1、产后出血防治郴州市第三人民医院产科张文晖 死亡率&发病率每年每年:l500,000 妇女在怀孕和生产过程死亡l因产后出血125,000 死亡&20 million 发病l2/3 PPH 无可确认的危险因素危害危害l产后出血是造成孕产妇死亡的产后出血是造成孕产妇死亡的第一位第一位原因原因l偏远地区偏远地区的产后出血占孕产妇死亡率的的产后出血占孕产妇死亡率的60%以上以上l目标：孕产妇死亡率目标：孕产妇死亡率 20/100,000以下以下产科出血产科出血l在世界范围内在世界范围内,产科出血（产科出血（Obstetric Hemorrhage）一直是妇产科死亡的首要）一直是妇产科死亡的首要原因。原因
2、。50年代以来随着产科治疗的现代年代以来随着产科治疗的现代化，孕产妇死亡率已经下降了十几倍，化，孕产妇死亡率已经下降了十几倍，但是产科出血仍然是孕产妇死亡的最主但是产科出血仍然是孕产妇死亡的最主要原因之一。要原因之一。产科出血产科出血的分类的分类l产前出血产前出血l产后出血产后出血 严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量1 000 mL 难治性产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量500 mL、剖宫产分娩者出血量 1 000 Ml 经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血 重症产后出血情况包括：出血速度150 mL/mi
3、n；3 h内出血量超过总血容量的50；24 h内出血量超过全身总血容量产后出血定义产后出血定义产产前前出血出血的常见原因的常见原因l非子宫因素非子宫因素l性生活，创伤，静脉曲张等性生活，创伤，静脉曲张等l宫颈阴道因素宫颈阴道因素l子宫因素子宫因素l前置胎盘前置胎盘l胎盘早剥胎盘早剥产后出血产后出血定义定义（PPH）l产后出血（产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是高于正常顺产产后出血量正常）是高于正常顺产产后出血量正常值的范围。值的范围。产后出血（产后出血（PPHPPH）l出血量出血量-阴道分娩出血量大于500毫升-剖宫产失血量大于1000毫升l早期产后出血早期产后出
4、血-24小时内l晚期产后出血晚期产后出血-产妇分娩24小时后至产后6周产科出血产科出血的分级（的分级（1）级：轻度出血，级：轻度出血，15或更少的循环或更少的循环 容量丢失，血流动力学改变很容量丢失，血流动力学改变很 少，可能有轻微的心动过速少，可能有轻微的心动过速产科出血产科出血的分级（的分级（2）级：轻度出血，级：轻度出血，20到到25的循环的循环 容量丢失，心动过速，舒张压容量丢失，心动过速，舒张压 增加，脉压下降，气促，皮肤增加，脉压下降，气促，皮肤 湿凉。湿凉。产科出血产科出血的分级（的分级（3）级：严重出血，级：严重出血，30到到35的循环的循环 容量丢失，出现明显的心动过容量丢失
5、，出现明显的心动过 速，低血压，明显的气促，少速，低血压，明显的气促，少 尿，皮肤寒冷、发绀。尿，皮肤寒冷、发绀。产科出血产科出血的分级（的分级（4）级：严重出血，级：严重出血，40到到45的循的循 环容量丢失，因严重低血压环容量丢失，因严重低血压 出现重度休克，踝动脉、桡出现重度休克，踝动脉、桡 动脉脉搏不可及，显著的心动脉脉搏不可及，显著的心 动过速，少尿或无尿。动过速，少尿或无尿。出血量的测量与评估出血量的测量与评估l 精确精确同位素标记法、酸性正铁血红蛋白比色同位素标记法、酸性正铁血红蛋白比色法法l 较准确较准确目测法目测法：出血量：出血量=目测法目测法x2称重法称重法 按血液比重按血
6、液比重1.05g换算成毫升数换算成毫升数容积法容积法面积法面积法 10cmX10cm-10ml，15cmX15cm-15ml计算法：公式计算血和羊水混合液中的出血量计算法：公式计算血和羊水混合液中的出血量:等于等于混合液总量混合液总量x羊水中羊水中HCT/产前外周血产前外周血HCT失血量估计l血常规血常规：Hb测量：下降测量：下降1gHb，失血量约，失血量约l 400500mllRBC测量：测量：RBC下降下降100万，万，Hb l 至少下降至少下降3g减少产后出血发生的措施减少产后出血发生的措施l1 预防预防l2 及早识别及早识别l3 适当的干预适当的干预17TONE（子宫收缩乏力）1 子宫
7、过度膨胀 子宫肌肉疲劳 羊膜感染 功能性/器质性子宫畸形 膀胱膨胀TISSUE(组织滞留)1,2 妊娠物滞留 异常胎盘 血凝块和胎盘小叶TRAUMA(生殖道创伤)1 撕裂：宫颈、阴道、会阴处，剖宫产时 子宫破裂 子宫内翻THROMBIN(凝血障碍)1 A型血友病 血管性血友病 特发性血小板减少性紫癜 血小板减少症伴先兆子痫 弥散性血管内凝血 抗凝治疗产后出血四大病因（4T）1.Leduc D et al.J Obstet Gynaecol Can.2009 Oct;31(10):980-93.2.Carroli G et al.Best Pract Res Clin Obstet Gynaec
8、ol.2008;22:999-1012.doi:10.1016/j.bpobgyn.2008.08.004及早识别及早识别原原 因因(4Ts)子宫收缩乏力子宫收缩乏力G产程延长产程延长G子宫过度扩张子宫过度扩张G吸入性麻醉吸入性麻醉G子宫肌纤维化子宫肌纤维化 G子宫感染子宫感染G胎盘前置胎盘前置/胎盘早期剥离胎盘早期剥离子宫不能收缩和有效控制出血子宫不能收缩和有效控制出血子宫收缩乏力出血的治疗子宫收缩乏力出血的治疗l宫缩剂止血：为首选治疗宫缩剂止血：为首选治疗药物治疗药物治疗l 缩宫素缩宫素半衰期短（半衰期短（4-10分钟）分钟）静脉推注及滴注，静脉推注及滴注，8-16小时小时 恶心恶心/呕吐
9、呕吐/心率不齐心率不齐/短暂血压过低短暂血压过低l 益母草注射液益母草注射液l 前列腺素前列腺素-欣母沛欣母沛 心动过缓心动过缓/血压升高血压升高/发热发热l 卡贝缩宫素卡贝缩宫素常用宫缩剂常用宫缩剂l缩宫素缩宫素l直接兴奋子宫平滑肌，刺激其节律性收缩，增加直接兴奋子宫平滑肌，刺激其节律性收缩，增加频率并提高肌张力频率并提高肌张力l静注即刻起效，半衰期静注即刻起效，半衰期1 6分钟，口服无效分钟，口服无效l宫缩乏力时用药不宜超过宫缩乏力时用药不宜超过6 8小时小时l不良反应包括：过敏，心动过速甚至心率失常，不良反应包括：过敏，心动过速甚至心率失常，恶心，呕吐，短暂的血压过低恶心，呕吐，短暂的血
10、压过低常用宫缩剂常用宫缩剂-卡孕栓卡孕栓l前列腺素类前列腺素前列腺素类前列腺素F2（PGF2）l普遍用于治疗严重产后出血，一般于应普遍用于治疗严重产后出血，一般于应用催产素无效时应用用催产素无效时应用l不良反应包括：恶心、呕吐、腹泻、发不良反应包括：恶心、呕吐、腹泻、发热、寒战和发热等热、寒战和发热等常用宫缩剂常用宫缩剂lPGE1的衍生物米索前列醇可用于催产素的衍生物米索前列醇可用于催产素及麦角新碱治疗无效的产后出血。口服及麦角新碱治疗无效的产后出血。口服或阴道或阴道/直肠给药直肠给药lPGE2-欣母沛：子宫肌注欣母沛：子宫肌注预防子宫收缩乏力24Pabal卡贝缩宫素常用宫缩剂常用宫缩剂l卡贝
11、缩宫素是卡贝缩宫素是全合成的肽类药物全合成的肽类药物100 g,静脉推注：在选择性剖宫产中代替持续催产素滴注使用 100 g,肌肉注射:与持续催产素滴注相比减少了对子宫按摩的需求卡贝缩宫素l合成的肽类药物 l对催产素受体的亲和力高l生物利用度：80%（肌肉注射）l半衰期：40-50 分钟l快速起效：2 分钟l效果持久：60 120 分钟l适应症：剖宫产产术后预防子宫收缩乏力l剂型:1ml安培瓶装的静脉注射剂，含100 l g/1mL卡贝缩宫素l药理:长效催产素类似物27卡贝缩宫素l单次静脉推注剂量100 g，缓慢推注时间1分钟l用于产后 l或分娩后胎盘娩出前28给药方式用药时机l和催产素相比半
12、衰期长l单次注射卡贝缩宫素卡贝缩宫素比催产素持续输注更方便l长效催产素减少了注射次数静脉注射催产素静脉注射卡贝缩宫素(400 g)约4-10 minutes分布半衰期5.54 1.6 分钟清除半衰期41.0 11.9 minutesPabal product monograph.Ferring International Centre,Switzerland:2010.29卡贝缩宫素半衰期目的:比较卡贝缩宫素和催产素预防PPH的效果 与催产素相比，卡贝缩宫素可减少额外宫缩剂的使用参数卡贝缩宫素催产素P值加用其他宫缩剂63(33.5%)86(45.5%)0.023产妇输血4(2.1%)5(2.6
13、%)0.9930卡贝缩宫素与催产素比减少其余宫缩剂的使用目的:比较预防剖腹产术后宫缩乏力时，卡贝缩宫素与催产素的疗效和安全性 卡贝缩宫素是预防宫缩乏力的有效制剂 在一段时间内，卡贝缩宫素组与催产素组在子宫收缩力与宫底位置方面未观察到显著差卡贝缩宫素 vs.催产素：患者需要额外干预的比例31P 100 g/L 不考虑输注红细胞Hb60 g/L 几乎都需要输血Hb70 g/L 应考虑输血包括输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等止血复苏强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常，而限制早期输入过多的液体来扩容。产科大量输血常用推荐方案，红细胞：血浆：血小板=1：
14、1：1红细胞悬液凝血因子止血复苏及产科大量输血补充血容量补充血容量补液种类l晶体溶液晶体溶液l胶体溶液胶体溶液l血液：血液：RBC 血浆 血小板 冷沉淀 白蛋白 凝血因子凝血因子 钙剂钙剂补充血容量输液速度补充血容量输液速度l晶体溶液晶体溶液 最初最初1520min输入输入1000ml，第一小，第一小时至少时至少2L。如休克症状无改善，则要考虑输血。如休克症状无改善，则要考虑输血。l胶体溶液胶体溶液 一般在输入晶体溶液一般在输入晶体溶液12L后后，再补充再补充胶体溶液胶体溶液0.51L。l血液血液 原则上原则上Hb5070g/L、HCT24%时考虑输时考虑输血。血。HCT达到达到30%时效果较
15、好时效果较好。补充血容量时需要注意的问题补充血容量时需要注意的问题l用晶体液快速补充血容量用晶体液快速补充血容量补充血容量时需要注意的问题补充血容量时需要注意的问题l 由于产后大出血，容量减少，也造成血液成份的由于产后大出血，容量减少，也造成血液成份的降低，包括红细胞、凝血因子等降低，包括红细胞、凝血因子等l 积极补充血液成分！，保证组织细胞的正常积极补充血液成分！，保证组织细胞的正常功能功能l 在产后出血患者注意补充凝血因子，以防在产后出血患者注意补充凝血因子，以防DIC的的发生发生失血容量（ml）治疗原则紧急输血救治流程序号 RBC 血浆 血小板 冷沉淀治疗后总结总RBC 血浆 血小板 冷
16、沉淀1000(20%)输液01000-2000输液 RBC1 552000-3000 输液 RBC 血浆2 5 50010 5003000-4000输液 RBC 血浆 3 5 50015 10004000-5000输液 RBC 血浆 血小板4 5 500 12 0 1 5 0 0 15000-6000输液 RBC 血浆 血小板 冷沉淀 5 5 500 25 20006000-7000输液 RBC 血浆 血小板 冷沉淀6 5 500 1030 2500 10 产后出血的抢救(ATPC)失血容量（ml）治疗原则紧急输血救治流程序号 RBC 血浆 血小板 冷沉淀治疗后总结总RBC 血浆 血小板 冷沉
17、淀7000-8000输液RBC 血浆 血小板 冷沉淀7 5 50035 30008000-90008 5 500 140 3500 29000-10000 9 5 50045 400010000-11000 10 5 50050 450011000-1200011 5 500 5 5 5 0 0 012000-13000 12 5 500 1 10 60 5500 3 2013000-1400013 5 500 65 6000 产后出血的抢救（ATPC）产科失血性休克其它治疗产科失血性休克其它治疗(1)l纠正酸中毒纠正酸中毒碳酸氢钠碳酸氢钠(mEq)=Kg 0.2 (27-HCO3mEq/L)碳酸氢钠：碳酸氢钠：5%碳酸氢钠碳酸氢钠100-250mll应用血管活性药物应用血管活性药物血管解痉药物血管解痉药物血管收缩药物血管收缩药物一般不用一般不用肝素肝素一般不用一般不用产科失血性休克其它治疗（产科失血性休克其它治疗（2）谢谢！
