1、瘢痕子宫与产后出血瘢痕子宫与产后出血宁波妇女儿童医院宁波妇女儿童医院 赵羽玲赵羽玲 瘢痕子宫原因原因 剖宫产术 子宫肌瘤挖除术 子宫畸形矫正术 子宫穿孔 多次人流术后概述瘢痕子宫瘢痕子宫剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠正常妊娠子宫瘢痕妊娠子宫瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠（剖宫产瘢痕妊娠（CSPCSP）剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，胚胎种植剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，胚胎种植于子宫瘢痕处。发展为凶险性前置胎盘，于子宫瘢痕处。发展为凶险性前置胎盘，胎盘植入。胎盘植入。是一种特殊类型，剖宫产术后远期并发是一种特殊类型，剖宫产术后远期并发症，医源性疾病症，医源性疾病 。普通瘢痕妊娠（G
2、SP）定义：受子宫内膜损伤或病变所产生的瘢痕影响的妊娠。常见原因：人工流产，子宫内膜炎，分娩等 子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过程产生影响的一系列疾病由于瘢痕处缺乏肌由于瘢痕处缺乏肌纤维，不能有效收纤维，不能有效收缩、止血，从而发缩、止血，从而发生难以控制的大出生难以控制的大出血血由于底蜕膜发育不由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层甚至穿透子宫肌层瘢痕部位一瘢痕部位一般在子宫下般在子宫下段，易于发段，易于发生生-胎盘胎盘前置前置 123
3、产后大出血产后大出血 严重者子宫切除严重者子宫切除 特点特点结局瘢痕子宫妊娠瘢痕子宫妊娠剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠正常妊娠内生型内生型：有可能继续妊娠，有可能继续妊娠，甚至能活产；前置胎盘甚至能活产；前置胎盘,胎盘胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂粘连、胎盘植入及子宫破裂风险高风险高外生型外生型：妊娠早期就有子宫妊娠早期就有子宫破裂、出血可能破裂、出血可能流产，胎儿生长受限，前置流产，胎儿生长受限，前置胎盘胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂可能子宫破裂可能 223例产妇中产后出血19例(8.52%)产后出血的原因:宫缩乏力11例(57.89%)腹
4、腔粘连4例(21.05%)胎盘因素3例(15.79%)软产道损伤1例(5.26%)疤痕子宫再次剖宫产产后出血原因分析PPH的原因分析4T 凝血功能异凝血功能异常常(Thrombin)胎盘因素胎盘因素(Tissue)软产道损软产道损伤伤(Trauma)宫缩乏力宫缩乏力(Tone)70-90%20%10%1%凶险性前置胎盘 2013年 1月到2013年12月共收治疤痕子宫孕妇98例。其中胎盘植入子宫疤痕处合并产后出血12例。年龄年龄孕周孕周宫腔操宫腔操作史作史1次剖宫次剖宫产史产史2次剖宫次剖宫产史产史孕晚期产孕晚期产前出血前出血32.03.8岁岁36.01.9周周9例例11例例1例例4例例3例例
5、完全性前置胎盘完全性前置胎盘2例例部分性前置胎盘部分性前置胎盘7例例边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘12例患者均因例患者均因“疤痕子宫、前置胎盘疤痕子宫、前置胎盘”行剖宫产手术终止妊娠行剖宫产手术终止妊娠结果 12例患者中，术中出血均500mL，产后出血1000mL者8例；3例子宫切除，9例术中应用欣母沛、8字缝合创面、B-lynch缝合、子宫动脉结扎术等手段止血后保留子宫，无产妇死亡。术后病理均证实胎盘植入子宫疤痕处。其中切除子宫3例患者胎盘全部或大部分植入，余为部分植入。产后出血(PPH)妊娠末期总血容量妊娠末期总血容量成年男性 75 mL/kg75 mL/kg，成年女性 65 mL/kg65
6、 mL/kg 80%80%循环血量，20%20%贮存血量足月孕产妇血容量=100ml/kg=100ml/kg体重(kg)(kg)60kg60kg足月孕妇血容量6000ml6000ml50kg50kg女性非孕期血容量3250ml3250ml50kg50kg女性孕期血容量5000ml5000mlPPHPPH诊断流程诊断流程判断出血量是否达到诊断标准判断出血量是否达到诊断标准阴道出血类型阴道出血类型相关实验室检查相关实验室检查胎儿娩出后立即出现胎儿娩出后立即出现检查宫颈、阴道、会阴有无裂伤检查宫颈、阴道、会阴有无裂伤胎儿娩出后几分钟出现胎儿娩出后几分钟出现检查胎盘是否完整，胎儿面有无断检查胎盘是否完
7、整，胎儿面有无断裂血管裂血管胎盘娩出后检查宫底是否升高、质胎盘娩出后检查宫底是否升高、质软或硬，按摩子宫或用宫缩药能否软或硬，按摩子宫或用宫缩药能否减少出血减少出血持续出现的不凝血持续出现的不凝血全身其他部位有无出血点、血肿全身其他部位有无出血点、血肿B超、血常规、凝血功能、超、血常规、凝血功能、DIC筛筛查、相应生化指标、血气分析等查、相应生化指标、血气分析等软产道裂伤软产道裂伤胎盘因素胎盘因素宫缩乏力宫缩乏力凝血功能障碍凝血功能障碍相应处理相应处理正确估计失血量（一）称重法:总量(称重)原纱布量105(血液比重)容积法 双层单：16Cmxl7cm 10ml 单层单：17Cmxl8cm 10
8、ml 四层纱布:11Cmxl2cm 10ml 10Cmxl0cm 10ml 15Cmxl5cm 15ml正确估计失血量（二）失血量 脉搏 呼吸 收缩压 尿量 中枢神经 100 轻度呼吸急促 稍下降 减少 不安 1500-2000ml 120 显著呼吸急促 下降 少尿 烦躁 2000ml 140 显著呼吸急促 显著下降 无尿 嗜睡大量科研结论：临床医生对出血量估计比实际出血量少估计大量科研结论：临床医生对出血量估计比实际出血量少估计3050%，故建议超估，故建议超估。正确估计失血量（三）用休克指数估计失血量 休克指数=心率收缩压(mmHg)(正常05)休克指数休克指数 估计失血量估计失血量(m1
9、)(m1)占血容量占血容量 0.9 500 20%0.9 500 150 ml/min2、3 h内出血量超过血容量的50%3、24h内出血量超过全身血容量 产后出血(PPH)定义与诊断（2014）（postpartum hemorrhage）产后出血：胎儿娩出后2424小时内阴道分娩出血超过500ml500ml 胎儿娩出后2424小时内剖宫产分娩超过1000ml1000ml 严重产后出血：胎儿娩出后2424小时内出血量1000ml1000ml 难治性产后出血：经保守治疗无效，需外科手术、介入治疗，甚至子宫切除的严重产后出血。是目前我国孕产妇死亡的首要原因。凶险性前置胎盘(PPP)2014 指附
10、着于既往子宫下段剖宫产疤痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入。PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因，也是孕产妇死亡的主要原因，临床处理棘手，需高度重视。手术处理三个方案:1.保守治疗：局部缝扎、血管结扎，压迫止血、子宫动脉栓塞。2.子宫切除：如保守无效，或胎盘完全植入甚至 穿透膀胱，术前评估保留子宫可能性小，应当机立断尽早切子宫。3.有条件者，术前可预防性髂内动脉球囊阻断术，减少术中出血。积极处理第三产程（2014）1.坚持一个核心，预防用宫缩剂，首选缩宫素，剖宫产可考虑卡贝缩宫素，100ug单剂静脉使用（级）。2.常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，（仅限于接生熟练选择性使用）（级
11、）。胎儿娩出后1-3min钳夹脐带，怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带（级）3.预防产后出血多中心RCT研究显示：阴道分娩者第三产程常规按摩子宫并不减少产后出血，临床上不必常规按摩子宫来预防产后出血。不推荐常规行预防性子宫按摩来预防产后出血，但产后应触摸宫底，了解宫缩情况（级）。治疗产后出血的宫缩剂及止血药（2014）催产素首选一线，增加卡贝。前列腺素类：尽早用，高危预防用。麦角类：无药。止血药：新增氨甲环酸1.0g静脉。求助求助建立两条可靠的静脉通建立两条可靠的静脉通道道吸氧吸氧监测生命体征、尿量监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能、检查血常规、凝血功能、交叉配血交叉配血积极寻找原因并处理积
12、极寻找原因并处理积极处理第三产程积极处理第三产程产后产后2 h内出血内出血400ml出血量出血量5001500ml 抗体克治疗病因治疗扩容、给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等必要时成分输血必要时成分输血预警线：一级预警线：一级 处理线：二级处理线：二级 凝血功能障碍胎盘因素人工剥离清宫胎盘植入保守性胎盘植入保守性手术，必要时子手术，必要时子宫切除宫切除产道损伤缝合裂伤清除血肿恢复子宫解剖置子子宫破裂宫破裂宫缩乏力按摩及双合诊双合诊按压子宫积极使用强效强效宫缩剂宫腔球囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合子宫血管结扎子宫血管结扎继续抗休克和病因治疗早期早期输血及止血复苏输血
13、及止血复苏呼吸管理呼吸管理容量管理DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗体素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）多学科团队协助抢救多学科团队协助抢救出血量：出血量：1500ml危重线：三级危重线：三级补充新鲜冰冻血浆。冷沉淀、血小板、凝血酶原复合位求助求助建立两条可靠的静脉通建立两条可靠的静脉通道道吸氧吸氧监测生命体征、尿量监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能、检查血常规、凝血功能、交叉配血交叉配血积极寻找原因并处理积极寻找原因并处理积极处理第三产程积极处理第三产程产后产后2 h内出血内出血400ml出血量出血量50015
14、00ml 抗体克治疗病因治疗扩容、给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等必要时成分输血必要时成分输血预警线：一级预警线：一级 处理线：二级处理线：二级 凝血功能障碍胎盘因素人工剥离、清宫胎盘植入保守性胎盘植入保守性手术，必要时子手术，必要时子宫切除宫切除产道损伤缝合裂伤清除血肿恢复子宫解剖置子宫破裂子宫破裂宫缩乏力按摩及双合诊双合诊按压子宫积极使用强效强效宫缩剂宫腔球囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合子宫血管结扎子宫血管结扎继续抗休克和病因治疗早期早期输血及止血复苏输血及止血复苏呼吸管理呼吸管理容量管理IC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗体素必要时子宫动脉栓塞或子宫
15、切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）多学科团队协助抢救多学科团队协助抢救出血量：出血量：1500ml危重线：三级危重线：三级子宫乏力产后出血的处理 子宫按摩或压迫法 宫缩剂 止血药 手术治疗：宫腔纱布填塞 宫腔球囊放置 子宫压迫缝合 盆腔血管结扎 子宫动脉栓塞 子宫切除子宫按摩宫缩剂宫腔纱布填塞 宫腔球囊放置Bakri球囊球囊B-Lynch缝合缝合ChD打补丁缝合子宫血管结扎经导管动脉栓塞经导管动脉栓塞 子宫切除子宫次全切子宫次全切子宫全切子宫全切产科出血的特点(2014)急性大出血，代偿能力强，拐点明显，从代偿可能突然发生失代偿，实时大量消耗凝血因子易
16、发生DIC。但产科出血具有可防控性，应该警惕危险因素，采取预防措施；早期、及时、有效控制出血.晶体扩容量受限，总扩容量受限；需积极输血提高携氧能力，维持高氧耗；当大量出血时，在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC。产科合理输血(2014)1.输血指征：Hb 100g/L不输，Hb 70g/L考虑输，Hb 60g/L几乎都输。如出血较凶险且尚未控制或继续出血放宽指征。每个单位红细胞悬液从200ml全血中提取的。每输2U红悬可提示1g/dL。应维持HB大于8080g/Lg/L。剖宫产中1500ml1500ml，考虑自体输血。2.2.凝血因子：新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等，必要时
17、有条件可考虑重组活化VIIVII因子。凝血功能障碍的处理l 血小板：产后出血未控制，若血小板低于（50-75）*109/l或出现不可控制的渗血，考虑输血小板。1 1袋为10U10U，每次应输注10U10U。l 新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的 凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原 使用剂量 10-15ml/Kg。l纤维蛋白原：纤维蛋白原：4-6g/4-6g/次次 每每1g1g纤维蛋白原可提升纤维蛋白原可提升0.25g/l。l冷沉淀：主要为纠正纤维蛋白原的缺乏。冷沉淀：主要为纠正纤维蛋白原的缺乏。除无凝血除无凝血因子外与血浆同效。因子外与血浆同效。纤维
18、蛋白原高于纤维蛋白原高于1.5g/L1.5g/L不必输不必输 使用剂量：使用剂量：0.1-0.15U/kg0.1-0.15U/kg凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理产科大量输血 大量输血指：成人患者在24h输注红细胞悬液18U，或70g/L,Plt75Hb70g/L,Plt75109/L109/L 保持PT/APTT1.5PT/APTT1g/LFib1g/L、避免DICDIC。止血复苏(hemostatic resuscitation)(hemostatic resuscitation)强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常，无需等待凝血功能检查结果。MTP批
19、次美国规格红细胞5U血浆3U血小板1个剂量冷凝集1个剂量七因子2mg中国规格10U675ml1个治疗剂量20U2mg12345678910监测指标 收缩压100mmHg、心率30%、尿量30ml/h时限性研究发现：产后出血抢救时间是2 2小时内超过这些时间，抢救就难以成功！病房内产后出血的处理流程产后即刻出血400ml（一级急救处理）1.A护士（巡视病房）发现产后出血，立刻求助呼叫上级护士或护士B，护士B呼叫一线医生A。A护士：、置患者平卧，保暖；鼻导管持续低流量吸氧（2-5L/min），、给予按摩子宫，放储血盆，观察阴道出血。、留置导尿，记出入量。、置心电监护仪，设置每15分钟监测生命体征（
20、呼吸、心率、血压、血氧饱和 度），观察面色神志。、在医生到达后，汇报简要病史及生命体征。2.B护士：、3分钟内取产后出血盘（或抢救车）到达现场。、立即开通二路静脉通道（18G以上），尽量在同一侧。、抽血查血常规、凝血功能+DD二聚体、急诊生化、交叉配血3U、做好预交叉。3.医生A：、在3分钟内到达，、听取病史汇报，并检查评估病人情况（面色、神志、腹部体征、评估出血量和 凝血功能）。、操作：按摩宫体，检查软产道等。、口头医嘱宫缩剂使用（C护士记录医嘱），如静脉静滴缩宫素，肌注欣母沛等。必要时唤急诊B超。*快速补液（先晶体后胶体），一路静脉快速静滴平衡液1000ml（30分钟内），积极寻找原因并处
21、理。病房内产后出血的处理流程若继续出血，出血量5001500ml（二级急救处理）1.呼叫产科主任/二线医生、护士长、总值班，必要时联系介入科、麻醉科。2.每15分钟监测出血量、生命体征、面色、神志变化和尿量，血氧饱和度、休克指数等，动态监测血常规、血气、凝血及血生化（每1-2小时一次）；3.二线医生：、听取汇报，关注生命体征+必要体检；、判断病情，再次评估出血量与出血速度；、总指挥下医嘱；口头医嘱面罩给氧（5-10L/min）；开放3条静脉通道（其中一路中心静脉置管术）；重复使用缩宫剂；嘱联系手术室、麻醉科，转运至手术室行宫腔球囊填塞术或其他保守性手术措施；复查血常规、凝血功能+DD二聚体、急
22、诊生化、血气分析，备血、交叉配血等；继续补液，补液总量约2000-2500ml，加强抗感染，考虑是否使用纤维蛋白原、输血（根据入院血常规和出血速度）。4.一线医生A：、呼叫二线。、交代病情，告病重，术前谈话：下一步具体措施（如宫腔球囊填塞/子宫动脉栓塞术/进 腹行B-Lynch缝合、血管结扎/切子宫等）、及时完成病程记录。5.小一线医生B：、与护士轮流双手持续按摩宫体，护送转运至手术室（转运前评估生命体征）。、大一线医生A参与手术操作时完成大一线任务。6.跟值医生C：及时跟踪化验结果并向二线汇报；7.C护士/麻醉科：开通一侧颈外静脉或颈内静脉。8.A护士：准备好监护设备和氧气，负责用药处理等实
23、际操作；9.B护士：负责核对、记录；10.护工：送标本病房内产后出血的处理流程 若继续出血，出血量1500ml1.呼救三线医生、麻醉科、MICU、医务科（三级急救处理）2.每10分钟监测生命体征、血氧饱和度、神志变化及瞳孔，观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲颜、四肢皮温及尿量，密切注意子宫复旧情况；开放3路静脉通路，中心静脉置管，监测中心静脉压。3.二线医生：、医嘱启动MTP方案，（快速加压输注红细胞悬液+等 比新鲜冰冻血浆，根据生化结果考虑输白蛋白；再次 复查血常规、凝血功能、急诊生化、心肌酶谱、LDH、BNP，重复交叉备血及血气分析、试管法；心电图。积极抗休克、抗感染、保护重要脏器治疗，注意保暖。
24、不断 动态评估各项指标指导临床治疗直到抢救结束。、立即剖腹探查术，必要时果断切除子宫。、考虑是否启动大输血方案4.大一线医生A：告病危，签剖腹探查同意书，必要时切除子宫，写抢救记录。预警标准预警标准 监测和预防监测和预防 处理处理绿色预警*出血量超过500ml500ml，出血仍未控制观察病情观察病情 每隔半小时记录每隔半小时记录 心电监护心电监护 吸氧、导尿吸氧、导尿 记出入水量记出入水量开放开放2 2条静脉通路条静脉通路 复查血常规凝血全套复查血常规凝血全套DDDD二聚体二聚体备血备血3U3U、必要时予交叉、必要时予交叉3U3U，交待病情，交待病情如处理无效则转入以下任何一级预警如处理无效则
25、转入以下任何一级预警积极汇报上级医师（主治积极汇报上级医师（主治/副高以上）副高以上）按摩子宫、查找原因、对病因止血治疗按摩子宫、查找原因、对病因止血治疗缩宫治疗，催产素缩宫治疗，催产素+欣母沛欣母沛补液原则如下：晶体补液原则如下：晶体1000ml1000ml、胶体、胶体500ml500ml酌情补充少浆血，总补液量达酌情补充少浆血，总补液量达2000-2500ml2000-2500ml、抗感、抗感染治疗。染治疗。黄色预警*出血量超过1000ml1000ml，出血仍未控制观察病情观察病情 每隔每隔15-3015-30记录记录 写抢救记录写抢救记录心电监护心电监护 面罩吸氧面罩吸氧 导尿。记出入水
26、量导尿。记出入水量 开放开放3 3条静脉通路（一条颈外）、条静脉通路（一条颈外）、中心静脉置管术，中心静脉置管术，复查血常规凝血全套复查血常规凝血全套D-2D-2聚体大生化血气分析聚体大生化血气分析备血备血6U6U、予交叉、予交叉3U3U、病情交待、病情交待 复查血常规凝血全套血生化复查血常规凝血全套血生化 血气分析血气分析如处理无效则转入以下任何一级预警如处理无效则转入以下任何一级预警呼叫二线呼叫二线/科主任组织抢救，产妇转移至产房科主任组织抢救，产妇转移至产房/抢抢救室救室/MICU/MICU/手术室。手术室。宫腔填塞纱布宫腔填塞纱布/球囊球囊/子宫子宫A A结扎上行支结扎结扎上行支结扎/
27、介入介入继续补液，原则如下：晶体继续补液，原则如下：晶体2000ml2000ml、胶体、胶体500ml500ml、输少浆血输少浆血=70%=70%出血量，补液总量需达到出血量，补液总量需达到2500-2500-3000ml3000ml，必要时输血。，必要时输血。抗过敏、抗感染、酌情利尿、强心治疗抗过敏、抗感染、酌情利尿、强心治疗红色预警*出血量超过2000ml2000ml，出血仍未控制观察病情观察病情 每隔每隔10-1510-15记录记录 写抢救记录写抢救记录心电监护心电监护 面罩吸氧面罩吸氧 导尿。记出入水量导尿。记出入水量 开放开放3 3条静脉通路（一条颈外）中心静脉置管，条静脉通路（一条
28、颈外）中心静脉置管，监测中心静脉压并经其给药监测中心静脉压并经其给药 查血常规凝血全套血生化查血常规凝血全套血生化LDHLDH心肌酶血气分析心肌酶血气分析酌情缩短实验室检查复查时间，酌情缩短实验室检查复查时间，由产科抢救由产科抢救/医院抢救小组，告危重医院抢救小组，告危重考虑开腹行子宫动脉结扎或全子宫切除术启动考虑开腹行子宫动脉结扎或全子宫切除术启动MTPMTP大输血方案大输血方案继续补液，原则如下：晶体晶体继续补液，原则如下：晶体晶体2000-2500ml2000-2500ml、胶、胶体体500-1000ml500-1000ml、输少浆血、输少浆血=80%=80%出血量，输注冷沉出血量，输注
29、冷沉淀补充淀补充VIIIVIII因子和纤维蛋白原，前因子和纤维蛋白原，前2/32/3量快速输入，量快速输入，补液总量需达到补液总量需达到3500-4000ml3500-4000ml，根据血压和中心静，根据血压和中心静脉压调整强心、利尿、吸氧、抗过敏、抗感染，脉压调整强心、利尿、吸氧、抗过敏、抗感染，预防胃出血。预防胃出血。黑色预警*有生命危险者：休克、DICDIC、神志不清观察病情每隔中心静脉置管，监测中心静脉压并经其观察病情每隔中心静脉置管，监测中心静脉压并经其给药给药 复查血常规凝血全套复查血常规凝血全套LDHLDH心肌酶血气分析心肌酶血气分析酌情缩短实验室检查复查时间，酌情缩短实验室检查复查时间，呼叫产科抢救小组呼叫产科抢救小组请示院级领导到场组织抢救对症治疗，待病情稳请示院级领导到场组织抢救对症治疗，待病情稳定后再做手术酌情补液及输血，缺什么补什么必定后再做手术酌情补液及输血，缺什么补什么必要时血透纠正肾衰要时血透纠正肾衰谢 谢 聆 听
