左心室主动脉口动脉口，至，至右右侧第侧第2胸肋关节胸肋关节高度。高度。主动脉弓主动脉弓 接主动脉升部，接主动脉升部，于胸骨柄后方于胸骨柄后方弓状弯向左后弓状弯向左后方，至方，至第第4 4胸椎胸椎体体下缘。下缘。降主动脉降主动脉 最长，上接主动最长，上接主动脉弓，于脉弓，于第第1212胸胸椎高度椎高度穿过穿过隔主隔主动脉裂孔动脉裂孔入腹腔入腹腔，至，至第第4 4腰椎处腰椎处分分为左、右髂总动为左、右髂总动脉。脉。http:/ 腹主动脉腹主动脉主动脉弓主动脉弓胸主动脉胸主动脉主动脉主动脉横隔主动脉裂孔横隔主动脉裂孔http:/ 内膜内膜是管壁的最内层，由内皮、
4、内是管壁的最内层，由内皮、内皮下层和内弹性膜组成，是三层中皮下层和内弹性膜组成，是三层中最薄最薄的一层的一层 。弹性膜弹性膜最薄最薄最厚最厚http:/ 定义：由各种原因造成主动脉壁定义：由各种原因造成主动脉壁内膜内膜破裂，主动脉腔破裂，主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜中膜，使中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的两主动脉壁的两层分离层分离状态。状态。英文名称及简写：Aortic Dissection AD 又称主动脉夹层动脉瘤 是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一 主动脉夹层的概述主动脉夹层的
5、概述http:/ AbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery胸主动脉胸主动脉腹主动脉腹主动脉大动脉大动脉夹层中的血液夹层中的血液http:/ 的平均年发病率为 50100例/10万人口。最常发生在 457 0岁的男性,男女性别比约 2-5 1,40岁以下的比较罕见,40岁以下的患者 50%发生于妊娠妇女。多数病例在起病后数小时至数天内死亡，在开始24小时内每小时死亡率为1%2%。http:/ 病因尚不明确病因尚不明确v 正常成人的主动脉壁耐受压力颇强，使壁内裂开压力需要达到正常成人的主动脉
6、壁耐受压力颇强，使壁内裂开压力需要达到66.7kPa(500mmHg)66.7kPa(500mmHg)以上。因此，造成夹层裂开的以上。因此，造成夹层裂开的先决条件先决条件为动为动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷。一般而言，在年长者以中层退行脉壁缺陷，尤其中层的缺陷。一般而言，在年长者以中层退行性变为主，即胶原和弹力组织退化变质，弹性丧失；年轻者则性变为主，即胶原和弹力组织退化变质，弹性丧失；年轻者则以弹性纤维的缺少为主。以弹性纤维的缺少为主。http:/ 征、特纳综合征、埃征、特纳综合征、埃-当综合征等当综合征等v某些先天性心脏病：如主动脉缩窄、二页式主动某些先天性心脏病：如主动脉缩窄、二页式主动 脉
7、瓣、主动脉发育不全等脉瓣、主动脉发育不全等 主动脉夹层的病因主动脉夹层的病因http:/ 伤等伤等v妊妊 娠：娠：40岁以下女性主动脉夹层约半数发生在岁以下女性主动脉夹层约半数发生在 妊娠期间妊娠期间http:/ I型：内膜破口型：内膜破口位于升主动脉，位于升主动脉，扩展范围超越主扩展范围超越主动脉弓，直至腹动脉弓，直至腹主动脉，主动脉，此型最此型最为常见为常见 2IIII型：内膜破口型：内膜破口位于升主动脉，位于升主动脉，扩展范围局限于扩展范围局限于升主动脉或主动升主动脉或主动脉弓脉弓 3IIIIII型：内膜破型：内膜破口位于降主动脉，口位于降主动脉，扩展范围累及降扩展范围累及降主动脉或和腹
8、主主动脉或和腹主动脉动脉 根据根据病变部位和扩展范围病变部位和扩展范围将本病分为三型将本病分为三型 ：主动脉夹层的分型主动脉夹层的分型DeBakey 分型分型近端夹层近端夹层远端夹层远端夹层http:/ 型型http:/ DeBakey 型型http:/ DeBakey 型型http:/ 急性期 起病2周以内 亚急性期 2周2月以内 慢性期 起病超过2月http:/ 高血压高血压疼疼 痛痛心血管心血管 症状症状神经神经症状症状压迫压迫症状症状 A Dhttp:/ 突突 发发:一开始即达高峰一开始即达高峰 剧剧 烈烈:常规剂量吗啡等镇痛剂不能完全缓解疼痛常规剂量吗啡等镇痛剂不能完全缓解疼痛 持持
9、 续续：可持续数天：可持续数天 移移 动动：由前胸近胸骨处开始，随着夹层的扩展疼：由前胸近胸骨处开始，随着夹层的扩展疼 痛部位发生移动痛部位发生移动 伴随症状伴随症状：恶心、呕吐、冷汗：恶心、呕吐、冷汗http:/ 有有80%80%90%90%以上的远端夹层和部分近端夹层有以上的远端夹层和部分近端夹层有高血压高血压；低血压低血压常是夹层分离导致心包填塞、急性重度主动脉瓣关常是夹层分离导致心包填塞、急性重度主动脉瓣关 闭不全；闭不全；当夹层累及头臂血管，使肢体动脉损害或闭塞时则不能准当夹层累及头臂血管，使肢体动脉损害或闭塞时则不能准 确测定血压而出现确测定血压而出现假性低血压假性低血压。http
10、:/ 杂音杂音：主动脉关闭不全的杂音；夹层破入右房引起连：主动脉关闭不全的杂音；夹层破入右房引起连 续性杂音续性杂音 AMIAMI：累及冠脉（常为右冠致下壁心梗）：累及冠脉（常为右冠致下壁心梗）心包填塞心包填塞：破入心包腔引起：破入心包腔引起 脉搏缺失脉搏缺失：一过性或持久性的脉搏缺失：一过性或持久性的脉搏缺失 http:/ 神经症状神经症状 晕厥晕厥：近端夹层常见，脑部供血血管阻塞或心包填塞：近端夹层常见，脑部供血血管阻塞或心包填塞 所致。所致。神经系统局部症状神经系统局部症状:脑部或脊髓动脉受累或血肿压迫脑部或脊髓动脉受累或血肿压迫 血管神经所致，如脑血管意外、失明、声音嘶血管神经所致，如
11、脑血管意外、失明、声音嘶 哑、哑、HornerHorner综合征、缺血性周围神经病，缺血综合征、缺血性周围神经病，缺血 性下肢轻瘫等。性下肢轻瘫等。http:/ 吸困难、咳嗽、休克。吸困难、咳嗽、休克。v消化系统消化系统：夹层影响腹部：夹层影响腹部脏器供血脏器供血时可引起相应脏器坏时可引起相应脏器坏 死，出现腹痛、便血；夹层死，出现腹痛、便血；夹层压迫食管压迫食管可引起可引起 吞咽困难、破入食管出现呕血。吞咽困难、破入食管出现呕血。v泌尿系统：泌尿系统：累及肾动脉累及肾动脉可出现腰痛、血尿、严重高血压可出现腰痛、血尿、严重高血压 和急性肾功能衰竭等。和急性肾功能衰竭等。http:/ 突出优点突
12、出优点 是确诊首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%v 缺点缺点 属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊http:/ 87%87%100%100%。vMRI:MRI:其敏感性和特异性均为其敏感性和特异性均为 9 8%,9 8%,目前被认为是目前被认为是 诊断主动脉夹层分离的诊断主动脉夹层分离的金标准金标准。http:/ 敏感性仅为敏感性仅为 59%59%85%,85%,特异性为特异性为77%77%v经食管超声心动图经食管超声心动图 (TEE)(TEE)目前认为,TEE是一项能在急诊科完成的快速、准确、简便的诊断方法 其诊断AD的敏感性达到9
13、8%99%,特异性达77%97%http:/ 突发剧烈突发剧烈持续撕裂样胸背及上腹部疼痛持续撕裂样胸背及上腹部疼痛且具备下述且具备下述一种或几种表现者：一种或几种表现者：突现突现主动脉关闭不全体征或心衰进行性加重；主动脉关闭不全体征或心衰进行性加重；突发突发神经系统障碍或急腹症并有血管阻塞表现；神经系统障碍或急腹症并有血管阻塞表现；主动脉及其大分支突然出现血管杂音，两侧肢体主动脉及其大分支突然出现血管杂音，两侧肢体 血压及脉搏血压及脉搏明显不对称。明显不对称。http:/ 宽宽，或见，或见漂动的撕裂内膜漂动的撕裂内膜；主动脉造影显示主动脉造影显示破口和真假腔破口和真假腔；CTCT或或MRIMR
14、I造影示造影示真假腔真假腔。诊断依据诊断依据 http:/ 疼痛的发生不如夹层突然，呈进行性加重，疼疼痛的发生不如夹层突然，呈进行性加重，疼 痛部位较固定；痛部位较固定；心电图和心肌酶谱的动态变化；心电图和心肌酶谱的动态变化；胸片无主动脉阴影的进行性增宽；胸片无主动脉阴影的进行性增宽；CTCT、冠脉、冠脉+主动脉造影可明确诊断。主动脉造影可明确诊断。http:/ 有手术后、产后长期卧床史或骨折史；有手术后、产后长期卧床史或骨折史；呼吸急促，血氧饱和度降低；呼吸急促，血氧饱和度降低；咳嗽、咯血；咳嗽、咯血；D-D-二聚体阳性；二聚体阳性；肺动脉造影。肺动脉造影。http:/ v 早期治疗的目的是
15、：减轻疼痛，降低血压，减慢心率。早期治疗的目的是：减轻疼痛，降低血压，减慢心率。v 所有高度怀疑主动脉夹层的病人均应立即收入所有高度怀疑主动脉夹层的病人均应立即收入急症监护病急症监护病房房，监测血压、心率、中心静脉压及尿量。必要时还需监，监测血压、心率、中心静脉压及尿量。必要时还需监测肺小动脉楔嵌压和心输出量。测肺小动脉楔嵌压和心输出量。v 及时把及时把收缩压降至收缩压降至100100110mmHg110mmHg或降至能足够维持心脑肾或降至能足够维持心脑肾等重要器官灌注量的低水平。等重要器官灌注量的低水平。http:/ 无论是否有收缩期高血压或疼痛均应给予无论是否有收缩期高血压或疼痛均应给予受
16、体阻滞药受体阻滞药，使，使心率控制在心率控制在60607575次次/分分，以抑制心脏左室收缩，以抑制心脏左室收缩 ,减低心肌减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度收缩力、减慢左室收缩速度,使搏动性张力下降。使搏动性张力下降。v 主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素，在应用降压药物同时，适当使用的因素，在应用降压药物同时，适当使用镇静止痛药镇静止痛药，必要，必要时时4 46h6h重复一次。重复一次。如此就能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续扩展。如此就能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续扩展。http:/ 药物治疗对所有主动脉夹层病
17、人在影像学检查明确诊断之前是早期治疗的基础，也可以作为部分病人的长期治疗手段；对于无并发症的远端夹层疗效明确,不亚于外科治疗；长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。http:/ 无并发症的无并发症的DeBakeyDeBakey型型v 稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的孤立的主动脉弓夹层v 稳定的慢性夹层稳定的慢性夹层v 病情已不可能实施手术病情已不可能实施手术http:/ 首选手术治疗外科治疗的首选手术治疗外科治疗的适应证适应证包括：包括：急性近端夹层急性远端夹层伴有下列并发症时：重要脏器的进行性损害;夹层破裂或濒于破裂(囊性动脉瘤的形成是破裂的征兆);逆向扩展累及升主动脉;Marfa
18、n综合征对慢性夹层只在有进行性严重的主动脉瓣关闭不全或夹层继续扩大时才进行手术 http:/ 患者，男，患者，男，5757岁，退休工人。岁，退休工人。主主 诉诉:突发胸腹及后背部剧烈疼痛突发胸腹及后背部剧烈疼痛6 6小时；小时；现病史现病史:于于6 6小时前无明显诱因突发胸腹及后背部疼痛，呈搏小时前无明显诱因突发胸腹及后背部疼痛，呈搏 动性、撕裂样疼痛，大汗淋漓，伴胸闷气短。无晕厥、动性、撕裂样疼痛，大汗淋漓，伴胸闷气短。无晕厥、发热、头晕、头痛，无发绀及下肢水肿，外院口服硝发热、头晕、头痛，无发绀及下肢水肿，外院口服硝 酸甘油无缓解。外院心电图提示：轻度酸甘油无缓解。外院心电图提示：轻度T
19、T波改变，胸部波改变，胸部 正位片示：主动脉增宽；正位片示：主动脉增宽；既往史既往史:高血压病史十余年，否认肝炎、结核、肾炎等慢性高血压病史十余年，否认肝炎、结核、肾炎等慢性 病史，无外伤、手术及药物过敏史；病史，无外伤、手术及药物过敏史；http:/ 36.5T 36.5，P 84P 84次次/分，分，BP 160/96mmHg,R 24BP 160/96mmHg,R 24次次/分，分，spO spO2 2 96%,96%,神志清楚，听诊心律齐，各瓣膜听神志清楚，听诊心律齐，各瓣膜听 诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，外周血管征阴性诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，外周血管征阴性 双足背动脉搏动良好
20、。双足背动脉搏动良好。辅助检查：血尿常规正常范围，心肌酶谱正常，心电图示：辅助检查：血尿常规正常范围，心肌酶谱正常，心电图示：窦性心律，左室肥大。复查胸片示：主动脉局部增窦性心律，左室肥大。复查胸片示：主动脉局部增 宽，边缘清晰；侧位显示主动脉弓增宽。超声心动宽，边缘清晰；侧位显示主动脉弓增宽。超声心动 图提示升主动脉至腹主动脉脐上水平全程扩张，肠图提示升主动脉至腹主动脉脐上水平全程扩张，肠 系膜上动脉稍上方降主动脉内可见一内膜样组织，系膜上动脉稍上方降主动脉内可见一内膜样组织，考虑为主动脉夹层动脉瘤。考虑为主动脉夹层动脉瘤。http:/ 作为急诊科护士，接诊到这位病人，该如何处作为急诊科护士
21、，接诊到这位病人，该如何处理？诊断未明及诊断明确以后，该注意哪些？理？诊断未明及诊断明确以后，该注意哪些？http:/ 理理v 接诊接诊 急诊科护士在预检分诊时,遇到有AD临床表现的病人,应引起高度重视。初步考虑或高度怀疑AD时,立即将病情定为危重类,开通急救绿色通道,报告医生,进行必要的急救处置后,协助医生尽早明确诊断,以缩短就诊流程,提高抢救成功率。http:/ 理理v急救急救n开通急救绿色通道,用平车将病人以半卧位送入抢救室。n抢救室护士立即给予吸氧、心电监护,建立静脉通道。密切监测意识、血压、心率、疼痛、尿量等变化。n绝对卧床休息，尽量减少活动量。n遵医嘱使用降压药，并根据血压变化调整
22、用药速度。http:/ 理理v急救急救n遵医嘱使用镇静止痛药，注意药物不良反应的观察。n对病情观察结果作好记录，有异常及时通知医生处理。n准备好抢救仪器、药品、物品等。n做好患者和家属的解释工作，安抚患者紧张情绪。n病情稳定后，协助安排检查以尽早明确诊断。http:/ 理理v病情观察病情观察 疼痛疼痛 疼痛是最常见的首发症状疼痛是最常见的首发症状,也是反映病情变化重要指证。也是反映病情变化重要指证。与累及部位有关：升主动脉夹层多为胸前区疼痛，胸降主动脉夹层多为肩胛区和背部疼痛，腹主动脉夹层疼痛多位于腰腹部。http:/ 理理v病情观察病情观察 疼痛疼痛 疼痛消失是主动脉夹层停止扩展的临床指证,
23、也是血压控制有效的指证。疼痛减轻后又反复出现,提示夹层分离继续扩大;疼痛突然加重提示血肿有破裂的趋势；血肿进入血管腔,疼痛可骤然减轻。http:/ 理理v病情观察病情观察 疼痛疼痛 诊断明确、降低血压仍不能缓解疼痛,可遵医嘱重复使用哌替啶、吗啡等强镇痛药。注意观察药物呼吸抑制的副反应。病程中护士要密切观察疼痛的性质、部位、程度以及缓解或加重情况,及时汇报给医生,以采取有效的措施。http:/ 理理v 病情观察病情观察 血压脉搏血压脉搏密切监测血压心率，由于疾病的特殊性，需监测双上肢或下肢血压，必要时使用手动血压计以求准确。比较相对应部位的脉搏，减弱或消失提示该动脉受阻。http:/ 理理v病情
24、观察病情观察 血压脉搏血压脉搏 血压高者，遵医嘱予以降压药，密切监测心率血压，并根据血压变化调整用药速度，使血压低至临床治疗指标。每15min记录1次，平稳后1h记录1次。血压偏低或出现休克者，立即建立多条通道，补充血容量，遵医嘱使用升压药，密切观察病人意识、末稍循环、尿量、血压等变化。http:/ 理理v病情观察病情观察 组织器官灌注情况组织器官灌注情况 每4h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。通过观察患者神志、认知情况评估神经系统功能状态，了解有无脑灌注不良，对脑缺血昏迷者做好脑保护，头部置冰袋或冰帽。肾灌注不良时，肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿
25、量，检验尿常规、肾功。http:/ 理理v心理护理心理护理 根据每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导和关怀。从介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信任度，主动配合治疗。http:/ 理理v饮食护理饮食护理 剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食；疼痛缓解时给予流质饮食，血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食；给予低盐低脂饮食，易消化食物，少量多餐。忌易产气、辛辣刺激油炸食物，多食新鲜蔬菜水果，保持二便通畅。http:/ 理理v基础护理基础护理 有吸烟史者戒烟；为患者提供整洁清新的病房
26、环境；急性期患者不宜翻身更换体位，应用气垫床按摩受压部位，预防压疮，保持皮肤完整性；每2h协助患者下肢被动功能锻炼，预防血栓形成；取得家属配合减少探视。http:/ 理理v转运护理转运护理 在转运中要尽量减少途中搬动,使用预防压 疮的气垫床减少途中振动,保持半卧位；携带心电监护，持续吸氧,药物静脉维持等。密切观察病人意识、疼痛、血压、心率的变化；携带必要抢救药品，简易呼吸囊等。http:/ 语语 主动脉夹层进展快，误诊率、病死率高，是临主动脉夹层进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的急症。能充分认识本病特征，严床上少见而严重的急症。能充分认识本病特征，严密观察病情变化，熟练掌握急救和护理程序，及时密观察病情变化，熟练掌握急救和护理程序，及时实施有效的护理措施，对改善患者预后具有重要意实施有效的护理措施，对改善患者预后具有重要意义。义。宿州市立医院宿州市立医院 心脑血管内科心脑血管内科谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！
