乌梅丸应用及常态思考课件.ppt

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资源描述

1、|338伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静,而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止;得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。|病因-蛔|体质-脏寒|病机-寒热错杂|蛔厥-厥、静、烦、吐|乌梅(三百枚)细辛(六两)干姜(十两)黄连(十六两)当归(四两)附子(炮,去皮,六两)蜀椒(出汗,四两)桂枝(去皮,六两)人参(六两)黄柏(六两)上十味,异捣筛,合治之。以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得。内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生

2、冷、滑物、臭食等。教科书:乌梅丸证是寒热错杂症的经典代表。其由三部分组成:|上热肝火上扰心黄连、黄柏|中虚脾胃虚弱人参、桂枝|下寒肝肾虚寒附子、细辛、干姜、蜀椒。|乌梅敛肝抑火|当归养血滋肝|合配专治寒热错杂症,以虚寒为主,以肝为本脏。|圆运动的古中医学认为:乌梅丸为肝脏阴寒之方。|李士懋:肝阳虚|肖相如:肝热胃寒。|刘英锋:寒热错杂,夹风内扰|厥阴病 56条(326-381)|厥-34条|下利-27条|消化道症状-41条|厥的理解|337凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。|四逆|腹厥|五逆|腹厥特点1:忌凉食2:忌腹部受凉症状:胃痛、腹痛、肠呜、下利、痛经|病例:张*,男

3、,53岁。|久利的理解一、久|1。久病|2。久治:温、清、肝、脾、肾 久治不验,治从厥阴二、利|已利、诱利|便烂、便溏、虚秘 结合腹厥与四逆|如何用?|任应秋:“我的老师刘有余,善用乌梅丸。-归纳其治有三:一是呕吐;二是手足厥冷;三是下利。”|李士懋认为乌梅丸应用把握两点:一是脉弦不任重按或弦而无力,肝脉弦,无力乃阳气不足;二是出现肝病的症状,两胁胀痛。|如何用?|有学者认为乌梅丸证有三个抓手:|1、四肢冷。|2、寒热错杂症状。|3、后半夜症状(肝主时辰)应用流程|摸-手,脉|问-利,凉食,腹-下寒|找-上热症状:|对立 一摸二问找糊涂,寒热错杂熔一炉。|姓名:李*性别:女 年龄:70|门诊号

4、:001116358*|初诊 2011年7月16日|主诉:反复腹痛腹泻十年。|现病史:缘患者近十年来大便烂,腹隐痛,大便34次/日,便前腹痛加重,无粘液脓血,去年当地医院查肠镜示直肠水肿,憩息状。|刻诊:大便烂,4次/日,脐周冷痛,伴尿失禁,怕风,四肢欠温,大便无粘液脓血。舌质淡红苔薄白,脉沉弦。体型适中,肤白。|方药:乌梅丸|附子(先煎)5、细辛5、肉桂(后下)5、桂枝10、黄连10、黄柏10、当归10、党参20、花椒5、干姜10、乌梅20.*3|二诊 2011年7月20日|本人外出开会,周医生接诊,记录大便干,1次/日,舌质淡红苔白黄,方用四逆散+平胃散加减。*4|三诊 2011年7月26

5、日|患者诉服用一诊方第一服时,症状无改变,中药有酸辣味道,一剂服后,大便已转实,一日一次。脐周冷痛亦明显缓解。二诊方药后服用腹痛加重。大便转软,12次/日,明回四川,求处方带回续服。|刻诊:腹微痛,大便1次/日,怕风。舌质淡红苔薄黄,脉弦细。|方药:乌梅丸+赤芍|刘*女 47岁 医保:6023823*|初诊:2011.12.19|主诉:反复腹痛腹泻二十余年,加重一月。|现病史:缘患者近二十年来反复出现腹痛腹泻,以烂便为主,呈发作性,每隔35天发作,发作时以腹部痉挛痉痛多见,其规律为初起腹胀明显,接见大便烂,便后腹胀减,但腹部拘紧痉痛明显,伴脐周灼热,渐渐缓解,近月来发作频繁,发作因腹痛明显曾多

6、次急诊肌注度冷丁而缓解。|刻诊:脐周隐痛,胸胁胀痛,大便烂,日23次,便后腹痛加重并伴脐周灼热,口淡,胃纳可,小便调,眠可。月经调,四肢欠温不明显。舌质淡苔黄,寸关脉细弦滑无底,尺沉。|检查:面色暗黄,腹软,右下腹轻压痛,肠鸣稍亢,右肾区轻叩痛。|既往史:2001年曾行双肾下垂内固定术。数年前曾行结肠息肉电镜切除术。|方药:乌梅丸|桂枝10 肉桂皮5 细辛5 乌梅30 黄连10 黄柏15 当归10 党参15 花椒5干姜10 附子10 *4|二诊:2011.12.23|服上药后,下腹脐周痉痛缓解,无脐周便后灼热感,但腹胀明显,胸胁胀闷伴轻微灼热,伴嗳气,口淡口水多。舌质淡边有齿印,苔白,寸尺脉沉

7、,右关弦左关弦。|守上方去黄柏之寒,减半乌梅(过敏?)(口水多)|加吴茱萸5 温中止涎|加川朴10 行气消胀 *7|三诊:2012.1.6|因工作忙外购5剂续服,腹胀大减,肠鸣减少,胃纳增,体重增加3斤,大便12次/日,质软,便后仍有轻微脐周灼热,自服药半月以来,无腹痛发作仍口淡明显,梦多。舌质淡红边有齿印苔薄白,脉细弦滑。守上方 *7|四诊:2012.1.17|腹痛大减,无发作,脐周轻灼热,胸胁胀闷,仍口淡,大便1次/日,成形,舌质淡红边有齿印苔白,脉细弦滑。|守上方 减半黄连,加柴胡10 助疏肝 *10|任*男 40岁 门诊号001116351*|首诊:2012.2.4|主诉:下腹部隐痛1

8、5年|现病史:15年来反复出现下腹部隐痛不适,牵涉双侧腹部,腰部,以下半夜出现为多,伴便滞不畅。每年春季出现,夏秋冬自行停止,大便软滞量少,35次/日,每天午后35时肛门下坠感明显,进食辛辣时易出现腹泻。腹部无里急后重感,无便血。腹痛时敞气可缓解,白天无腹痛。|体形偏瘦,木型脸色偏暗青,舌质暗红苔薄白,脉弦细滑,重按无力。|因患者不肯肠镜检查,要求中医治疗。|方药:乌梅丸 乌梅15 细辛5 桂枝10 黄连10 黄柏15 当归10 党参10 花椒5 干姜5 附子5 *7|二诊:2012.2.14|腹部腰部疼痛消失,夜间可安睡。大便1次/日,成形,晨89点排便,午后仍有轻微肛门下坠感。昨日又见腹部

9、微痛。舌质暗红苔薄黄,脉弦细滑。守上方 *7|三诊:2012.3.2 停药5天,期间脐周隐痛,患者自觉大便较前轻松正常,1次/日,成形,肛门下坠感消失,守上方*7 追问患者多年疾患为何不治,诉家穷也。|四诊:2012.5.7 自诉服上药后,腹痛便烂等症悉平,一周前因感冒咳嗽,自购买夏桑菊服,咳止但下腹隐痛,大便烂,1次/日,舌质淡暗红苔黄,脉弦细,守上方+神曲10 *7|邓*女 50岁 门诊号:001116552*|首诊:2012.2.17|主诉:上腹痛伴便烂5年,肠鸣一年。|现病史:缘患者5年来反复出现上腹痛。时轻时重,伴轻微嗳气返酸,大便烂,便前腹痛明显,进食不洁或生冷食物时腹痛腹泻加重,

10、近年来左侧肋下肠鸣明显,如流水声,影响睡眠,去年8月曾查胃镜肠镜均显示正常。平素头晕心悸,疲倦痰多,怕风,胃纳差但喜辛辣,口干,易见牙龈出血。|面暗青白,双颚骨高,语气清晰爽快,体型中等,舌质淡红苔白,脉弦细。|处方:乌梅丸|附子5 细辛5 肉桂5 黄连10|黄柏10 花椒5 当归10 党参15|干姜10 大枣10 乌梅15 *4|二诊:2012.2.21|腹痛减半,无暖气返酸,大便成形,1次/日,无肠鸣,疲倦,心悸明显减轻,昨晚因口干进食豆腐芥菜汤后腹痛又现,烂便3次。舌质淡红,苔薄白,脉弦细滑。|守上方 +甘草10 *5|三诊:咽微痛,肠鸣消失,大便干结,腹痛因便结若现。舌质淡红,薄白苔,

11、脉弦滑 守上方 减干姜,党参各 5g 加大黄10 *5|四诊:2012.3.13 服上药二剂后出现腹泻,34次/日,腹微痛,肠鸣轻|思乌梅丸证乃阳虚为主的,不宜轻易泻下。|守21/2方 *5|赵*女 62岁门诊号001116974*|初诊:2012.6.2|主诉:头痛眠差5年|现病史:缘患者近5年来出现头痛,每于半夜发作,痛时伴流涎,甚则眼泪多,疼痛以胀痛为主。各种检查未发现器质病变,服用中西药无效,大便烂与便秘交替出现。口苦,舌质淡红苔黄,脉沉细弦,。|体型中等,面青黄,光泽可,颚高。|处方:乌梅丸 乌梅15 细辛5 桂枝10 黄连10 黄柏15 当归10 党参10 花椒5 干姜5 附子5

12、吴茱萸5 甘草5 *5|二诊:2012.6.9 头痛减轻,时间缩短,便干。舌质淡红苔黄,脉沉弦 守上方 *3 增乌梅至20|三诊:2012.6.11 头痛程度明显减轻,痛时无流涎,无流泪,口苦亦减,大便偏干,仍失眠。舌质偏红,苔黄,脉沉弦。|病家笑言,病愈送锦旗。守上方:舌红去桂枝 取交泰丸意,加肉桂5 竹茹10 *7|四诊:2012.6.19 头痛轻微,凌晨发作,无流涎流泪,口苦除,大便调,仍失眠,依平素服用阿普唑仑1片安眠不变。|守上方 *7|郭*女 75岁 门诊号:001116872*|首诊:2012.11.13|主诉:反复口干,头晕,便烂20年。|现病史:患者20年来反复出现大便烂,时

13、伴腹胀,渐见口干眼干,初期内地医院使用痢疾灵、黄连素或补液抗生素而缓解,但反复出现,频率增加,亦曾服用中药欠佳。今年4月南下求医,科内同事诊为脾虚湿热,便用藿朴夏苓、四逆散合四君子汤、归脾汤等加减治疗半年余,口干、眼干、失眠等症时好时坏,但大便烂一直无改善。|刻诊:头晕,眼干,口干,口呼热气,时伴口腔溃疡,短气,耳鸣,大便烂,12次/日,进食生冷时易出现腹泻,夜尿23次,四肢欠温,舌质淡暗红,苔黄薄,脉沉细弦。体瘦,面色肤色黄白有光泽但不红,无斑点,如刚熟杨桃。|处方:乌梅丸 乌梅20 肉桂5(后下)黄连片10 黄柏10 细辛5 当归10 附子5 党参15 花椒5 干姜10 *3|二诊:201

14、2.11.20 服上药2剂后,大便软实。除耳鸣外,口干、眼干均减轻,无口呼热气。停药后,上述诸症又有复现之象,故再诊 舌质淡暗红,苔薄黄,脉沉弦细。守上方 *3|三诊:2012.11.23 口微干,眼干较前减,仍耳鸣,大便1次/日,成形。偶见下腹部不适,近日右下牙龈微肿,舌象同上,双关脉弦细。患者感慨求医的历程。守上方+淮山 10 增黄柏5.*7|四诊:2012.11.30 牙龈痛消失,大便烂,成团,1次/日,较前散状大便有改善,余症同上。舌脉同上 守上方*7|五诊:2012.12.7 大便溏,成团,1次/日。口干眼干轻微,耳鸣。守上方+麦芽30 *7 (取升清之功)|六诊:2012.12.1

15、4 患者总结求医使用本方以来,初期症状改变明显,头晕消失,口干眼干稍减,但口呼热气已无,大便由烂、散状,12次/日,转为大便溏,成团。近二周来变化不大,大便溏团,口眼干。守上方,去麦芽,加薏米、败酱草20 *7|取合薏苡附子败酱散之意。|十诊:2013.1.11 耳鸣减,口干轻、鼻涕由黄转清,大便先成形后溏,矢气多。守上方去米,加金樱子。|十一诊:2013.1.18 大便先成形,后溏。无腹痛,但便前有腹不适,腹胀矢气多,口干苦明显好转,黄脓涕减轻。守上方增乌梅10。*7|罗*女 63岁门诊号001116492*|首诊:2012.11.30|主诉:反复大便烂30年|现病史:患者近30年来反复出现

16、大便烂,23次/日。曾诊为慢性结肠炎,经治时好时坏。11月20日复查肠镜示回盲部息肉,已电切。|刻诊:平素易上火,口干明显,需带茶水外出,夜尿多,梦多,耳鸣,四肢欠温,冬季尤甚;进食寒凉时腹部不适。|舌质淡红苔黄,左关弦细脉。|面色焦黄有水斑。|刘*女 30岁门诊号001117132*|首诊:2012.12.3|主诉:反复失眠多梦半年|现病史:缘患者有精神刺激史,近半年来出现失眠,多梦,入眠困难,曾使用逍遥散、黛力新、阿普唑仑等治疗,症状稍缓但反复进行性加重。|刻诊:失眠,入睡难,睡着则多梦;胸闷,上半身怕热,下半身欠温怕风,胃纳可,便烂。平素食冷易泻,月经量少。|舌质淡暗红,苔薄黄,脉弦细。体瘦,瓜子脸,面色黄白。|1、一元论。|2、久病不验,治从厥阴。|3、四逆是启动乌梅丸的信号。|4、腹厥是思路的补充。|5、主诉多样化。|6、用好原方,谋求变化。谢谢聆听!2020/11/537谢谢观赏!

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